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1、围手术期抗菌药物的预防性应用第1页，本讲稿共68页外科医生的困惑外科医生的困惑围手术期应用抗生素是预防哪些感染？围手术期应用抗生素是预防哪些感染？什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？第2页，本讲稿共68页围手术期预防性应用抗菌药物的目的围手术期预防性应用抗菌药物的目的是是预预防防手手术术部部位位感感染染（surgical surgical site site infection,infection,SSISSI)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，指
2、发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 SSISSI的概念比切口感染宽，但比术后感染窄的概念比切口感染宽，但比术后感染窄 SSISSI约占全部医院感染的约占全部医院感染的15%15%约占外科病人医院感染的约占外科病人医院感染的35%35%40%40%第3页，本讲稿共68页SSI延长住院时间、增加住院费用的情况延长住院时间、增加住院费用的情况作者报告时间增加住院时间（d）增加费用Cruse198010$2000Martone19927.2$3152杨 武199817.823232刘一新2002103368黎沾良2003151176*前瞻性研究前瞻性研究,只算与只算与SSI有关的直接成本有关的直接成
3、本第4页，本讲稿共68页SSISSI诊断标准诊断标准第5页，本讲稿共68页切口浅部感染切口浅部感染 术术后后3030天天内内发发生生、仅仅累累及及皮皮肤肤及及皮皮下下组组织织的的感感染染，并并至至少具备下述情况之一者：少具备下述情况之一者：1 1切口浅层有脓性分泌物切口浅层有脓性分泌物 2 2切口浅层分泌物培养出细菌切口浅层分泌物培养出细菌 3 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4 4由外科医师诊断为切口浅部由外科医师诊断为切口浅部SSISSI 缝
4、线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染第6页，本讲稿共68页切口深部感染切口深部感染术术后后3030天天内内（如如有有人人工工植植入入物物则则术术后后1 1年年内内）发发生生、累累及及切切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.1.从切口深部流出脓液从切口深部流出脓液 2.2.切切口口深深部部自自行行裂裂开开或或由由医医师师主主动动打打开开，且且具具备备下下列列症症状状体体征征之之一：一：体温体温 38 38；局部疼痛或压痛局部疼痛或压痛3.3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深
5、部有脓肿临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 4.4.外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染第7页，本讲稿共68页器官腔隙感染器官腔隙感染术术后后3030天天内内（如如有有人人工工植植入入物物则则术术后后1 1年年内内）、发发生生在在手手术术曾曾涉涉及及部部位位的的器器官官或或腔腔隙隙的的感感染染，通通过过手手术术打打开开或或其其他他手手术术处处理理，并至少具备以下情况之一者：并至少具备以下情况之一者：1.1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物放置于器官腔隙的引流管有脓性引流
6、物 2.2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌器官腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿 4.4.外科医师诊断为器官腔隙感染外科医师诊断为器官腔隙感染人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等第8页，本讲稿共68页不同种类手术部位的器官不同种类手术部位的器官/腔隙感染腔隙感染头颅脊柱：头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心
7、肌炎，心包炎心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：生殖道：子宫内膜炎子宫内膜炎骨关节：骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染血管：血管：静脉或动脉感染静脉或动脉感染第9页，本讲稿共68页SSISSI发生率发生率 19861986 19961996年，美国年，美国593344593344例手术，发生例手术，发生SSI SSI 1552315523次，占次，占2.62%2.62%1997 1997 20012001年年,英国英国152152所医院报告了所医院报告了7473474734例手例手术的
8、术的31513151例例SSISSI，占，占4.22%4.22%；按手术类别和；按手术类别和SSISSI类类别进行了分析别进行了分析我国目前尚无准确的调查报告我国目前尚无准确的调查报告第10页，本讲稿共68页不同种类手术的不同种类手术的SSISSI发生率发生率手术类别手术数SSI数感染率(%)冠状a架桥术109364564.2血管手术40563187.8胃手术2642911.0肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4第11页，本讲稿共68页小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4骨折开放复位29781234.1截肢术128419014.
