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1、护理诊断与思维护理诊断与思维福建医科大学护理学院福建医科大学护理学院 胡荣胡荣 副教授副教授这个护理诊断这个护理诊断该如何确定呢？该如何确定呢？护理诊断护理诊断护理诊断的发展现状简介护理诊断的发展现状简介护理诊断的定义、类型护理诊断的定义、类型护理诊断的定义、类型护理诊断的定义、类型护理诊断的组成护理诊断的组成护理诊断的记录（或陈述）护理诊断的记录（或陈述）护理诊断的分类护理诊断的分类护理诊断的分类护理诊断的分类护理诊断的基本方法护理诊断的基本方法护理诊断的基本方法护理诊断的基本方法概概 述述 一、护理诊断的发展现状简介一、护理诊断的发展现状简介NANDA NANDA 北美护理诊断协会北美护理
2、诊断协会North American Nursing North American Nursing Diagnosis AssociationDiagnosis Association二、护理诊断的定义、类型二、护理诊断的定义、类型护理诊断护理诊断(nursing diagnosis)(nursing diagnosis)：是关于：是关于个人个人、家庭家庭或或社区社区现存现存或或潜在的潜在的健康问题健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。或生命过程的反应的一种临床判断。对护理诊断概念的理解：对护理诊断概念的理解：对对 个人个人家庭家庭 社区社区现存的现存的 潜在的潜在的 健康问题健康问题 生命
3、过程生命过程 反应的反应的临床判断临床判断 护理诊断的类型护理诊断的类型 现存的护理诊断现存的护理诊断 是对个人、家庭或社区是对个人、家庭或社区现有的健康情况或生命过现有的健康情况或生命过程的人类反应的描述。一程的人类反应的描述。一般应具有诊断依据。般应具有诊断依据。护理诊断的类型护理诊断的类型 现存的护理诊断现存的护理诊断 n危险的护理诊断危险的护理诊断 是对一些易感的个人、家庭或社区对健是对一些易感的个人、家庭或社区对健康情况或生命过程可能出现的人类反应的康情况或生命过程可能出现的人类反应的描述。描述。危危险险因因素素：是是一一些些能能加加强强个个体体、家家庭庭或或社社区区的的易易感感性性
4、以以致致不不健健康康的的环环境境因因素素和和生生理、心理、遗传或化学因素。理、心理、遗传或化学因素。是对个人、家庭或社是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平区具有加强更高健康水平潜能的描述。潜能的描述。n现存的护理诊断现存的护理诊断 n危险的护理诊断危险的护理诊断n健康的护理诊断健康的护理诊断护理诊断的类型护理诊断的类型 因某些因素存在而提因某些因素存在而提出怀疑或有资料支持这一出怀疑或有资料支持这一诊断的提出，但目前能确诊断的提出，但目前能确诊的资料不充分诊的资料不充分,需进一需进一步收集资料，如果当时增步收集资料，如果当时增加资料的收集不现实或不加资料的收集不现实或不可能，则诊断为可能。
5、可能，则诊断为可能。n现存的护理诊断现存的护理诊断 n危险的护理诊断危险的护理诊断n健康的护理诊断健康的护理诊断n可能的护理诊断可能的护理诊断护理诊断的类型护理诊断的类型 李某，男，李某，男，5050岁，行胃大部分切除术后岁，行胃大部分切除术后8 8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊断：护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关尿潴留：与脊髓麻醉有关 对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析现存的诊断现存的诊断
6、生理方面的反应生理方面的反应李某，男，李某，男，8 8岁，学生。因诊断岁，学生。因诊断“大叶大叶性肺炎性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，收住院治疗。其父母均在国外，由由7272岁外祖母照顾，家离医院较远，每岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。天奔波，使外祖母感到力不从心。护理诊断：护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关被照顾者需照顾时间长有关对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析现存的诊断现存的诊断家庭方面的反应家庭方面的反应张某，男，张某，男，7070岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除
7、术后第除术后第6 6天，被告之天，被告之2 2天后拆线，病人不时天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。护理诊断：护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。现存的诊断现存的诊断心理方面的反应心理方面的反应对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析罗某，女，罗某，女，5656岁，肥胖。因
