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1、问题问题AADDBBC CE E何时开始用药何时开始用药？要用多长时？要用多长时间？间？预防用药有何目的？预防用药有何目的？用药是预防哪用药是预防哪些感染？些感染？如何选择抗菌如何选择抗菌药物？药物？什么情况下需什么情况下需要预防用药？要预防用药？摈半迂喂饭怖菲递暖陈垄讹磋腻状馅糜皖阴忙赣匈躯臂德涡轮扦伟爽长畸围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第1页/共82页21围手术期预防性应用抗菌药物的目的围手术期预防性应用抗菌药物的目的围手术期预防性应用抗菌药物的适应症围手术期预防性应用抗菌药物的适应症3围手术期预防性应用抗菌药物的选择围手术期预防性应用抗菌药物的选择4
2、围手术期预防性应用抗菌药物的方法围手术期预防性应用抗菌药物的方法56抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理预防手术部位感染的其他措施预防手术部位感染的其他措施酉苍梳胎祭牙惧幕狄把臃坎偿吝卓诺求讣圣玩留妨佬砂匈爹盆兽打纶氦阐围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第2页/共82页 围手术期预防用抗菌药物的目的围手术期预防用抗菌药物的目的:预防手术后切口感染，以及清洁预防手术后切口感染，以及清洁-污染污染或污染手术后手术部位感染及或污染手术后手术部位感染及手术后可能发生的全身性感染。手术后可能发生的全身性感染。卫生部卫生部,中医药管理局中医药管理局,总后勤部总后勤
3、部.抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则S.S.卫医发卫医发，20042004，285285号号 .馅屯牡泉虾场播巫拦雅纲曙钢缝谦门训旗伟寿祝岛蔬千臭羹愤筒睁葫表尼围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第3页/共82页 围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防手术后切口感染，以及清洁围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及手术后可能发生的全身性感染，污染或污染手术后手术部位感染及手术后可能发生的全身性感染，并非预防并非预防手术期间所有感染。手术期间所有感染。肖永红肖永红.抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临
4、床应用指导原则实施中相关问题实施中相关问题J.J.医药导医药导报，报，20082008，2727（1 1）：）：4-6.4-6.香凤命懈歉莱缕墩肢提酝钒妹茵藻票乃名描乾产历涸淘外著筹暇蘑经待津围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第4页/共82页 围手术期手术预防用药目的：预防手术围手术期手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，官和腔隙感染，“但不包括与手术无直接关但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染系、术后可能发生的全身性感染”。这是对。这是对抗菌药物临床应用指导原则抗菌药
5、物临床应用指导原则进行修改的进行修改的部分之一，因为对与手术无直接关系、术后部分之一，因为对与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染进行抗菌药的预防应可能发生的全身性感染进行抗菌药的预防应用缺乏循证医学证据支持。用缺乏循证医学证据支持。上海市卫生局于上海市卫生局于20062006年年1212月月2626日颁布的日颁布的上海市上海市抗菌药物临床应用指导抗菌药物临床应用指导原则原则实施细则（试行）实施细则（试行）朔恕源泊刨鳃卜曾删车污赤税镣浪癌纫孩忆稍砷老割够瓷渺蝇揣盯界钨熄围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第5页/共82页 围手术期预防用抗菌药物的目的是预防手
6、术部位感染（围手术期预防用抗菌药物的目的是预防手术部位感染（surgical site surgical site infection,SSI)infection,SSI)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。黎沾良黎沾良.于于20092009年年1 1月月“全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用师全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用师资培训班资培训班”怯皆罪谗嗽驱缸埋寨军殖赶莱茵眶希挚赃免级局蠢女炎盼匈诡雌金店暗澎围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第6页/共82页手术部位感染手术部位感染是指围手术期发生在是指围手术
7、期发生在切口或手术深部器官切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹口感染、脑脓肿、腹膜炎。膜炎。美国疾病控制中心美国疾病控制中心(Center of Disease control,CDC)两个概念-Emori TG,Gaynes RP.An overview of nosocomial infections-Emori TG,Gaynes RP.An overview of nosocomial infections including the role of the micmbiology laboratoryJ.Clin Microbiol includi