9、8人工髋关节267818303.1人工膝关节133522591.9第12页，本讲稿共68页不同种类手术的不同种类手术的SSISSI类别类别手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙冠状a架桥术45668.425.85.8血管手术31878.316.94.8胃手术2971.421.47.1肝、胆管、胰手术1553.313.333.3胆囊切除术2100.000第13页，本讲稿共68页小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1截肢术19069.028.92.1人工髋关节830
10、73.616.99.5人工膝关节25977.914.27.9第14页，本讲稿共68页在一些重大手术，器官在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡，病人死亡，77%与感染有关与感染有关其中其中90%是器官是器官/腔隙严重感染腔隙严重感染Infect Control and Hosp Epidemiol,1999,20(4):247-280第15页，本讲稿共68页容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（1 1）病人因素病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免免疫低下疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定
11、、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症植、低氧血症第16页，本讲稿共68页术前处理术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（2 2）第17页，本讲稿共68页手术情况手术情况手术时间长手术时间长(3h)(3h)、术中发生明显污染、置入、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和积血积液、存在
12、死腔和/或失活组织、留置或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（3 3）第18页，本讲稿共68页SSISSI危险指数危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有病人术前已有3 3 种危险因素种危险因素污染或严重污染的手术切口污染或严重污染的手术切口手术持续时间长手术持续时间长第19页，本讲稿共68页大肠手术大肠手术SSI发发生生率率危险指数危险指数第20页，本讲稿共68
13、页长骨骨折开放性复位术长骨骨折开放性复位术危险指数危险指数SSI发发生生率率12013第21页，本讲稿共68页 手术切口分类手术切口分类 类别类别 标标 准准类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者手术符合上述条件者 类（清洁类（清洁-污染）污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术第22页
14、，本讲稿共68页类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷明显缺陷 (如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者类类（严严重重污污染染-感感 有有失失活活组组织织的的陈陈旧旧创创伤伤手手术术；已已有有染染）切切口口 临床感染或脏器穿孔的手术临床感染或脏器穿孔的手术注：注：类类+类类=我国我国类类第23页，本讲稿共68页不同类别切口的感染率有显著不同，据不同类别切口的感染率有显著不同，据CruseCruse统计统计 清洁切
15、口清洁切口1%1%清洁清洁-污染切口污染切口7%7%污染切口污染切口20%20%严重污染严重污染-感染切口感染切口40%40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据的重要依据第24页，本讲稿共68页 什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？第25页，本讲稿共68页 并非所有手术都需要抗生素预防。并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多
16、无须使切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素用抗生素第26页，本讲稿共68页 预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证 类清洁类清洁-污染切口及部分污染切口及部分类污染切口手术类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）术）使用人工材料或人工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）疫
17、低下，高龄）第27页，本讲稿共68页全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）第28页，本讲稿共68页全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）第29页，本讲稿共6
18、8页 怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？第30页，本讲稿共68页应应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、相选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、相对价廉的药物对价廉的药物头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选头孢菌素分为头孢菌素分为4 4代，各有所长，各有所短，并代，各有所长，各有所短，并非一代更比一代强非一代更比一代强第31页，本讲稿共68页第32页，本讲稿共68页心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头首选一代头孢孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用多用二代头孢，少数复杂大手术可用三代头孢二代头孢，少数复杂大手术可用
19、三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药一般不用喹诺酮类药物（对一般不用喹诺酮类药物（对G G+菌活性不够强，在菌活性不够强，在我国我国G G-细菌耐药率高）细菌耐药率高）第33页，本讲稿共68页病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌球菌可用克林霉素，针对可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSAMRSA所致所致的的SSISSI流行、人工关节翻修手术、风湿性心
20、脏病合并心内流行、人工关节翻修手术、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等膜炎需行开心手术等 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加-内酰胺内酰胺酶抑制剂的酶抑制剂的-内酰胺类内酰胺类(头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/三三唑巴坦唑巴坦)、头孢、头孢4 4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）第34页，本讲稿共68页各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原菌预防用药选择颅脑外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉，头孢曲松颈部（含
