护理诊断与思维-课件.ppt

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1、 护理诊断与思维护理诊断与思维第一节第一节 护理诊断护理诊断一、护理诊断与医疗诊断的区别二、护理诊断的定义三、护理诊断的发展四、护理诊断的分类系统五、护理诊断的构成六、护理诊断的陈述七、书写护理诊断应注意的问题八、合作性问题 护理诊断与思维护理诊断与思维一一、护理诊断与医疗诊断的区别、护理诊断与医疗诊断的区别护护 理理 诊诊 断断医医 疗疗 诊诊 断断定义定义护士使用的名词，用以说明个护士使用的名词，用以说明个体或人群对健康问题或疾病的体或人群对健康问题或疾病的反应做出判断，反应做出判断，包括生理、心包括生理、心理、社会三方面理、社会三方面医生使用的名词，用以说明医生使用的名词，用以说明一种一

2、种疾病疾病或病理状态，侧重判断疾病或病理状态，侧重判断疾病的本质，即对病因、病理解剖和的本质，即对病因、病理解剖和病理生理的诊断，以病理生理的诊断，以指导治疗指导治疗。职责职责在护理职责范围内，用护理措在护理职责范围内，用护理措施解决施解决在医疗的职责范围内，用医疗手在医疗的职责范围内，用医疗手段处理段处理动态动态随着病情的变化而变化随着病情的变化而变化与疾病存在的时间相同，不会轻与疾病存在的时间相同，不会轻易改变易改变范围范围适用于个人、家庭和社区适用于个人、家庭和社区适用于个体的疾病适用于个体的疾病两者两者关系关系对医疗诊断的补充对医疗诊断的补充为护理诊断的原因为护理诊断的原因第一节第一节

3、 护理诊断护理诊断 护理诊断与思维护理诊断与思维病历摘要：患者，女，病历摘要：患者，女，2525岁，妊娠岁，妊娠2727周出现周出现寒战、高热、腰痛、尿痛、下腹痛，耻骨上寒战、高热、腰痛、尿痛、下腹痛，耻骨上压痛（压痛（+）。尿白细胞计数量）。尿白细胞计数量3030个个/HP/HP，尿蛋，尿蛋白（白（+），血象），血象WBC18WBC18109/L109/L。思考：思考：医疗诊断和护理诊断？医疗诊断和护理诊断？第一节第一节 护理诊断护理诊断思思 考（一）考（一）护理诊断与思维护理诊断与思维1 1、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？医生医生：疾病的进一

4、步治疗；：疾病的进一步治疗；护士护士：患病后的反应，如护理诊断可能为：患病后的反应，如护理诊断可能为“身体移动身体移动障碍障碍”、“身体意象紊乱身体意象紊乱”、“知识缺乏知识缺乏”等。等。2 2、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？医生医生：寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断；：寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断；护士护士：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如“有受有受伤的危险伤的危险”等。等。第一节第一节 护理诊断护理诊断思思 考（二）考（二）护理诊断与思维护理诊断与思维针对个体、家庭、社区对现存

5、的或潜在针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。床判断。为护士在其职责范围内选择护理措施提为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结果。供了基础，以达到预期的结果。二、护理诊断的定义二、护理诊断的定义（NANDA1990年第年第9次会议）次会议）第一节第一节 护理诊断护理诊断(nursing diagnosis)护理诊断与思维护理诊断与思维个体个体家庭家庭 社区社区对对 现存的现存的 潜在的潜在的 健康问题健康问题 生命过程生命过程 反应的反应的临床判断临床判断 对护理诊断概念的理解第一节第一节 护理诊断护理

6、诊断实质：实质：诊断和处理诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问人类对现存的和潜在的健康问题的反应（心理、生理和社会等诸多方面）。题的反应（心理、生理和社会等诸多方面）。对象：对象：病人、健康人病人、健康人范围：范围：个体、家庭、社区个体、家庭、社区 护理诊断与思维护理诊断与思维2020世纪世纪5050年代：概念的提出年代：概念的提出2020世纪世纪7070年代：开始应用于临床年代：开始应用于临床护理实践护理实践19731973年，护理实践标准一书年，护理实践标准一书将其纳入护理程序中，并使用将其纳入护理程序中，并使用19731973年：全美护理诊断分类小组年：全美护理诊断分类小组1982198

