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1、糖尿病患者健康管理核查表抽查不失访健康档案10份地区：县乡/镇/社区村（小区）1户号：健康档案号后5位：2姓名：核资方式：入户电话3性别：男女联系电话：4您是否患有糖尿病？有没有（不真实，结束问掩）5请问有村医或者乡镇TI生院医生给您测过血犍吗？去年给您测过几次血糖（到家中或在医疗机构）？从没来过测过（不真实）测过，只来过一次。随访表记录4次面对面随访记录（不真实） 测过，来过3-4次（或4次以上）（真实）记不清（失访、结束问卷）66.1过去年，乡镇卫生院/社区卫生服务中心医生给你做过体检或到家里给您做过体检吗？体检过（真实）没有体检过，但有体检记录（不真实）。记不清（失访，结束问卷）6. 2
2、体检是否收费 是 否（收费金额：收费原因：不清楚7满意度调查：你对为你提供的健康管理服务是否满意？ 满意不满意8是否服用降血鼬药？ 否（跳至15附加）是，具体药物名称是：1）_2) _3)9是否规律服药？否是考核人（签字）：10你是否知道您及您家人可以获得以下哪些免费的医疗服务？（可多选） 而血压/融尿帮患者一年一次免领体检服务 高血压/穗尿病患者一年4次随访服务65岁以上老年人一年一次免费体检儿童、孕产妇健康管理服务重性精神疾病患者健康管理版务健康教育服务儿童计划免疫服务居民健康体检服务其他，具体是不知道11您是通过什么途径了解到可以得到基本公共卫生服务项目免费医疗服务的？村医或乡镇/社区医
3、生 电台、电视台宣传宣传栏、宣传展板朋友介绍其他12健康管理档案相应内容是否符令国家基本公共卫生服务规范（2011年版）/第三版要求：是（规范）否（不规范）13健康体检记录（填写情况，空项、漏项或错项在3项及以上视为不规范）rr.内容完整 未测量空腹血犍fr,未填足背动脉搏动花,现存主要健康问题未填写 有,健康评价错误 有.危险因素控制不正确未体检149.1随访记录表（空项、漏项、错项在3项及以上，或血犍值未填为不规范）随访H期症状血糖值生活方式指导服药依从性此次随访分类用药情况随访医生签名 无空项、漏项9. 2 2016年度的访次数（4次面对面的访，第一次控制不满意增加1次随访）达到国家规范要求频次（规范） 未达到国家规苑要求频次（视为不规范15随访记录中，连续两次血触控制不满意的患者是否按国家规范要求转诊？是否（不规范）16糖尿病患者健康管理档案是否规范：规范不规范17年度最后1次随访记录中患者血就值是：（mmol/L）.是否达标？达标未达标考核时间: