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1、LOGO护理临床思维与实践护理临床思维与实践 SAH主讲：彭杨燕主讲：彭杨燕 前前 言言解剖解剖结构构脑膜膜结构构硬脑膜硬脑膜蛛网膜蛛网膜蛛网膜下隙蛛网膜下隙Arachoid Granulation 蛛网膜颗粒蛛网膜颗粒软脑膜软脑膜大脑镰大脑镰上矢状窦上矢状窦1疾病相疾病相关关信息信息初期初期护理思理思维的建立的建立病病历有效信息收集有效信息收集 后期后期护理理实践践的重点的重点234点击输入标题信息点击输入标题信息 基本信息基本信息蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage,SAH)指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。病因：80%90%以上颅内动脉瘤
2、 。大大脑前前动脉脉前前交交通通动脉脉大大脑中中动脉脉后后交交通通动脉脉基底基底动脉脉病理：病理：动脉壁中层平滑肌缺失，弹性纤维断裂、消失影像影像资料料中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜 刺激征明显，刺激征明显，除颅神经麻痹外无其他神经症状。级：微量出血，无症状或有轻度头痛和级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。颈项强直。文本信息文本信息 级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。有神经系统障碍和颅内压增高表现。级：严重出血，昏迷
3、，对刺激无反应，有一级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。危状态。点击输入标题信息点击输入标题信息 级：中等量或较大量出血，有明显神经系级：中等量或较大量出血，有明显神经系 统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。情景模情景模拟急诊电话？急诊电话？SAH 初期印象初期印象护理护理初期评估初期评估外伤性？自发性？意识瞳孔生命体征生命体征床位安置床位安置物品准备物品准备抢救准备抢救准备点击输入标题信息点击输入标题信息 镇静绝对卧床休息镇静绝对卧床休息严密观察有无再出血严密观察有无
4、再出血“宣教宣教”解除血管痉挛解除血管痉挛初期治疗初期治疗保持大小便通畅保持大小便通畅 风险防范意防范意识DSACTA完善检查完善检查选择治治疗方案方案手术治疗介入治疗介入治疗保守治疗保守治疗前期的前期的护理思理思维模式建立模式建立个性化的护理宣教个性化的护理宣教个性化的护理宣教个性化的护理宣教治疗方案治疗方案完善检查完善检查初期治疗初期治疗初期评估初期评估前瞻性前瞻性前瞻性前瞻性护护理宣理宣理宣理宣教教教教的的的的实实施施施施DSADSA检查检查检查检查术前术前术前术前宣教宣教宣教宣教术后术后术后术后宣教宣教宣教宣教出院出院出院出院宣教宣教宣教宣教点击输入标题信息点击输入标题信息前瞻性前瞻性
5、护理宣理宣教教DSADSA前瞻性护理宣教前瞻性护理宣教术术前前宣宣教教术后宣教进一步进一步护理评估护理评估病历资料入院记录病程记录护理记录护理记录常规、生化常规、生化ECG、B超超CT、MRI等等病例选择：病例选择：23床床 王淑枚王淑枚入院记录姓名：王淑枚 出生地：湖南株洲性别：女 民族：汉族年龄：50岁 职业：务农婚姻：已婚 住址：株洲市天元区雷打石镇联系电话：入院时间：2013-9-8 10：35 记录时间：2013-09-08 12:39病史陈述者：亲人 入院方式：平车主诉：突发剧烈头痛伴意识障碍4小时 现病史：患者4小时前睡觉时突然出现剧烈头痛，家属呼之不应，意识不清，伴小便失禁，无
