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1、 临床诊断思维方法临床诊断思维方法诊断的概念诊断的概念 诊断：诊断：医师把收集到的各种临床资料经过分析医师把收集到的各种临床资料经过分析综合、推理判断，得出一个对患者所患疾病综合、推理判断，得出一个对患者所患疾病符合临床思维逻辑的结论。符合临床思维逻辑的结论。临床思维的两大要素临床思维的两大要素1.临床实践临床实践：即临床资料获取的过程，包括病即临床资料获取的过程，包括病史采集、体格检查、必要的实验室和其他检查史采集、体格检查、必要的实验室和其他检查以及详细地观察病情，发现问题，分析问题，以及详细地观察病情，发现问题，分析问题，解决问题。解决问题。2.科学思维科学思维：是对具体的临床问题比较、
2、推理、是对具体的临床问题比较、推理、判断，建立疾病诊断的过程。判断，建立疾病诊断的过程。一、诊断疾病的步骤一、诊断疾病的步骤诊断疾病的程序，主要包括三个步骤：诊断疾病的程序，主要包括三个步骤：l1、临床资料的获取；、临床资料的获取；l2、综合分析提出诊断；、综合分析提出诊断；l3、确立或修正诊断。、确立或修正诊断。一、诊断疾病的步骤一、诊断疾病的步骤(一一)临床资料的获取临床资料的获取l“诊诊”是调查取证的过程是调查取证的过程l疾病的证据亦即临床资料，主要包括病疾病的证据亦即临床资料，主要包括病史、体格检查、实验室及其他检查。史、体格检查、实验室及其他检查。(一一)临床资料的获取临床资料的获取
3、l病史采集是最重要且难度最大的部分，病史采集是最重要且难度最大的部分，详尽完整、真实可靠的病史可以解决大详尽完整、真实可靠的病史可以解决大约半数的诊断问题。约半数的诊断问题。(一一)临床资料的获取临床资料的获取 症状症状l症状是病史的主体症状是病史的主体l症状的特点及其发生、发展和演变，对症状的特点及其发生、发展和演变，对形成诊断起着至关重要的作用形成诊断起着至关重要的作用l但症状不等于疾病，只是患者的主观异但症状不等于疾病，只是患者的主观异常感受常感受(一一)临床资料的获取临床资料的获取体格检查体格检查l体格检查是在病史采集的基础上进行的，体格检查是在病史采集的基础上进行的，既要系统全面，又
4、要重点突出。既要系统全面，又要重点突出。l对于规范而正确的体格检查所发现的阳性对于规范而正确的体格检查所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为诊断的重要体征和阴性表现，都可以成为诊断的重要依据。依据。(一一)临床资料的获取临床资料的获取实验室及其他检查实验室及其他检查l实验室及其他检查的合理选择，必将使实验室及其他检查的合理选择，必将使临床诊断更准确、更可靠，但又不能过临床诊断更准确、更可靠，但又不能过分依赖仪器检查。分依赖仪器检查。l切忌单凭某项检杳结果来诊断疾病，因切忌单凭某项检杳结果来诊断疾病，因为任何检查都有其局限性，有些结果甚为任何检查都有其局限性，有些结果甚至可能出现假阳性、假阴性。
5、至可能出现假阳性、假阴性。(二二)综合分析提出诊断综合分析提出诊断l“断断”即是对疾病做出判断。即是对疾病做出判断。l将病史、体格检查、实验室及其他检查所获将病史、体格检查、实验室及其他检查所获得的资料进行综合分析、归纳比较，形成假得的资料进行综合分析、归纳比较，形成假设或印象，亦即初步诊断。设或印象，亦即初步诊断。l初步诊断可能带有片面性、主观性，其只能初步诊断可能带有片面性、主观性，其只能为疾病进行必要的治疗提供依据，为确立或为疾病进行必要的治疗提供依据，为确立或修正诊断奠定基础。修正诊断奠定基础。(三三)确立或修正诊断确立或修正诊断l疾病的诊断不是一次就能完成的疾病的诊断不是一次就能完成
6、的l初步诊断是否正确，需要通过临床实践初步诊断是否正确，需要通过临床实践加以验证加以验证(三三)确立或修正诊断确立或修正诊断l疾病诊治过程中，要随时发现问题，提出疾病诊治过程中，要随时发现问题，提出问题，通过查阅文献资料、上级医师查房问题，通过查阅文献资料、上级医师查房等形式解决问题。等形式解决问题。l对疑难病例、特殊病例还可能进行病例讨对疑难病例、特殊病例还可能进行病例讨论或组织会诊，使最初的诊断被确定（确论或组织会诊，使最初的诊断被确定（确诊）、被补充（补充诊断），也可被推翻，诊）、被补充（补充诊断），也可被推翻，而由新的、正确的诊断取而代之（修正诊而由新的、正确的诊断取而代之（修正诊断）