7、2年：年：NANDANANDA北美护理诊断协会北美护理诊断协会第一节第一节 护理诊断护理诊断三、护理诊断的发展三、护理诊断的发展 护理诊断与思维护理诊断与思维四、护理诊断的分类系统四、护理诊断的分类系统1 1、字母顺序分类：、字母顺序分类：2 2、人类反应型人类反应型分类（分类（19861986年）：年）：NANDANANDA护理诊断分类护理诊断分类I I 3 3、功能性健康型分类功能性健康型分类（19871987年）：年）：涉及生理健康、身涉及生理健康、身体机能、心理健康和社会适应等体机能、心理健康和社会适应等1111个方面个方面4 4、多轴系健康型态分类（、多轴系健康型态分类（200020

8、00年年4 4月）：月）：NANDANANDA护理诊护理诊断分类断分类；含范畴、类别、诊断性概念和护理诊断；含范畴、类别、诊断性概念和护理诊断4 4级机构。级机构。第一节第一节 护理诊断护理诊断 护理诊断与思维护理诊断与思维1 1、健康感知与健康管理型态健康感知与健康管理型态 2 2、营养与代谢型态营养与代谢型态 3 3、排泄型态排泄型态 4 4、活动与运动型态活动与运动型态 5 5、睡眠和休息型态睡眠和休息型态 6 6、认知与感知型态认知与感知型态 7 7、自我概念型态自我概念型态 8 8、角色和关系型态角色和关系型态 9 9、性与生殖型态性与生殖型态 1010、压力与应对型态压力与应对型态

9、 1111、价值与信念型态价值与信念型态 功能性健康型态（FHPs）分类法 1981987 7 年，马乔里年，马乔里.戈登提出：主要涉及人类健康戈登提出：主要涉及人类健康生命过程的生命过程的 1111个方面。个方面。第一节第一节 护理诊断护理诊断 护理诊断与思维护理诊断与思维 病例病例王学新，男性，大学教师，已婚，王学新，男性，大学教师，已婚，19991999年年3 3月月2626日入院。日入院。患者患者1313年前无明显诱因出现多饮、多尿，饮水量由原来年前无明显诱因出现多饮、多尿，饮水量由原来1000ml/1000ml/日增加到日增加到3000ml/3000ml/日，尿量增多与饮水量相似。主

10、食由原来日，尿量增多与饮水量相似。主食由原来350g/350g/日增至日增至500g/500g/日，体重下降日，体重下降5kg 5kg。患者两次入人民医院治。患者两次入人民医院治疗，并进行了胰岛素治疗。患者半年前双眼感不适，视物不清，疗，并进行了胰岛素治疗。患者半年前双眼感不适，视物不清，半月前来医院门诊。查空腹血糖半月前来医院门诊。查空腹血糖236mg/dl236mg/dl，门诊以，门诊以“糖尿病糖尿病”收入院。收入院。既往史：否认结核、肝炎等传染病，否认手术史及外伤史，无既往史：否认结核、肝炎等传染病，否认手术史及外伤史，无高血压、冠心病，无药物过敏史。高血压、冠心病，无药物过敏史。医疗诊

11、断：糖尿病，糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病。医疗诊断：糖尿病，糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病。辅助检查：尿糖（辅助检查：尿糖（+），餐后血糖），餐后血糖4.1mmol/dl4.1mmol/dl目前治疗：糖尿病饮食，胰岛素早目前治疗：糖尿病饮食，胰岛素早3232、午、午4 4、晚、晚2222身体评估：（略）身体评估：（略）护理诊断与思维护理诊断与思维1 1、健康感知：健康感知：“终身疾病，药物控制，根据感觉服药终身疾病，药物控制，根据感觉服药”“接受现实，准备接受胰岛素长期治疗接受现实，准备接受胰岛素长期治疗“未自行注射过胰岛素未自行注射过胰岛素不了解为什么要学会测尿糖，特别是注射前不了解为什么要学

12、会测尿糖，特别是注射前2 2、营养代谢：营养代谢：饮食：每日三餐，早饮食：每日三餐，早2 2两，午两，午2 2两、晚两、晚2.52.5两。目前中午只能两。目前中午只能进食进食1 1两，食后不感饥饿。两，食后不感饥饿。生活习惯：无烟酒嗜好生活习惯：无烟酒嗜好3 3、排泄：排泄：大便大便1 1次次/日。日。小便小便3 3次次/日，量约日，量约700ml/700ml/次。次。病例病例分析：分析：(按按Gordon健康功能型分类健康功能型分类)护理诊断与思维护理诊断与思维4 4、休息休息睡眠：睡眠：在家时习惯晚睡晚起，在医院每晚在家时习惯晚睡晚起，在医院每晚9 9：30301010：00 pm 00