8、麻醉意外处于岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。深昏迷状态，出现大小便失禁。护理诊断：护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关昏迷、大小便失禁、肥胖有关 危险的诊断危险的诊断生理方面的反应生理方面的反应对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析静脉输液的病人，因为处在输液状态，病静脉输液的病人，因为处在输液状态，病人穿衣、吃饭、喝水、上厕所等有所不便。人穿衣、吃饭、喝水、上厕所等有所不便。护理诊断：护理诊断：有自理能力缺陷的可能有自理能力缺陷的可能可能的诊断可能的诊断生理方面的反应生理方面的反应对护理诊断概念、类型的分析
9、对护理诊断概念、类型的分析三、三、护理诊断的构成护理诊断的构成现存的护理诊断现存的护理诊断的构成【名称名称】【定义定义】【诊断依据诊断依据】【相关因素相关因素】诊断依据诊断依据诊断依据诊断依据是作出该诊断是作出该诊断时的临床判断标准，即可时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现关的病史，以及可能出现的危险因素。的危险因素。三、三、护理诊断的构成护理诊断的构成现存的护理诊断现存的护理诊断的构成【名称名称】【定义定义】【诊断依据诊断依据】【相关因素相关因素】病理生理因素病理生理因素病理生理因素病理生理因素治疗因素治疗因素治疗因素治疗因素：情境因素情境
10、因素情境因素情境因素：成熟因素成熟因素成熟因素成熟因素：相关因素相关因素相关因素相关因素指会造成健康状况改变指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素或引起问题产生的内外因素 病理生理方面的因素：病理生理方面的因素：疾病引起的各种改变疾病引起的各种改变 治疗方面的因素：治疗方面的因素：如用药、检查、手术等。如用药、检查、手术等。情境方面的因素：情境方面的因素：指环境、情境等方面改变指环境、情境等方面改变:如陌生环境、压力、住院等。如陌生环境、压力、住院等。成熟方面因素：成熟方面因素：成长过程中的因素成长过程中的因素:如同伴如同伴的压力、青春期、更年期、初当父母等的压力、青春期、更年期、初当父
11、母等。体温过高体温过高【定义定义】个体体温高于正常范围的状态个体体温高于正常范围的状态【诊断依据诊断依据】主主主主要要要要依依依依据据据据：口口温温37.837.8，或或肛肛温温38.8 38.8 ；皮肤触之发热。；皮肤触之发热。次次次次要要要要依依依依据据据据：皮皮肤肤潮潮红红、头头痛痛及及全全身身痛痛；呼呼吸吸过过速速；食食欲欲不不振振；躁躁动动不不安安；发发冷冷或或寒寒战战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。【相关因素相关因素】【相关因素相关因素】病病病病理理理理生生生生理理理理因因因因素素素素：各各种种病病原原体体引引起起的的急急性性或或慢慢性性、局部
12、或全身感染、非感染性发热局部或全身感染、非感染性发热治疗因素治疗因素治疗因素治疗因素：与特定用药引起出汗能力降低有关：与特定用药引起出汗能力降低有关情情情情境境境境因因因因素素素素：（个个体体的的或或环环境境的的）与与循循环环功功能能降降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水成熟因素成熟因素成熟因素成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关：与因年龄引起的体温调节无效有关体温过高体温过高四、护理诊断的记录（或陈述）四、护理诊断的记录（或陈述）1.1.现存问题的护理诊断现存问题的护理诊断:用三段式陈述，即用三段式陈述，即PESPES或或PSEPSE表述方法表述
13、方法:诊断名称：症状体征：与诊断名称：症状体征：与有关有关举例举例:语言沟通障碍语言沟通障碍:不能说话不能说话:与气管插管有关与气管插管有关。2.2.危险的和可能的护理诊断危险的和可能的护理诊断:用二段式陈述，即用二段式陈述，即PE PE 危险的护理诊断危险的护理诊断 有有的危险的危险:与与有关有关有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险:与昏迷、大小便与昏迷、大小便失禁有关失禁有关 可能的护理诊断可能的护理诊断 有有的可能的可能:与与有关有关有有自自理理能能力力缺缺陷陷的的可可能能:与与静静脉脉输输液液引引起起右右臂功能障碍有关臂功能障碍有关 3 3.健康的护理诊断健康的护理诊断:用一段
14、式陈述，即用一段式陈述，即P P。表述方法表述方法:有有增强的潜力增强的潜力举例举例:有母乳喂养增强的潜力有母乳喂养增强的潜力 五、护理诊断的分类五、护理诊断的分类 功能性健康型态分类功能性健康型态分类1.1.健康感知健康感知-健康管理型态健康管理型态 P304P3042.2.营养营养-代谢型态代谢型态 P311P3113.3.排泄型态排泄型态 P318P3184.4.活动活动-运动型态运动型态 P322P3225.5.睡眠睡眠-休息型态休息型态 P327P3276.6.认知认知-感知型态感知型态 P332P332五、护理诊断的分类五、护理诊断的分类 功能性健康型态分类功能性健康型态分类7.7