8、ng the role of the micmbiology laboratoryJ.Clin Microbiol Rev,1993;6:428-442.Rev,1993;6:428-442.SSI的概念比“切口感染”宽，但比“术后感染”窄。围手术期围手术期是指以手术治疗为中心，是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而不同疾病及手术方式而有所不同。有所不同
9、。握磅孰径椰绕绸趾交货脖袭沸捷蒲府熬泣爹早簇瞳稿纪玉伶暂拓悟贪洛世围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第7页/共82页美国美国CDC1992 年颁布年颁布 的的SSI 预防指南中将预防指南中将SSI 分成三类分成三类,即：即：l 切口浅部感染切口浅部感染l 切口深部感染切口深部感染l 器官器官/腔隙感染腔隙感染 同时同时SSI 被列为院内感染的重要监测指标。被列为院内感染的重要监测指标。蕴胯积灯驹贤拎胀否毋惩鼓驱饭圭荒郧风秸肤踏灸夜丢斩仲蛀菏埂方象钝围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第8页/共82页呵脾帽摧黍驻答目歇健厢利电牧矿
10、达隅此摊设蠢摘侄脚民免漂阎渍义书弘围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第9页/共82页术术后后30天天内内发发生生、仅仅累累及及皮皮肤肤及及皮皮下下组组织织的的感感染染，并并至少具备下述情况之一者：至少具备下述情况之一者：1切口浅层有脓性分泌物。切口浅层有脓性分泌物。2切口浅层分泌物培养出细菌。切口浅层分泌物培养出细菌。3具具有有下下列列症症状状体体征征之之一一：疼疼痛痛或或压压痛痛，局局部部肿肿胀胀，红红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）。热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）。4由外科医师诊断为切口浅部感染。由外科医师诊断为切口浅部感
11、染。缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为SSI。伟堵挺冗抡邮谓镑拉已壳哄釉卢货蠢箔届猖噬诡羹浩嗅蛆家枣缆尤虏认恐围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第10页/共82页术术后后30天天内内（若若有有人人工工植植入入物物如如人人工工心心脏脏瓣瓣膜膜、人人工工血血管管、人人工工关关节节、大大块块人人工工修修补补材材料料等等则则术术后后1年年内内）发发生生、累累及及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液。从切口深部流出脓液。2.切切口口深深部部自自行行裂裂
12、开开或或由由医医师师主主动动打打开开，细细菌菌培培养养阳阳性性且且具备下列症状体征之一：具备下列症状体征之一：体温体温38；局部疼痛或压痛。局部疼痛或压痛。3.临临床床或或经经手手术术或或病病理理组组织织学学或或影影像像学学诊诊断断发发现现切切口口深深部部有脓肿。有脓肿。4.外科医师诊断为切口深部感染。外科医师诊断为切口深部感染。感感染染同同时时累累及及切切口口浅浅部部及及深深部部者者，应应列列为为深深部部感感染。染。抡扣殖仪氯恢坊孪烷帕侵揽妄赞磐焰赁赔俺团出蚕吗囤蛀嘛证罪郸狱怀印围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第11页/共82页术术后后30天天内内（如如有
13、有人人工工植植入入物物则则术术后后1年年内内）、发发生生在在手手术术曾曾涉涉及及部部位位的的器器官官或或腔腔隙隙的的感感染染，通通过过手手术术打打开开或或其其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物。放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物。2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌。器官腔隙的液体或组织培养有致病菌。3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿。经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿。4.外科医师诊断为器官腔隙感染。外科医师诊断为器官腔隙感染。窃从烷糜碑哼镊音屑俗剥纹兽汽肩臭宝增誊冶明享峡径贰二慕字箱萤秆
14、辜围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第12页/共82页头颅脊柱：头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：生殖道：子宫内膜炎子宫内膜炎骨关节：骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染血管：血管：静脉或动脉感染静脉或动脉感染裁商苞侗烈唱跟壤豢谓仟挎臣怠侮贮讼稳琐阜妖讫阁款从恤枉铁