13、pm 上上床，想一阵床，想一阵“心事心事”后入睡，早晨后入睡，早晨6 6：00am00am左右起床，约左右起床，约7h 7h/日。醒后自感精力恢复好，无午睡习惯。日。醒后自感精力恢复好，无午睡习惯。5 5、活动活动运动：运动：每日可在病房中慢步，不感疲乏。若活动稍长时间约每日可在病房中慢步，不感疲乏。若活动稍长时间约20204040分钟后，可出现轻度心慌，出汗等。自诉两腿腹股沟部疼痛，分钟后，可出现轻度心慌，出汗等。自诉两腿腹股沟部疼痛，活动受限，不可做伸、后踢等动作。活动受限，不可做伸、后踢等动作。6 6、认知认知感知：感知：视力下降，双眼视物模糊。右手大鱼际皮肤入院时突发溃烂，视力下降，双

14、眼视物模糊。右手大鱼际皮肤入院时突发溃烂，经理疗后目前好转，现可观察到新鲜组织。经理疗后目前好转，现可观察到新鲜组织。病例病例分析：分析：(按按Gordon健康功能型分类健康功能型分类)护理诊断与思维护理诊断与思维7 7、自我概念：自我概念：8 8、角色角色关系：关系：家庭关系融合，有一家庭关系融合，有一6 6岁女儿，爱人有固岁女儿，爱人有固定收入。患者定收入。患者 现已现已“下海下海”，无固定收入。，无固定收入。9 9、性性生殖：生殖：1010、应对应对应激耐受：遇事冷静，善独立思考，情绪稳应激耐受：遇事冷静，善独立思考，情绪稳定乐观。定乐观。1111、价值价值信仰：无特殊信仰。信仰：无特殊

15、信仰。病例病例分析：分析：(按按Gordon健康功能型分类健康功能型分类)护理诊断与思维护理诊断与思维1.1.名称名称 2.2.定义定义3.3.诊断依据诊断依据 4.4.相关因素相关因素 n诊断依据诊断依据是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的危险因素。n相关因素相关因素指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素 第一节第一节 护理诊断护理诊断五、护理诊断的构成五、护理诊断的构成 护理诊断与思维护理诊断与思维第一节第一节 护理诊断护理诊断是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概括性描述。分为括性描述。分为3

16、 3种类型：种类型：五、护理诊断的构成五、护理诊断的构成 （1 1）现存的护理诊断）现存的护理诊断 （2 2）危险的护理诊断）危险的护理诊断 （3 3）健康的护理诊断）健康的护理诊断对被评估对象已出现的对对被评估对象已出现的对健康问题或疾病的健康问题或疾病的反应所做的判断。反应所做的判断。对易感对象对健康状况或对易感对象对健康状况或生命过程可能出现的反应生命过程可能出现的反应所做的临床判断，所做的临床判断，存在存在危险因素。危险因素。对被评估对象从某一特定的对被评估对象从某一特定的健康水平向更高的健康水平健康水平向更高的健康水平转变所做的临床判断。转变所做的临床判断。护理诊断与思维护理诊断与思

17、维五、护理诊断的构成五、护理诊断的构成（一）现存的护理诊断（一）现存的护理诊断：名称名称+定义定义+诊断依据诊断依据+相关因素相关因素第一节第一节 护理诊断护理诊断1 1、名称、名称：对护理对象的健康状况或疾病反应的概对护理对象的健康状况或疾病反应的概括性描述。如括性描述。如“便秘便秘”、“体温过高体温过高”、“焦焦虑虑”等。等。2 2、定义、定义：对名称清晰、准确的描述，有助于鉴别对名称清晰、准确的描述，有助于鉴别其他护理诊断。如其他护理诊断。如“体温过高体温过高”的定义为的定义为“体体温升高至正常范围以上温升高至正常范围以上”。护理诊断与思维护理诊断与思维3 3、诊断依据、诊断依据：一组可

18、表明护理诊断的症状或体征，一组可表明护理诊断的症状或体征，是其判断标准。是其判断标准。（1 1）主要依据：）主要依据：定会出现的症状和体征，即护理诊断必须具定会出现的症状和体征，即护理诊断必须具备的依据：如备的依据：如“体温过高体温过高”中，中，“肛温高于肛温高于38.838.8”是必是必须具备的依据。须具备的依据。（2 2）次要依据：）次要依据：可能出现的症状和体征，对护理诊断起支持可能出现的症状和体征，对护理诊断起支持作用，但非必须。如作用，但非必须。如“呕吐呕吐”相对于相对于“肠蠕动障碍肠蠕动障碍”.（一）现存的护理诊断：（一）现存的护理诊断：名称名称+定义定义+诊断依据诊断依据+相关因