7、。断）。二、临床思维方法二、临床思维方法二、临床思维方法二、临床思维方法l(一一)临床诊断的几种思维方法临床诊断的几种思维方法(一一)临床诊断的几种思维方法临床诊断的几种思维方法1.推理推理l演绎推理演绎推理l归纳推理归纳推理l类比推理类比推理(一一)临床诊断的几种思维方法临床诊断的几种思维方法（1）演绎推理：）演绎推理：是从一般到个体的推理方法。主要来源是从一般到个体的推理方法。主要来源于学习，学到了疾病的普遍规律，再结合到于学习，学到了疾病的普遍规律，再结合到某个病例身上。某个病例身上。(一一)临床诊断的几种思维方法临床诊断的几种思维方法（2）归纳推理：）归纳推理：是从个别和特殊的临床表现
8、导出一般是从个别和特殊的临床表现导出一般性或普遍性的结论。主要依靠经验，根据性或普遍性的结论。主要依靠经验，根据医师既往工作中遇到的病例，取得对疾病医师既往工作中遇到的病例，取得对疾病总体状况的认识。总体状况的认识。(一一)临床诊断的几种思维方法临床诊断的几种思维方法（3）类比推理：）类比推理：是根据两个或两个以上疾病在临床表是根据两个或两个以上疾病在临床表现上有某些相同或相似，而其中一个或两现上有某些相同或相似，而其中一个或两个疾病还有某些不同之处，经过比较、鉴个疾病还有某些不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病。学习于经别、推论而确定其中一个疾病。学习于经验相结合。验相结合。(一
9、一)临床诊断的几种思维方法临床诊断的几种思维方法2.求证求证 获得诊断信息一得出临床印象一获取更获得诊断信息一得出临床印象一获取更多诊断信息一证实诊断多诊断信息一证实诊断(一一)临床诊断的几种思维方法临床诊断的几种思维方法3.对照对照 获得诊断信息一对照诊断标准一形成诊获得诊断信息一对照诊断标准一形成诊断断(一一)临床诊断的几种思维方法临床诊断的几种思维方法4.一证定论一证定论 获得特异性诊断信息一肯定或排除某获得特异性诊断信息一肯定或排除某个诊断个诊断(一一)临床诊断的几种思维方法临床诊断的几种思维方法5.经验再现经验再现l获得诊断信息一经验再现一形成诊断获得诊断信息一经验再现一形成诊断l同
10、病异症与同症异病同病异症与同症异病二、临床思维方法二、临床思维方法l(二二)诊断思维中应注意的问题诊断思维中应注意的问题（二）诊断思维中应注意的问题（二）诊断思维中应注意的问题1、基本原则、基本原则l常见病与多发病原则常见病与多发病原则l一种病原则一种病原则l器质性疾病原则器质性疾病原则l 可治性疾病原则可治性疾病原则l 实事求是的原则实事求是的原则（二）诊断思维中应注意的问题（二）诊断思维中应注意的问题2、避免临床思维误区、避免临床思维误区l病史采集不完善：医师原因、患者原因、病史采集不完善：医师原因、患者原因、家属原因。家属原因。l体格检查不细致体格检查不细致l过分依赖实验室及辅助检查过分
11、依赖实验室及辅助检查l缺乏正确的临床思维方法：先入为主，缺乏正确的临床思维方法：先入为主，主观臆断；以点代面，以偏代全。主观臆断；以点代面，以偏代全。l医学知识和临床经验不足医学知识和临床经验不足（二）诊断思维中应注意的问题（二）诊断思维中应注意的问题3、正确理解三个关系：、正确理解三个关系：l现象与本质现象与本质l主要与次要主要与次要l局部与整体的关系局部与整体的关系（二）诊断思维中应注意的问题（二）诊断思维中应注意的问题4、注意个体差异的特殊性、注意个体差异的特殊性表达能力：耐心问诊，认真倾听表达能力：耐心问诊，认真倾听耐受性：同种疾病可能有不同的描述耐受性：同种疾病可能有不同的描述不同表
12、现：最重要不同表现：最重要心里因素：不可忽视心里因素：不可忽视三、诊断内容、书写格式与要求三、诊断内容、书写格式与要求三、诊断内容、书写格式与要求三、诊断内容、书写格式与要求l诊断是通过疾病的表现来认识疾病内在诊断是通过疾病的表现来认识疾病内在属性的客观反映属性的客观反映l是医师制订治疗方案的依据是医师制订治疗方案的依据l必须全面概括、条理清楚且重点突出。必须全面概括、条理清楚且重点突出。三、诊断内容、书写格式与要求三、诊断内容、书写格式与要求 一个完整的疾病诊断应包括患者一个完整的疾病诊断应包括患者所患的全部疾病，按顺序有：所患的全部疾病，按顺序有：l病因诊断病因诊断l病理解剖诊断病理解剖诊