15、遵夸邪垒围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第13页/共82页 类别类别 标标 准准类类（清清洁洁）切切口口 手手术术未未进进入入炎炎症症区区，未未进进入入呼呼吸吸、消消化化及及泌泌尿尿生生殖道，殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者以及闭合性创伤手术符合上述条件者类类（清清洁洁-污污染染）手手术术进进入入呼呼吸吸、消消化化或或泌泌尿尿生生殖殖道道但但无无明明显显污污染染，例如例如 切切口口 无无感感染染且且顺顺利利完完成成的的胆胆道道、胃胃肠肠道道、阴阴道道、口口咽咽部手术部手术类类（污污染染）切切口口 新新鲜鲜开开放放性性创创伤伤手手术术；手手术术进进入入急
16、急性性炎炎症症但但未未化化脓脓 区区域域；胃胃肠肠道道内内容容有有明明显显溢溢出出污污染染；术术中中无无菌菌技技术有明术有明 显缺陷显缺陷(如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者类类（污污秽秽-感感染染）切切口口 有有失失活活组组织织的的陈陈旧旧创创伤伤手手术术；已已临临床床感感染染或或脏脏器器穿穿孔孔 的手术的手术中华医学会外科学分会中华医学会外科学分会外科手术部位感染预防指南外科手术部位感染预防指南片楞烦赡匆纶徘糯泳拥枝归享岭南拎器括箩肾由洗陋乐颈邢撼诵虞阅婉役围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第14页/共82页不同类别切口的感染率有显著不同，据不同类别切口
17、的感染率有显著不同，据Cruse统计统计清洁切口清洁切口1%；清洁清洁-污染切口污染切口7%；污染切口污染切口20%；污秽污秽-感染切口感染切口40%北京市北京市11所三级医院所三级医院20022005年骨科手术部位感染年骨科手术部位感染率为率为0.14%，其中，其中类切口手术部位感染率类切口手术部位感染率0.09%;类类切口手术部位感染率切口手术部位感染率0.65%；类切口手术部位感染率类切口手术部位感染率1.78%。各类切口感染的情况符合国外研究的结果，不同。各类切口感染的情况符合国外研究的结果，不同切口的感染率有显著不同，切口的感染率有显著不同，类感染率最低类感染率最低,类切口感染类切口
18、感染率较高。率较高。李红李红,王洪源王洪源 ,赵爱民赵爱民.骨科手术部位感染分析骨科手术部位感染分析J.J.中华医院感染中华医院感染学杂志，学杂志，2008,18(10):1384-1386.2008,18(10):1384-1386.畴壁咨痛她加虎坚矿懒束烂辊讽喂钉钱催察器邻谢赢蛤挤最列职苦京壶燎围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第15页/共82页国内外的研究结果均认为，切口类型是国内外的研究结果均认为，切口类型是SSI的危的危险因素，美国险因素，美国CDC很早就通过手术切口分类来预测很早就通过手术切口分类来预测SSI发生危险。发生危险。切口分类一般要求外科
19、医生在术前进行预测，切口分类一般要求外科医生在术前进行预测，作为决定是否需要预防用抗菌药物的重要依据。作为决定是否需要预防用抗菌药物的重要依据。李红李红,王洪源王洪源 ,赵爱民赵爱民.骨科手术部位感染分析骨科手术部位感染分析J.J.中华医院感染中华医院感染学杂志，学杂志，2008,18(10):1384-1386.2008,18(10):1384-1386.谢汁赃韶夹驭喘锚丝靡患迁幅荒镣市肚沦法诌绕迄酋哺泛砾瘤狄梭整扛额围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第16页/共82页 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其
20、他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。等。美国疾病预防控制中心美国疾病预防控制中心(CDC)(CDC)外科手术部位感染预防指南外科手术部位感染预防指南1999 1999 亚逾属再撅阵娃眉樱矾蹭彻壶越怠涣规巢懊蔷卷秦赘希哭陈猖维杰梨舟侣围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第17页/共82页 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（如术前未很好沐过早、手术野卫生状况差（如术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。美国
21、疾病预防控制中心美国疾病预防控制中心(CDC)(CDC)外科手术部位感染预防指南外科手术部位感染预防指南1999 1999 谱绳平谎硫懈滴虎掉晕征悍贮夷诊芥降鼻褥漏菊源费嘴厩醛听淋寂柏刘期围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第18页/共82页手术时间长手术时间长(3h)、术中发生明显污、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭
22、菌不彻彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。底等。美国疾病预防控制中心美国疾病预防控制中心(CDC)(CDC)外科手术部位感染预防指南外科手术部位感染预防指南1999 1999 脓憎硫坷另疵哀蔡注坝垢懊掀扯象侍准尸圈课昂术咬煞秸侨樱考庇丹委旁围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第19页/共82页患者术前已有患者术前已有3种危险因素。种危险因素。污染或严重污染的手术切口。污染或严重污染的手术切口。手术持续时间超过手术持续时间超过该类手术的特定时间该类手术的特定时间（T）（或一般手术）（或一般手术2h)。掇库励淫扔批乾匿悟佣欢曲漳钵月恬瞳偷所亚宿欣纳眺比忽嚎瑚
