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1、2型糖尿病患者健康管理核查表说明：1. 随机抽取2011年2型糖尿病患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每县或市辖区至少核查10份健康管理档案是否规范。2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构）2受访者基础资料2.1档案编号 2.2姓名 2.3性别 男 女2.4联系方式 3糖尿病患者健康管理档案真实性核查3.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 查无此人或电话
2、错号（视为不真实）3.2您知道自己/核查对象患有什么疾病吗？糖尿病 糖尿病和高血压 不知道3.3您/核查对象2011年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院/村卫生室组织的全面健康体检吗？ 接受过 没有，与记录相符（跳转到3.5） 没有，与记录不符（视为不真实） 不了解（结束问卷，作为失访）3.4体检服务是免费的吗？是 不是（收费金额及原因： ）3.5没做体检的原因是没接到通知 没时间 没必要 其他 3.6您/核查对象2011年接受过医生的面对面随访管理吗？ 接受过 没有，与记录相符（跳转到4） 没有，与记录不符（视为不真实） 不了解（结束问卷，作为失访）3.7您/核查对象知道提供随访的医生吗？知
3、道 不知道 随访医生不固定3.8与最近1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符，即为不真实）随访方式 空腹血糖 生活方式和健康指导 用药情况不了解（结束问卷，作为失访）3.9糖尿病患者健康管理档案是否真实 真实 不真实 失访4糖尿病患者健康管理档案合格性核查4.1抽查对象患病情况糖尿病 糖尿病和高血压 其他4.2健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整是 否（视为不合格）4.32011年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均为不合格）有 有，未测量空腹血糖 有，现存主要健康问题未填写 有，健康评价错误
4、 有，危险因素控制不正确 有，足背动脉搏动未测没有（最近一次体检的时间： ） 4.42010年记录中面对面随访次数 4次及以上 3次及以下 没有至少每3个月1次随访（视为不合格）没有随访（视为不合格）4.5 最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血糖值未填为不合格。）随访日期 随访方式 症状 血压 空腹血糖 足背动脉搏动 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 下次随访日期 随访医生签名4.6随访记录中，血糖控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？是 否（视为不合格）4.7糖尿病患者健康管理档案是否合格 合格 不合格4.8最近一次随访空腹血糖是否达标 是 否调查员（签字）： 调查时间：