13、断l病理生理诊断病理生理诊断l并发症的诊断并发症的诊断l伴发疾病诊断伴发疾病诊断l疾病的分型与分期疾病的分型与分期三、诊断内容、书写格式与要求三、诊断内容、书写格式与要求l1.病因诊断：心脏病、肝硬化、贫血病因诊断：心脏病、肝硬化、贫血三、诊断内容、书写格式与要求三、诊断内容、书写格式与要求l2.病理解剖诊断：心脏病、甲状腺炎、病理解剖诊断：心脏病、甲状腺炎、肾小球肾炎肾小球肾炎三、诊断内容、书写格式与要求三、诊断内容、书写格式与要求l3.病理生理诊断：心衰、呼衰、内分泌及病理生理诊断：心衰、呼衰、内分泌及代谢性疾病代谢性疾病三、诊断内容、书写格式与要求三、诊断内容、书写格式与要求l4.并发症
14、的诊断：肝硬化、肺心病、糖并发症的诊断：肝硬化、肺心病、糖尿病尿病三、诊断内容、书写格式与要求三、诊断内容、书写格式与要求l5.伴发疾病诊断：伴发病是指同时存在伴发疾病诊断：伴发病是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病，的、与主要诊断的疾病不相关的疾病，排在诊断的最后，如食管癌伴发龋齿、排在诊断的最后，如食管癌伴发龋齿、颈椎病等。颈椎病等。三、诊断内容、书写格式与要求三、诊断内容、书写格式与要求l6.疾病的分型与分期：疾病的分型与分期：分型：临床、病理、影像学，糖尿病、分型：临床、病理、影像学，糖尿病、肿瘤等。肿瘤等。分期：肾衰，肿瘤。分期：肾衰，肿瘤。在临床实际工作中，并非所有的在临床
15、实际工作中，并非所有的疾病都能作出如此完整的诊断，可依疾病都能作出如此完整的诊断，可依其一项或二项作出诊断，如其一项或二项作出诊断，如:l甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症l上消化道出血上消化道出血l急性上呼吸道感染。急性上呼吸道感染。一时难以明确的疾病：一时难以明确的疾病：l发热原因待诊：发热原因待诊：伤寒？伤寒？恶性组织细胞恶性组织细胞病待排除。病待排除。l甲状腺肿物性质待查：甲状腺肿物性质待查：甲状腺腺瘤？甲状腺腺瘤？甲状腺囊肿？甲状腺囊肿？甲状腺癌待除外。甲状腺癌待除外。l急性脑血管意外：出血、梗塞。急性脑血管意外：出血、梗塞。临床诊断内容和格式举例如下临床诊断内容和格式举例如下：临床诊
16、断内容和格式举例如下临床诊断内容和格式举例如下l例例1.诊断：诊断：1.风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全二尖瓣狭窄和关闭不全 心房颤动心房颤动 心功能心功能级级 2.肠蛔虫症肠蛔虫症l例例2.诊断诊断:慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 肺心功能失代偿期肺心功能失代偿期 肺性脑病肺性脑病 室性期前收缩室性期前收缩 龋齿龋齿注意事项注意事项:在进行诊断书写时，要求如下：在进行诊断书写时，要求如下：l首先病名要规范，书写要标准。首先病名要规范，书写要标准。l其次要选择好第一诊断。其次要选择好第一诊断。l
17、同时不要遗漏那些不常见的疾病和其他疾同时不要遗漏那些不常见的疾病和其他疾病的诊断。病的诊断。诊断流程程序：l 通过对患者外观的观察和病史的调查，产生感性认识并形成概念（第一假设诊断）l 根据感性认识形成概念，确定体格检查的重点目标和内容，确立可能的临床诊断（第二假设诊断）l 明确问题的关键之处，必要时先做应急处理。l 根据初步的临床诊断，确定各种特殊检查的项目。l 对检查结果进行分析，并结合以上病史、症状、体征，确定临床诊断、病情轻重、分期（诊断）l 如不能确诊，需进行第二次检查计划（包括一些特殊检查），作出明确诊断。l 制定个体化治疗方案。l 在实践中验证诊断。三、临床医生诊断流程三步曲：l收集资料（病史+症状+体征+实验室检查+影像学检查）l诊断l验证诊断