23、采危译惫围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第20页/共82页一种手术的一种手术的“特定时间特定时间”，是指在大量同种手，是指在大量同种手术中处于第术中处于第75百分位的手术持续时间。即百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间短于的手术持续时间短于T，而，而25%的手术时间长的手术时间长于于T。T越长，越长，SSI机会越大。机会越大。“手术特定时间手术特定时间”因手术种类而异。因手术种类而异。手术特定时间手术特定时间燕竿考鳖蓖袍栏料石毕踌乔秧蹈鹅砌稍娘付喷渴译陷念坠俱斡盯稠芍惦识围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第21页/共
24、82页National Nosocomial Infections Surveillance System.National Nosocomial Infections Surveillance System.National Nosocomial Infections Surverllance(NNIS)System National Nosocomial Infections Surverllance(NNIS)System Report,data summary from January 1992 through June 2004,Report,data summary from Ja
25、nuary 1992 through June 2004,issued October 2004 J 1Am J Infect Control,2004,32(issued October 2004 J 1Am J Infect Control,2004,32(8):470-485.8):470-485.综合诸多危险因素综合诸多危险因素,NNIS,NNIS将其归纳为将其归纳为:切口类型、手术时间、切口类型、手术时间、ASAASA评分评分（美国麻醉（美国麻醉医师协会对术前患者身体状况的评分）。医师协会对术前患者身体状况的评分）。咱最挖凰燃摧针炔伎乎埋订肯闻躯蓉陷野受衬遵程烈臣匪喉盆围迈酶姻疫围手
26、术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第22页/共82页 美国麻醉师协会美国麻醉师协会(ASA)(ASA)根据根据病人体质状况病人体质状况和和对手术危险对手术危险性性进行分类，于麻醉前将病人分为进行分类，于麻醉前将病人分为5 5级：级：级：级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。级：级：有轻度或中度系统性疾病。有轻度或中度系统性疾病。级：级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。力。级：级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。有严重系统性疾病，已丧失工作能力，
27、威胁生命安全。级：级：病情危篙，生命难以维持的濒死病人。病情危篙，生命难以维持的濒死病人。如系急诊手术，在评定上述某级前标注如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急急”或或“E E”麻醉分级麻醉分级(ASA)National Nosocomial Infections Surveillance System.National Nosocomial National Nosocomial Infections Surveillance System.National Nosocomial Infections Surverllance(NNIS)System Report,data summary
28、 from January Infections Surverllance(NNIS)System Report,data summary from January 1992 through June 2004,issued October 2004 J 1Am J Infect Control,1992 through June 2004,issued October 2004 J 1Am J Infect Control,2004,32(8):470-485.2004,32(8):470-485.搜壹运裴刽哉吾蜀浪番岁玻异绥碉魔比削孰剧宰禽训婚管哑嚏嘱溜连侮牌围手术期抗菌药物的预防性应用与
29、管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第23页/共82页 但此分级标准不明确但此分级标准不明确,主观性很强主观性很强,国国内内ASAASA分级为分级为3 3级的患者接受手术者很少级的患者接受手术者很少,4,4级和级和5 5 级的患者接受手术的微乎其微，况且级的患者接受手术的微乎其微，况且国内麻醉医师对患者的评估大多在麻醉前国内麻醉医师对患者的评估大多在麻醉前1d1d进行。所以进行。所以ASAASA分级并不适合我国国情。分级并不适合我国国情。王爱王爱,周炯周炯,马小军，等马小军，等.胰腺外科手术部位感染率及危险因胰腺外科手术部位感染率及危险因素分析素分析J.J.中国医学科学院学报中国医学科学院学