19、素相关因素第一节第一节 护理诊断护理诊断五、护理诊断的构成五、护理诊断的构成 护理诊断与思维护理诊断与思维4 4、相关因素、相关因素：导致对象健康状况改变的因素。导致对象健康状况改变的因素。（1 1）病理生理因素）病理生理因素：如：如：疼痛疼痛-胃、十二指肠黏膜受侵蚀、刺胃、十二指肠黏膜受侵蚀、刺激；激；“有受伤的危险有受伤的危险”-体位性低血压有关。体位性低血压有关。（2 2）治疗因素：）治疗因素：如：如：自我形象的紊乱自我形象的紊乱-化疗药物的副作用。化疗药物的副作用。（3 3）情境因素：）情境因素：涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面

20、的因素，如：角色等方面的因素，如：营养失调高于机体需要量营养失调高于机体需要量不良的不良的饮食习惯。饮食习惯。（4 4）成熟因素：）成熟因素：与年龄相关的健康影响因素，包括认知、生理、与年龄相关的健康影响因素，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。如：心理、社会、情感的发展状况。如：便秘便秘老年人活动少，老年人活动少，肠蠕动减慢；肠蠕动减慢；躯体移动障碍躯体移动障碍-老化所致活动运动能力减退。老化所致活动运动能力减退。（一）现存的护理诊断：（一）现存的护理诊断：名称名称+定义定义+诊断依据诊断依据+相关因素相关因素第一节第一节 护理诊断护理诊断五、护理诊断的构成五、护理诊断的构成 护理诊

21、断与思维护理诊断与思维李某，男，李某，男，5050岁，行胃大部分切除术后岁，行胃大部分切除术后8 8小时未解小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。及一囊性包块。（生理方面的反应生理方面的反应）举举 例（一）例（一）护理诊断：护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关尿潴留：与脊髓麻醉有关 -现存的诊断现存的诊断 护理诊断与思维护理诊断与思维张张某，男，某，男，8 8岁，学生。因诊断岁，学生。因诊断“大叶性肺炎大叶性肺炎”收收住院治疗。其父母均在国外，由住

22、院治疗。其父母均在国外，由7272岁外祖母照顾，岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。心。（家庭（家庭方面的反应方面的反应）护理诊断：护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关者需照顾时间长有关举举 例（二）例（二）-现存的诊断现存的诊断 护理诊断与思维护理诊断与思维余余某，男，某，男，7070岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第后第6 6天，被告之天，被告之2 2天后拆线，病人不时询问亲属天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口

23、，饭及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。诉害怕拆线疼痛。（心理（心理方面的反应方面的反应）护理诊断：护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关焦虑：与缺乏切口缝合知识有关举举 例（三）例（三）-现存的诊断现存的诊断 护理诊断与思维护理诊断与思维（二）有危险的护理诊断（二）有危险的护理诊断：名称名称+定义定义+危险因素危险因素1 1、名称、名称：为可能出现的反应，表述形式为为可能出现的反应，表述形式为“有有的危险

24、的危险”，如，如“有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险”。2 2、定义、定义：与现存的护理诊断相同。与现存的护理诊断相同。3 3、危险因素、危险因素：可能导致对象健康状况改变的因素。可能导致对象健康状况改变的因素。是确认有危险的护理诊断的重要依据。是确认有危险的护理诊断的重要依据。如如“有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险”-水肿，皮肤持水肿，皮肤持续受压。续受压。第一节第一节 护理诊断护理诊断五、护理诊断的构成五、护理诊断的构成 护理诊断与思维护理诊断与思维罗某，女，罗某，女，5656岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。状态，出现

25、大小便失禁。（生理（生理方面的反应方面的反应）护理诊断：护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关大小便失禁、肥胖有关举举 例例-有危险有危险的诊断的诊断 护理诊断与思维护理诊断与思维（三）健康的护理诊断（三）健康的护理诊断：仅包含名称部分仅包含名称部分由由“潜在潜在增强增强”+更高的健康水平更高的健康水平组成，组成，如如“潜在精神健康增强潜在精神健康增强”。第一节第一节 护理诊断护理诊断五、护理诊断的构成五、护理诊断的构成 护理诊断与思维护理诊断与思维【定【定【定【定义义义义】个体体温高于正常范围的状态个体体温高于正常范围的状态【诊诊诊诊断

26、依据】断依据】断依据】断依据】主要依据：主要依据：口温口温37.837.8，或肛温，或肛温38.8 38.8 ；皮肤触之发热；皮肤触之发热。次次要要依依据据：皮皮肤肤潮潮红红、头头痛痛及及全全身身痛痛；呼呼吸吸过过速速；食食欲欲不不振振；躁躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。【相关因素】【相关因素】【相关因素】【相关因素】病理生理因素：病理生理因素：各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染 与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死