6、恶心、呕吐、四肢抽搐，无大便失禁。遂由120送至株洲市天元区人民医院，急诊头部CT示蛛网膜下腔出血，右侧侧脑室变形。予以留置导尿、止血、脱水降颅压等对症处理，病情无明显好转。患者家属要求进一步诊治，由120转入我院。以“自发性蛛网膜下腔出血”收入院。起病以来，患者精神差，未进食，大便未解。既往史：发现“高血压病”病史半年，未定期监测和用药。有“痔疮”手术史。否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史，否认糖尿病、冠心病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：湖南株洲人，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，无吸烟、饮酒史，否认放射线、毒物接触史。婚育史：适龄结婚，配偶已故。子女健在
7、。月经史：1初潮14岁，每次持续2-3天/周期30天，末次月经不详。家族史：否认家族性遗传病史。体格检查T：36.4 R：22 次/分 P:72次/分 BP：122/86mmHg 专科情况：神志模糊，稍躁动，体查不配合，精神差，专科情况：神志模糊，稍躁动，体查不配合，精神差，GCS=E3V3M5=11 GCS=E3V3M5=11分，双侧瞳孔直径分，双侧瞳孔直径2.5mm2.5mm，对光反射灵，对光反射灵 敏，颈抵抗阳性，病理征未引出。敏，颈抵抗阳性，病理征未引出。辅助检查结果：2013-9-8 株洲市天元区人民医院头部CT：蛛网膜下腔出血破入脑室，右侧侧脑室变形 初步诊断：自发性蛛网膜下腔出血
8、：颅内动脉瘤？高血压病病程病程记录2013-09-08 15:00 患者14:40突然出现意识障碍加深为浅昏迷，左侧瞳孔5.0mm，右侧瞳孔2.0mm，对光反射消失，立即予以甘露醇250ml快速静滴后，目前患者神志仍为浅昏迷，双侧瞳孔2.0mm，对光反射消失。急诊头颅CT+CTA报告示：1、考虑左侧颈内动脉后交通动脉起始部动脉瘤；2、左侧海马区小血肿；3、蛛网膜下腔出血；4、脑室少量出血。朱卫华副主任医师查看病人，阅片后指示患者病情危重，目前Hunt-Hess分级为IV级，目前出现病情变化考虑颅内动脉瘤再次破裂出血可能，与患者沟通好病情，征求家属意见。手手术记录检查结果血常血常规（AB15AB
9、15）成人（成人（4-10）109/L WBC4 109/L WBC10 109/L WBC3100-300*109/L2血红蛋白血红蛋白轻度贫血轻度贫血 110g/L 90g/L 中度贫血中度贫血 90g/L 60g/L 重度贫血重度贫血 60g/L 30g/L极度极度 贫血贫血 30g/L降降钙素原（素原（PCTPCT）一种用于严重细菌感染诊断、治疗与监测的非创伤性临床实验新指标。性状 WBC OB 轮状病毒比重白细胞红细胞管型：尿蛋白尿糖酮体HCG Urine-R文本文本点击输入标题信息点击输入标题信息NaKClGa电解质（电解质（E4A）（135-145）mmol/L（）（）mmol/
10、L点击输入标题信息点击输入标题信息 血血 脂脂心肌酶心肌酶点击输入标题信息点击输入标题信息肝肾功能肝肾功能MIC（抑菌浓度）R代表耐药S代表敏感痰培养痰培养+药敏药敏点击输入标题信息点击输入标题信息脑脊液脊液检查ECG、B超超 MRICTCTA点击输入标题信息点击输入标题信息血性脑脊液血性脑脊液术后护理术后护理风险评估风险评估指导其术后康复护理的导向意识、瞳孔生命体征肢体活动肢体活动血管痉挛期血管痉挛期临床表现临床表现治疗治疗 3H3H疗法疗法:扩容（hypervolemia）、血液稀释（hemodilution）升高血压（hypertension）钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂:尼莫地平尼莫地平严
11、重的脑血管痉挛可严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而使引起脑缺血，从而使整个脑功能发生紊乱，整个脑功能发生紊乱，在出血或手术在出血或手术4d4d后患后患者病情加重，出现昏者病情加重，出现昏迷，瘫痪及颅内压增迷，瘫痪及颅内压增高等病情进一步恶化高等病情进一步恶化时，应考虑为脑血管时，应考虑为脑血管痉挛所致。痉挛所致。点击输入标题信息点击输入标题信息血性脑脊液血性脑脊液头痛头痛体温高体温高处理腰穿腰大池引流各种并发症各种并发症脑梗塞脑梗塞颅内感染颅内感染肺部感染肺部感染脑积水脑积水脑积水形成脑积水形成大量的血性脑脊液大量的血性脑脊液无菌性炎症反应软膜与蛛网膜之间发生粘连堵塞蛛网膜绒毛 脑脊液的循环和吸收障碍颅内压增高，且脑室系统也随之扩大如果没有得到及时合理的治疗，病情将日趋恶化LOGO