30、报,2007,29(4):562-565.,2007,29(4):562-565.攫穆早粉呈脯溉份镊南转净买骂靖篆北湖所椅恋蓟硼蹋赎阮亥拦梅鹰宦猴围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第24页/共82页最常见的病原菌是葡萄球菌最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌葡萄球菌)。其次是肠道杆菌科细菌其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等等)。SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自患者本身的皮肤、粘膜及空
31、腔脏器内的细菌。皮肤携即来自患者本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类主要是脆弱类杆菌杆菌)，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，
32、手术切口感染大多由葡萄球菌引起。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。力常冻终菠碴熄挖妒纷砂育巍盟表珐治盐梧姨啸味棕氯没羽粪坊帆函讼母围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第25页/共82页易感因素多易感因素多手术创伤大，时间长手术创伤大，时间长术中污染重等术中污染重等需预防用药需预防用药需预防用药需预防用药邀薪构蚁其呜擂篆浓骤章曰徽驾冷慰叛浚邪斗滥惶再右传融喷嘉灿搬值仇围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第26页/共82页 手手术术种种类类 标标 准准 预预防用药防用药类类（清清洁洁）切切口口 无无损损伤伤，无无炎炎症症，手
33、手术术无无破破环环性性，不不涉涉及及 一一般般不不用，仅用用，仅用 呼呼吸吸、消消化化、泌泌尿尿殖殖生生道道等等与与外外界界相相通通器器官官。于于高高危患者危患者 类类（清清洁洁-污污染染）经经胃胃肠肠道道或或呼呼吸吸道道、但但无无明明显显溢溢出出,阑阑尾尾切切除除、一一般般需需要，尤其要，尤其 切切口口 经经口口咽咽、阴阴道道、尿尿路路、胆胆道道等等，该该处处无无感感染染，有有危危险因素者险因素者 或微小操作失误。或微小操作失误。类（污染）切口类（污染）切口 自胃肠道较大量溢出自胃肠道较大量溢出,新鲜创伤，感染入侵途新鲜创伤，感染入侵途 需要需要 径为尿路或胆道，或有重大操作失误。径为尿路或
34、胆道，或有重大操作失误。类类（污污秽秽-感感染染）急急性性细细菌菌性性炎炎症症、创创伤伤有有坏坏死死组组织织残残留留，抗抗感感染治疗染治疗 切口切口 异物、粪便污染异物、粪便污染。稚搀蝴铰藻秸成锯岁慕疮详个趾段淮忌南毗喊瞎隧犁儡方氨岁挽珊事爪飞围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第27页/共82页 类切口大手术，时间长，创伤大，或一旦感染后果严重者类切口大手术，时间长，创伤大，或一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门体静脉分流术或断流术（如开颅、心脏和大血管、门体静脉分流术或断流术 、脾切除、脾切除术、眼内手术等）；术、眼内手术等）；类切口及部分类切口及部
35、分类切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性类切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）；生殖道）；使用人工材料或人工装置的手术（如心脏人工瓣膜置换术、人使用人工材料或人工装置的手术（如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、使用假体及植入物的骨关节手术、腹壁切口疝工血管移植术、使用假体及植入物的骨关节手术、腹壁切口疝大块人工材料修补术大块人工材料修补术)；患者有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免疫低下，高龄等）患者有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免疫低下，高龄等）。镰狠择多怕酿慢咎睦绸芦囊算液锦朵埠净描炭道衫乎巨源肄掷掷慑执罪拒围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理
36、第28页/共82页预防性应用抗菌药物利弊可从下面预防性应用抗菌药物利弊可从下面4 4个方面进行分析：个方面进行分析：不用抗菌药物预防时的不用抗菌药物预防时的SSI发生率。发生率。发生发生SSI后引起机体损害的严重性。后引起机体损害的严重性。抗菌药物预防感染的有效性比值比（抗菌药物预防感染的有效性比值比（odds ratio,OR）OR抗菌药物应用组抗菌药物应用组SSI发生率发生率/未用抗菌药物组未用抗菌药物组SSI发生发生率。率。OR值小于值小于1，则抗菌药物预防感染有效，则抗菌药物预防感染有效，OR值越小，预防值越小，预防效果越好。效果越好。需要治疗数（需要治疗数（numbers neede
37、d to treat,NNT）等于每预防）等于每预防1例例SSI所需要预防性应用抗菌药物的例次。所需要预防性应用抗菌药物的例次。NNT越小，预防价越小，预防价值越高。值越高。应用抗菌药物后出现副反应和继发感染的危险性。应用抗菌药物后出现副反应和继发感染的危险性。如英国如英国SIGN在每年出版的指南中充分考虑了上述在每年出版的指南中充分考虑了上述4个方面。个方面。-丰嘉驹丰嘉驹.抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用-上海市上海市抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）实施细则（试行）解读解读J.J.药品评价，药品评价，20082008，5 5（9 9）：）：393-400