15、.自我感知自我感知-自我概念型态自我概念型态 P338P3388.8.角色角色-关系型态关系型态 P346P3469.9.性性-生殖型态生殖型态 P349P34910.10.应对应对-应激耐受型态应激耐受型态 P355P35511.11.价值价值-信念型态信念型态 P359P359我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：1.1.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 Sleep Pattern Disturbance Sleep Pattern Disturbance 2.2.躯体移动障碍躯体移动障碍Impaired Physical Mobility Impaired
16、Physical Mobility 3.3.自理缺陷自理缺陷 Self Care Deficit Self Care Deficit 4.4.皮肤完整性受损皮肤完整性受损 Impaired Skin Integrity Impaired Skin Integrity 5.5.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 Risk For Impaired Skin Integrity Risk For Impaired Skin Integrity 6.6.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 Ineffective Airway Clearance Ineffective Airway Cleara
17、nce 7.7.疼痛疼痛 Pain Pain 8.8.体温过高体温过高 HyperthermiaHyperthermia 9.9.便秘便秘 ConstipationConstipation 10.10.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 Altered Nutrition:Less Than Body RequirementsAltered Nutrition:Less Than Body Requirements11.11.有受伤的危险有受伤的危险 Risk For InjuryRisk For Injury12.12.气体交换受损气体交换受损 Impaired Gas Exc
18、hangeImpaired Gas Exchange13.13.体液不足体液不足 Fluid Volume DeficitFluid Volume Deficit14.14.有体液不足的危险有体液不足的危险 Risk For Fluid Volume Deficit Risk For Fluid Volume Deficit15.15.活动无耐力活动无耐力 Activity IntoleranceActivity Intolerance16.16.语言沟通障碍语言沟通障碍 Impaired Verbal CommunicationImpaired Verbal Communication17.
19、17.焦虑焦虑 AnxietyAnxiety18.18.恐惧恐惧 FearFear1919知识缺乏知识缺乏 Knowledge DeficitKnowledge Deficit20.20.有感染的危险有感染的危险 Risk For InfectionRisk For Infection 患患者者，王王某某，女女，3939岁岁，已已婚婚，汉汉族族，广广州州人人，某某公公司司部部门门经经理理，因因左左乳乳房房无无痛痛性性肿块肿块5 5月余，于月余，于19981998年年6 6月月2121日经门诊入院。日经门诊入院。患患者者今今年年1 1月月初初在在洗洗澡澡时时无无意意中中发发现现左左乳乳房房有有一
20、一蚕蚕豆豆大大的的无无痛痛性性肿肿块块，未未予予重重视视。肿肿块块进进行行性性增增大大，为为“至至今今年年6 6月月约约核核桃桃大大小。来我院门诊，拟诊左乳癌小。来我院门诊，拟诊左乳癌”收治。收治。病例分析病例分析平平素素身身体体健健康康。否否认认肝肝炎炎、肺肺结结核核、血血吸吸虫虫病病等等病病史史，无无药药物物过过敏敏史史。无无外外伤伤及手术史。及手术史。出出生生于于原原籍籍，无无疫疫水水接接触触史史。无无烟烟酒酒嗜嗜好好。月月经经15.4-5/28-3015.4-5/28-30。2525岁岁结结婚婚，生一女，顺产。家中无类似病史。生一女，顺产。家中无类似病史。体体格格检检查查：体体温温36
21、.7C36.7C，脉脉搏搏7878次次/分分左左右右，呼呼吸吸2020次次/分分，血血压压21.3/12.6kpa21.3/12.6kpa，发发育育正正常常，营营养养中中等等，神神志志清清楚楚，体体检检合合作作。其其它它系统检查未见异常系统检查未见异常阳阳性性体体征征：左左乳乳房房外外上上象象限限隆隆起起，该该处处皮皮肤肤有有轻轻度度“橘橘皮皮样样”改改变变，未未见见明明显显凹凹陷陷。外外上上象象限限可可触触及及544cm544cm之之肿肿块块，质质硬硬，无无触触痛痛，与与皮皮肤肤轻轻度度粘粘连连，边边界界不不清清，表表面面欠欠光光滑滑，活活动动欠欠佳佳。左左腋腋下下可可触触及及三三枚枚增增大
