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II型糖尿病患者健康管理核查表抽查抽查不失访健康档案10份1地区：乡（镇、街道）村（居）户号：健康档案号后5位：2姓名：3性别：男女联系电话：4您是否患有糖尿病？有没有（不真实）5请问有医生给您测过血糖吗？测过没做（不真实）6健康管理档案相应内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求：是否（视为不规范）7随访记录表填写情况：漏项、错误23项（不规范）漏项、错误V3项8随访记录中随访次数：达到2011年国家规范要求次数没有达到2011年国家规范要求次数（不规范）9体检是否收费是 否10年度健康体检表：漏项、错项23项（不规范）漏项、错项V3项11糖尿病患者健康管理档案是否规范：规范不规范12年度最后1次随访记录中患者血精值是（mmol/L）：/达标未达标考核时间:考核人（签字）：