38、.393-400.冯喜醛昼乳汰掳宏敬精毙五激书舷脊注堤窗表躬辈深姨卤译姆轻饱幼脸脂围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第29页/共82页应考虑的因素：应考虑的因素：l该手术的常见感染病原菌该手术的常见感染病原菌l抗菌药物的抗菌谱抗菌药物的抗菌谱l抗菌药物的药动学特点抗菌药物的药动学特点l抗菌药物的不良反应抗菌药物的不良反应率端办什对淫轮澄恫价梢玩撂璃凰骏饿筒是吝倪赛据竿制婪涌明倘罢控愉围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第30页/共82页 应应选择相对广谱、有效、安全、价廉的药物。选择相对广谱、有效、安全、价廉的药物。头孢菌素列为
39、首选：头孢菌素列为首选：l心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术和骨科手术首选一代头孢；心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术和骨科手术首选一代头孢；l进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，或头霉素类抗菌药物或头霉素类抗菌药物如头孢西丁、头孢美唑如头孢西丁、头孢美唑；复杂、创伤性大因而感染风险高的大；复杂、创伤性大因而感染风险高的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟;l下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘
40、膜的头颈部下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑;l肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林。布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林。额险痒需洼袋蚤娟胡歹碑额另酶眶击析性逸嗓沁酶感傍哺既隆刷竖耽林抉围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管
41、理第31页/共82页 氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意。氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。患者对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对患者对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对G+球球菌可用克林霉素，针对菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，多数二者联合杆菌可用氨曲南，多数二者联合使用。使用。有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如已证明有耐甲氧有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如已证明有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）所致的）所致的SSISSI流行。流行。器
42、官移植患者，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加器官移植患者，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加-内酰胺酶抑制剂的内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类内酰胺类(如头孢哌酮如头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦)、头孢、头孢4 4代，甚至碳青霉烯类（如厄他代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）。培南）。静浮猪再绩寄甚洒显樊球麻鸽遇嫩龋卉裕饥侄姐磁私胯降阁径晃蜕媳铡斥围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第32页/共82页细菌（内源性，外源性）污染细菌（内源性，外源性）污染：早期：早期容易清除。容易清除。定植：定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不细菌粘附
43、于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。易迅速清除。机制：机制：G-菌菌毛、菌菌毛、G+菌胞壁上的磷壁酸、细菌表面菌胞壁上的磷壁酸、细菌表面的糖蛋白和多糖复合物与组织细胞表面的多糖丝状体的糖蛋白和多糖复合物与组织细胞表面的多糖丝状体结合。结合。感染：感染：定植后的细菌大量繁殖引起炎症。定植后的细菌大量繁殖引起炎症。没场渍汝躯畜桅橱垃萍冷师救或龟祭惹郧该舞巧磺狼锑掘雾岭昏桑首荤澎围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第33页/共82页细菌污染细菌污染定植定植感染感染一次性用药一次性用药用药用药24h用药用药48h数小时数小时从数小时从数小时到十几小时到十几小时释郝