27、物质吸收等 治治疗疗因素：因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关与特定用药引起的出汗能力降低有关 情境因素：情境因素：（个体的或环境的）（个体的或环境的）与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水 成熟因素：成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关与因年龄引起的体温调节无效有关体温过高体温过高（一个（一个完整的护理诊断完整的护理诊断）举举 例：例：护理诊断与思维护理诊断与思维六、护理诊断的陈述六、护理诊断的陈述（一）三部分陈述：（一）三部分陈述：PESPES公式，多用于现存的护理诊断公式，多用于现存的护理诊断 P P 问题问题：护理诊断

28、的名称；：护理诊断的名称；E E 病因病因：即相关因素；：即相关因素；S S 症状和体征症状和体征，也包括实验室、器械检查结果。，也包括实验室、器械检查结果。第一节第一节 护理诊断护理诊断是对个体或群体健康状态的反应及其相关因素是对个体或群体健康状态的反应及其相关因素/危险危险因素的描述，可分为因素的描述，可分为3 3种种陈述方式陈述方式：例：例：P P 体温过高体温过高 E E 与肺部感染有关与肺部感染有关 S S 皮肤发红，心跳过速皮肤发红，心跳过速 P P 气体交换受损气体交换受损 E E 与阻塞性肺气肿有关与阻塞性肺气肿有关 S S 发绀、呼吸困难发绀、呼吸困难 护理诊断与思维护理诊断

29、与思维（二）二部分陈述：（二）二部分陈述：PEPE公公式，多用于有危险的护理诊断式，多用于有危险的护理诊断 P P（诊断名称）（诊断名称）+E+E（相关因素）（相关因素）六、护理诊断的陈述六、护理诊断的陈述第一节第一节 护理诊断护理诊断表述方法表述方法:危险的护理诊断危险的护理诊断：有有的危险的危险:与与有关有关 可能的护理诊断可能的护理诊断：有有的可能的可能:与与有关有关 护理诊断与思维护理诊断与思维六、护理诊断的陈述六、护理诊断的陈述第一节第一节 护理诊断护理诊断例：例：P P-有受伤的危险；有受伤的危险；E E-与骨折后活动改变有关。与骨折后活动改变有关。例：例：P P-有皮肤完整性受损

30、的危险；有皮肤完整性受损的危险；E E-与长期卧床有关。与长期卧床有关。例例3 3：P P-有有自理能力缺陷的可能自理能力缺陷的可能；E E-与与静脉输液引起右臂功能障碍静脉输液引起右臂功能障碍有关。有关。护理诊断与思维护理诊断与思维六、护理诊断的陈述六、护理诊断的陈述第一节第一节 护理诊断护理诊断（三）一部分陈述：（三）一部分陈述：P P公式公式，常用于健康的护理诊断，常用于健康的护理诊断 例：例：P P-寻求健康行为。寻求健康行为。P P-强暴创伤综合征。强暴创伤综合征。护理诊断与思维护理诊断与思维七、书写护理诊断应注意的问题七、书写护理诊断应注意的问题1 1、所列护理问题明确并简单易懂。

31、、所列护理问题明确并简单易懂。2 2、使用统一的护理诊断名称使用统一的护理诊断名称，一个诊断针对一个问，一个诊断针对一个问题。题。3 3、找出找出明确的主、客观资料作为依据。明确的主、客观资料作为依据。4 4、相关因素部分必须明确，、相关因素部分必须明确，避免与临床表现混淆避免与临床表现混淆。5 5、确定的问题需要用护理的措施来解决。、确定的问题需要用护理的措施来解决。6 6、在书写原因时，不能有引起法律纠纷的陈述。、在书写原因时，不能有引起法律纠纷的陈述。7 7、在护理诊断的陈述中在护理诊断的陈述中第一节第一节 护理诊断护理诊断 护理诊断与思维护理诊断与思维八、合作性问题八、合作性问题（一）

32、概述（一）概述（一）概述（一）概述19831983，由卡波尼提出；不属于护理诊断，但属于护理，由卡波尼提出；不属于护理诊断，但属于护理工作范围内的项目。工作范围内的项目。要与其他医务人员尤其是要与其他医务人员尤其是医生共同合作医生共同合作方可方可解决解决。多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症，但，但并非所有的并发症都是合作性问题并非所有的并发症都是合作性问题。护士护士通过执行医嘱和采取护理措施可减少其发生，但通过执行医嘱和采取护理措施可减少其发生，但无法通过护理措施阻止其发生无法通过护理措施阻止其发生，例如：潜在并发症：例如：潜在并发症：出血性休

33、克。出血性休克。护理护理的的重点重点在于在于病情观察和监测，以期及时发现病情观察和监测，以期及时发现。第一节第一节 护理诊断护理诊断 护理诊断与思维护理诊断与思维（二）陈述方法（二）陈述方法（二）陈述方法（二）陈述方法 “潜在并发症潜在并发症”+并发症名称并发症名称 潜在并发症：心律失常潜在并发症：心律失常或或 PCPC：心律失常：心律失常 八、合作性问题八、合作性问题第一节第一节 护理诊断护理诊断潜在并发症：感染潜在并发症：感染或或 PCPC：感染感染 例：例：例例2：护理诊断与思维护理诊断与思维 第二节第二节 护理诊断的步骤护理诊断的步骤一、收一、收一、收一、收 集集集集 资资资资 料料料

34、料二、分析综合资料二、分析综合资料二、分析综合资料二、分析综合资料三、验证和修订诊断三、验证和修订诊断三、验证和修订诊断三、验证和修订诊断 护理诊断与思维护理诊断与思维一、收集资料一、收集资料是做出护理诊断的基础，包括：身体健康和功能是做出护理诊断的基础，包括：身体健康和功能状况、心理健康和社会适应情况等。状况、心理健康和社会适应情况等。重点在于资料是否全面、真实准确，它将直接影重点在于资料是否全面、真实准确，它将直接影响护理诊断、护理计划的准确性。响护理诊断、护理计划的准确性。第二节第二节 护理诊断的步骤护理诊断的步骤 1 1、核实、分类、整理，并准确记录、核实、分类、整理，并准确记录 2

35、2、记录要简捷、清晰，使用医学术语、记录要简捷、清晰，使用医学术语 3 3、各医院可根据各自不同的特点自行设计各种表格进、各医院可根据各自不同的特点自行设计各种表格进行资料记录。行资料记录。护理诊断与思维护理诊断与思维v资料来源：资料来源：资料来源：资料来源：一、收集资料一、收集资料第二节第二节 护理诊断的步骤护理诊断的步骤v资料类型：资料类型：资料类型：资料类型：评估对象本人评估对象本人其他人员和记录中可进一步充实其他人员和记录中可进一步充实主观主观资料：询问获取资料：询问获取客观客观资料：体格资料：体格检查检查、实验室检查及其他、实验室检查及其他前者指导后者，后者充实、完善前者前者指导后者

36、，后者充实、完善前者，两者，两者同样重要同样重要 护理诊断与思维护理诊断与思维二、分析综合资料，形成假设二、分析综合资料，形成假设找出异常分析资料找出异常分析资料找出异常分析资料找出异常分析资料：首先应将资料与正常值进行：首先应将资料与正常值进行比较以发现异常。比较以发现异常。找出相关因素和危险因素找出相关因素和危险因素找出相关因素和危险因素找出相关因素和危险因素：主观和客观资料汇总：主观和客观资料汇总分析后寻找具有临床意义的发现（即异常），按分析后寻找具有临床意义的发现（即异常），按1111个功能性健康型态个功能性健康型态分类组合，进一步寻找相关分类组合，进一步寻找相关因素或危险因素，形成一

37、个或多个诊断性假设。因素或危险因素，形成一个或多个诊断性假设。第二节第二节 护理诊断的步骤护理诊断的步骤每一个型态下都有其相应的护理诊断，当发现某型态中的资料异常，只需从这一型态下所属的护理诊断中分析选择即可，正因为此分类方法有这样的方便之处，临床护士多按照这种方法设计评估表格。护理诊断与思维护理诊断与思维 举举 例例病人主诉病人主诉“我昨晚几乎一夜都没睡我昨晚几乎一夜都没睡”，护士应进一，护士应进一步问为什么没睡好，从中找出原因，也可以从客观步问为什么没睡好，从中找出原因，也可以从客观资料中找出原因。这些原因就是睡眠不好的相关因资料中找出原因。这些原因就是睡眠不好的相关因素。素。病人主诉病人

38、主诉“最近我总感觉到头晕，不知为什么最近我总感觉到头晕，不知为什么”，护士通过身体评估发现病人血压为护士通过身体评估发现病人血压为170/96mmHg170/96mmHg，这，这样就找到了引起异常的原因，病人就有样就找到了引起异常的原因，病人就有“有受伤的有受伤的危险危险”。找出相关因素和危险因素可指导护士准确。找出相关因素和危险因素可指导护士准确制定护理措施。制定护理措施。护理诊断与思维护理诊断与思维三、验证和修订诊断三、验证和修订诊断初步诊断是否正确，需要在临床实践中进一步验初步诊断是否正确，需要在临床实践中进一步验证。证。需进一步收集临床资料或核实数据，将发现的异需进一步收集临床资料或核