22、大之之淋淋巴巴结结，最最大大者者约约1.511cm1.511cm，质质硬硬，无无触触痛痛，无无粘粘连连，边边界界清清，表表面面欠欠光光滑滑，可可活活动。动。钼钼靶靶片片及及B B超超提提示示左左乳乳房房外外上上象象限限肿肿块块，以恶变可能性大。以恶变可能性大。诊断：左乳癌诊断：左乳癌 病例分析病例分析1.1.健康感知健康管理型态：健康感知健康管理型态：患患者者平平时时的的自自我我保保健健意意识识、知知识识如如何何？“无无意意中中发发现现左左乳乳房房有有一一蚕蚕豆豆大大的的无无痛痛性性肿肿块块，未未予予重重视视”、“6 6月月后后约约核核桃桃大大小小”可以说明有关的保健知识缺乏可以说明有关的保健
23、知识缺乏.2.2.营养代谢：营养代谢：目目前前尚尚无无问问题题。“体体温温正正常常，发发育育正正常常，营养中等营养中等”3.3.排泄型态：排泄型态：“各系统检查正常各系统检查正常”说明无问题。说明无问题。4.4.活动活动-运动型态：运动型态：“各系统检查正常各系统检查正常”说明无问题。说明无问题。5.5.睡眠睡眠-休息型态：休息型态：资资料料缺缺乏乏。患患者者以以往往的的睡睡眠眠状状况况、睡睡眠眠习习惯惯等需要进行焦点性评估。等需要进行焦点性评估。6.6.认知认知-感知型态：感知型态：感感觉觉无无异异常常，但但认认知知部部分分缺缺乏乏资资料料，患患者者对对手手术术或或非非手手术术治治疗疗的的治
24、治疗疗方方案案有有否否抉抉择择冲冲突？突？7.7.自我感知自我感知-自我概念型态：自我概念型态：缺乏资料。诊断为乳腺癌之后，患者有缺乏资料。诊断为乳腺癌之后，患者有何反应？有什么情绪和行为的改变？对治何反应？有什么情绪和行为的改变？对治疗及预后有何期望？疗及预后有何期望？8.8.角色角色-关系型态：关系型态：资料不足，作为妻子、母亲、经理，她资料不足，作为妻子、母亲、经理，她将如何处理与病人角色的关系？夫妻关系将如何处理与病人角色的关系？夫妻关系如何如何9.9.性性-生殖型态：生殖型态：生殖无问题。生殖无问题。10.10.应对应对-应激耐受型态：应激耐受型态：缺乏资料。缺乏资料。11.11.价
25、值价值-信念型态：信念型态：缺乏资料。缺乏资料。六、护理诊断的基本方法六、护理诊断的基本方法四步骤法四步骤法1.1.分析资料：分析资料：1 1）复习资料，补齐空缺）复习资料，补齐空缺 2 2）分析资料，找出有改变的部分）分析资料，找出有改变的部分 2.2.提出护理诊断的问题部分提出护理诊断的问题部分3.3.确定相关确定相关/危险因素危险因素4.4.书写完整的护理诊断书写完整的护理诊断 江某，男，江某，男，5050岁，行胃大部分切除术岁，行胃大部分切除术后后8 8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：烈胀痛，有尿意。但排尿困难。
26、护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关判断下列病例的护理诊断判断下列病例的护理诊断判断下列病例的护理诊断判断下列病例的护理诊断肖某，女，肖某，女，5656岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。迷状态，出现大小便失禁。护理诊断：护理诊断：护理诊断：护理诊断：1.1.意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关 2.2.排便失禁：与麻醉意外有关排便失禁：与麻醉意外有关 3.3.完全性尿失禁：与麻醉意外有关完全性尿失禁：与麻醉意外有关
27、4.4.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关便失禁、肥胖有关 判断下列病例的护理诊断及类型？判断下列病例的护理诊断及类型？李某，女，李某，女，3232岁，因甲亢住院行非手术治岁，因甲亢住院行非手术治疗。患者诉自从产后，每当大笑、咳嗽或跳疗。患者诉自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳时，就会不自主地有少量尿溢出，有时感绳时，就会不自主地有少量尿溢出，有时感到很尴尬，患者为此感到痛苦，询问护士有到很尴尬，患者为此感到痛苦，询问护士有否办法改善这种状况。否办法改善这种状况。压力性尿失禁压力性尿失禁压力性尿失禁压力性尿失禁:与产后尿道松弛有关与产后尿道松弛有关与产后尿道松弛有关与产后尿道松弛有关现存的护理诊断现存的护理诊断现存的护理诊断现存的护理诊断 患者张某，女，患者张某，女，4040岁，因发热，头痛，岁，因发热，头痛，全身酸痛、无力入院，检查无咽喉疼痛及全身酸痛、无力入院，检查无咽喉疼痛及肿大，体温肿大，体温39.739.7，白细胞及分类均不高。，白细胞及分类均不高。诊断：高热待查。诊断：高热待查。现存的护理诊断现存的护理诊断现存的护理诊断现存的护理诊断体温过高体温过高体温过高体温过高 判断下列病例的护理诊断及类型？判断下列病例的护理诊断及类型？