44、多摔卷听粮声粟哪跋皂诞纬滩吗游往德培跺纶辰脚裤俞贡习扑埂韵急围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第34页/共82页应应静脉静脉给药，给药，30min滴完，不宜放在滴完，不宜放在大瓶液体大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。血和组织的药物浓度，不宜采用。抉殆免欣仇讣被填心小婚茹俗锯狄芜阑悍钙俞栽扰窒导颓芬司迂蛊棍姜刚围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第35页/共82页 赶在赶在污染发生之前
45、，无需污染发生之前，无需过早给药。过早给药。应在手术开始前应在手术开始前30min或麻醉诱导时开始给药，以保证在发或麻醉诱导时开始给药，以保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC90）。）。在手术室给药而不是在病房应召给药。在手术室给药而不是在病房应召给药。结、直肠手术前用抗菌药物做肠道准备，结、直肠手术前用抗菌药物做肠道准备，应在手术前应在手术前1天分天分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉如新霉素、庆大霉素等素等)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，2h一次
46、，共用一次，共用34次次即可，不宜连用数天。即可，不宜连用数天。灿予蓖热矛存抖统哩咒礁专苦办尔眷渐忌饶焊祥闭府馈圣酶迪诡齐韭马阂围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第36页/共82页抗菌药物用药时机与抗菌药物用药时机与SSI发生率的关系发生率的关系用药时机用药时机定义与描述定义与描述SSISSI发生率发生率早期早期手术前手术前2 224h24h3.80%3.80%术前术前手术前手术前2h2h内内0.60%0.60%术中术中手术开始后手术开始后0 03h3h1.40%1.40%术后术后手术开始后手术开始后3h3h24h24h3.30%3.30%丰嘉驹丰嘉驹.抗菌药
47、物的合理使用抗菌药物的合理使用-上海市上海市抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）实施细则（试行）解读解读J.J.药品评价，药品评价，20082008，5 5（9 9）：）：393-400.393-400.渭垃越千袖照溉庸埂氮毛署邢翼蚌宵男削徒陈虑燎七犬垣刺税鞭日忌灵谗围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第37页/共82页必须确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度：必须确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度：常用常用-内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1 2h，若手术，若手术超过超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次；使，应给第个
48、剂量，必要时还可用第次；使用半衰期长的抗菌药物用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松如头孢曲松)则无须补充给药。则无须补充给药。整蹭塞涅躁扫斯寒渝吁峡涣庐槐综遭叫纶若柠前鹏柠置话陪野蹿输雇柿蘸围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第38页/共82页手术持续时间手术持续时间头孢唑啉头孢唑啉#头孢唑啉头孢唑啉头孢替坦头孢替坦#1giv,单次单次1giv,2次次1giv,单次单次3h6.1%*1.3%1.3%*与其它两组相比，与其它两组相比，p0.05半衰期半衰期#1.5-1.9h半衰期半衰期#3.5-4hScherScher观察观察801801例清洁例清洁-污染手术，发现若
49、手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于3h3h，追加，追加1 1个剂量或个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:59）。）。淫捅线毗给架掀行辐语吹胁狂蒸丧环负弊龟欺仍涅严押隅绘芦掇丛哮梯蒋围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第39页/共82页择择期期手手术术后后一一般般无无须须继继续续使使用用抗抗菌菌药药物物，如如使使用用也不应超过也不应超过24h。手手术术后后连连续续用用药药数数次次或或数数天天并并不不能能进进一一步步提提高高预预防效果
50、。防效果。lKager比比较较了了结结、直直肠肠手手术术预预防防应应用用1次次和和3次次拉拉氧氧头头孢孢结结果果，证证实实并并无无差差异异；用用3次次者者，肠肠道道假假单单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。胞菌和真菌有增殖过多的趋势。骚姥痉呵竞刚腆锦班尊握汐茨锣宗渣嘎缄晨愚麦坎迂辗铬预伤卡唤傀腺楞围手术期抗菌药物的预防性应用与管理围手术期抗菌药物的预防性应用与管理第40页/共82页l北京、南京、武汉、沈阳等北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药用药1天者，感染率为天者，感染率为0.84%（3