39、实数据，将发现的异常资料与护理诊断的诊断依据进行比较，若相符常资料与护理诊断的诊断依据进行比较，若相符合，以确认或否定原有诊断性假设。合，以确认或否定原有诊断性假设。随着被评估对象的健康状况的改变，其对健康问随着被评估对象的健康状况的改变，其对健康问题的反应也在改变，因此需要不断重复评估以维题的反应也在改变，因此需要不断重复评估以维护护理诊断的有效性。护护理诊断的有效性。第二节第二节 护理诊断的步骤护理诊断的步骤 护理诊断与思维护理诊断与思维护理诊断练习护理诊断练习1 1n江某，男，江某，男，5050岁，行胃大部分切除术岁，行胃大部分切除术后后8 8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部小时未解尿，

40、情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。包块。护理诊断：护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关尿潴留：与脊髓麻醉有关 护理诊断与思维护理诊断与思维护理诊断练习护理诊断练习2 2肖某，女，肖某，女，5656岁，肥胖。因麻醉意外岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。处于深昏迷状态，出现大小便失禁。护理诊断：护理诊断：1.意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关 2.排便失禁：与麻醉意外有关排便失禁：与麻醉意外有关 3.完全性尿失禁：与麻醉意外有关

41、完全性尿失禁：与麻醉意外有关 4.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关禁、肥胖有关 护理诊断与思维护理诊断与思维四、护理诊断的排序四、护理诊断的排序1 1 1 1、首优问题：、首优问题：、首优问题：、首优问题：威胁生命，需要立即解决的问题：威胁生命，需要立即解决的问题：气道、呼吸、心气道、呼吸、心脏或循环、生命体征脏或循环、生命体征等的问题。等的问题。紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。举例：举例：举例：举例：清理呼吸道无效清理呼吸道无效 有暴力行为的危险有暴力行为的危险 体液严重不足体液严重不足第

42、二节第二节 护理诊断的步骤护理诊断的步骤 护理诊断与思维护理诊断与思维2 2 2 2、次优问题：、次优问题：、次优问题：、次优问题：虽不直接威胁病人生命，但需要护士及早采取措虽不直接威胁病人生命，但需要护士及早采取措施，以避免情况进一步恶化：施，以避免情况进一步恶化：意识改变、急性疼痛、意识改变、急性疼痛、急性排尿障碍、高血钾、感染的危险、受伤的危险急性排尿障碍、高血钾、感染的危险、受伤的危险等。等。举例：举例：举例：举例：活动无耐力、身体移动障碍、活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险皮肤完整性受损、有感染的危险四、护理诊断的排序四、护理诊断的排序第二节第二节 护理诊断的步骤

43、护理诊断的步骤 护理诊断与思维护理诊断与思维3 3 3 3、其他问题：、其他问题：、其他问题：、其他问题：并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。对护理措施的必要性和及时性要求并不严考虑。对护理措施的必要性和及时性要求并不严格。不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能格。不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。解决这些问题。举例：举例：举例：举例：营养失调：高于机体需要量营养失调：高于机体需要量 缺乏娱乐活动缺乏娱乐活动四、护理诊断的排序四、护理诊断的排序第二节第二节 护理诊断的步骤护理诊断的步骤 护理诊断与思维护理诊断与思维3 3

44、3 3、排序的可变性：、排序的可变性：、排序的可变性：、排序的可变性：因问题的严重程度以及问题之间的相互关系，护因问题的严重程度以及问题之间的相互关系，护理诊断的排序可相应发生变化。理诊断的排序可相应发生变化。举例：举例：举例：举例：急性疼痛急性疼痛（次优问题）（次优问题）引起呼吸受限引起呼吸受限（首优问题）（首优问题），此时急性疼痛应为首优问题，呼吸受限应为次，此时急性疼痛应为首优问题，呼吸受限应为次优问题。优问题。四、护理诊断的排序四、护理诊断的排序第二节第二节 护理诊断的步骤护理诊断的步骤 护理诊断与思维护理诊断与思维第第三三节节 诊断性思维方法诊断性思维方法临床实践临床实践两大要素两大

45、要素科学思维科学思维问诊、体检、观察病情等问诊、体检、观察病情等整理加工、分析综合整理加工、分析综合 护理诊断与思维护理诊断与思维 常用的思维方法：常用的思维方法：1 1、比较与分类、比较与分类 2 2、分析与综合、分析与综合 3 3、归纳与演绎、归纳与演绎应注意的问题：应注意的问题：1 1、现象与本质、现象与本质 2 2、主要与次要、主要与次要 3 3、局部与整体、局部与整体 4 4、典型与不典型、典型与不典型 第第三三节节 诊断性思维方法诊断性思维方法 护理诊断与思维护理诊断与思维 诊断性思维的基本原则诊断性思维的基本原则1 1首先考虑常见病与多发病。首先考虑常见病与多发病。2 2应考虑当

46、地流行和发生的传染病与地方病。应考虑当地流行和发生的传染病与地方病。3 3“一一元元化化”原原则则，尽尽可可能能以以一一种种疾疾病病去去解解释释多多种种临床表现。临床表现。4 4首先应考虑器质性疾病的存在。首先应考虑器质性疾病的存在。5 5首先应考虑可治性疾病的诊断。首先应考虑可治性疾病的诊断。6 6医医生生必必须须实实事事求求是是地地对对待待客客观观现现象象，不不能能仅仅仅仅根根据自己的知识范围和局限的临床经验任意取舍。据自己的知识范围和局限的临床经验任意取舍。7 7以病人为整体，但要抓准重点、关键的临床现象。以病人为整体，但要抓准重点、关键的临床现象。第第三三节节 诊断性思维方法诊断性思维

47、方法 护理诊断与思维护理诊断与思维第四节第四节 护理诊断中的评判性思维护理诊断中的评判性思维 是一种思考过程；能明确目的和目标；能是一种思考过程；能明确目的和目标；能准确划分出问题；能分辨资料的完整性及资料准确划分出问题；能分辨资料的完整性及资料间的相关性；能敏锐洞察观念和概念，能探索间的相关性；能敏锐洞察观念和概念，能探索出资料所涉及的含义及其影响，亦能体会多元出资料所涉及的含义及其影响，亦能体会多元性看法。简而言之，它是一种不断训练、自我性看法。简而言之，它是一种不断训练、自我修正的思考方法。修正的思考方法。评判性思维的定义：护理诊断与思维护理诊断与思维一、名词解释：护理诊断护理诊断；合作

48、性问题合作性问题；首优问题首优问题二、简答题：1.简述护理诊断与医疗诊断的区别。简述护理诊断与医疗诊断的区别。2.简述护理诊断的构成。简述护理诊断的构成。3.简述陈述护理诊断时的注意事项。简述陈述护理诊断时的注意事项。4.请你解释请你解释PES公式中公式中“E”的含义。的含义。思思 考考 题题 护理诊断与思维护理诊断与思维护理诊断的组成部分有（护理诊断的组成部分有（）BCDEA.健康健康问题B.相关因素相关因素C.诊断依据断依据D.定定义E.名称名称思思 考考 题题三、选择题：护理诊断与思维护理诊断与思维请指出下列护理诊断在陈述上的错误，并请指出下列护理诊断在陈述上的错误，并加以改正加以改正：

49、1.营养失养失调:低于机体需要量低于机体需要量:因因为长期期进食不足食不足 2.可能可能发生褥生褥疮:与高位截与高位截瘫有关有关 思思 考考 题题四、判断改错题：护理诊断与思维护理诊断与思维五、判断下列病例的护理诊断及类型？1、李某，女，李某，女，32岁，因甲亢住院行非手术治疗。岁，因甲亢住院行非手术治疗。患者诉自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳时，就会患者诉自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳时，就会不自主地有少量尿溢出，有时感到很尴尬，患者为不自主地有少量尿溢出，有时感到很尴尬，患者为此感到痛苦，询问护士有否办法改善这种状况。此感到痛苦，询问护士有否办法改善这种状况。压力性尿失禁压力性尿失禁:与产后尿道松弛有关与产后尿道松弛有关现存的护理诊断现存的护理诊断思思 考考 题题 护理诊断与思维护理诊断与思维2、患者张某，女，患者张某，女，40岁，因发热，头痛，全身酸痛、岁，因发热，头痛，全身酸痛、无力入院，检查无咽喉疼痛及肿大，体温无力入院，检查无咽喉疼痛及肿大，体温39.7，白细胞及分类均不高。诊断：高热待查。白细胞及分类均不高。诊断：高热待查。现存的护理诊断现存的护理诊断体温过高体温过高五、判断下列病例的护理诊断及类型？思思 考考 题题 护理诊断与思维护理诊断与思维