21、甲状腺）手术 经口咽部粘膜切口的大手术乳房手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，链球菌，厌氧菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉甲硝唑头孢唑啉周围血管外科手术腹外疝手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉第35页，本讲稿共68页胃十二指肠手术胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，葡萄球菌革兰阴性杆菌，葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛；头孢美唑头孢唑啉，头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌阑尾手术阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢噻肟；甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术 革兰
22、阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟;+甲硝唑甲硝唑 肝胆系统手术肝胆系统手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛；有反复感染史者：头孢曲松头孢呋辛；有反复感染史者：头孢曲松胸外科手术胸外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛；头孢曲松头孢唑啉，头孢呋辛；头孢曲松 （食管、肺）（食管、肺）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌心脏大血管手术心脏大血管手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 第36页，本讲稿共68页泌尿外科手术泌尿外科手术 金黄色葡
23、萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌一般骨科手术一般骨科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉啶头孢唑啉或头孢拉啶 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌应用人工植入物的骨科应用人工植入物的骨科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛，头孢唑啉，头孢呋辛，手术（骨折内固定，脊手术（骨折内固定，脊 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松头孢曲松柱融合术，关节置换术）柱融合术，关节置换术）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌妇科手术妇科手术 葡萄球菌，革兰阴性杆菌葡萄球菌，革兰阴性杆菌 头孢唑啉，头孢呋辛，头孢唑啉，头孢呋辛，B B
24、族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢噻肟；头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时涉及阴道时+甲硝唑甲硝唑剖宫产剖宫产 葡萄球菌葡萄球菌 头孢唑啉（结扎脐带头孢唑啉（结扎脐带 后用药）后用药）第37页，本讲稿共68页什么时候开始用药？什么时候开始用药？第38页，本讲稿共68页SSISSI发生过程发生过程细菌（内源性，外源性）污染细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除：早期容易清除定植定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除不易迅速清除 机制是：机制是：G G-菌菌毛；菌菌毛；G G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多
25、糖复合物；组织细胞表面的菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体多糖丝状体感染感染：细菌大量繁殖引起炎症细菌大量繁殖引起炎症第39页，本讲稿共68页预防用药时机预防用药时机赶在污染发生之前赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢头孢菌素头孢菌素应在手术开始前应在手术开始前30 min30 min开始给药开始给药(万古霉素、克万古霉素、克林霉素为林霉素为2h)2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（有效浓度（MIC 90 MIC 90）在手术室给药而不是在病房应召给药在手术室给药而不
26、是在病房应召给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1 1天给，天给，不宜连用不宜连用3 3天天第40页，本讲稿共68页应用方法应用方法应静脉给药应静脉给药,头孢菌素应在头孢菌素应在30 min30 min滴完滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用证血和组织的药物浓度，不宜采用要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用常用-内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1 1 2 h2 h，若，若手术超过手术超过h h，应给第个剂量，必要时
27、还，应给第个剂量，必要时还可用第次可用第次;使用半衰期长的抗生素使用半衰期长的抗生素(如头孢如头孢曲松曲松)则无须补充给药则无须补充给药第41页，本讲稿共68页手术时间长短与用药对手术时间长短与用药对SSISSI的影响的影响手术持续时间头孢唑啉#头孢唑啉头孢替坦#1giv,单次1giv,2次1giv,单次3hr6.1%*1.3%1.3%*与其它两组相比，p0.05半衰期#1.51.9hr半衰期#3.54hrScher Scher Scher Scher 观察观察观察观察801801801801例清洁例清洁例清洁例清洁-污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术
28、时间长于污染手术，发现若手术时间长于3hr3hr3hr3hr，追，追，追，追加加加加1 1 1 1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Am Am Am Surg,1997,63:59Surg,1997,63:59Surg,1997,63:59Surg,1997,63:59）第42页，本讲稿共68页抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？第43页，本讲稿共68页择择期期手手术术后后一一般般无无须须继继续续使使用用抗抗生生
29、素素，如使用也不应超过如使用也不应超过24h24h手手术术后后连连续续用用药药数数次次或或数数天天并并不不能能进进一一步提高预防效果步提高预防效果Kager Kager 比比较较了了结结、直直肠肠手手术术预预防防应应用用1 1次次和和3 3次次拉拉氧氧头头孢孢结结果果，证证实实并并无无差差异异；用用 3 3 次次者者，肠肠道道假假单单胞胞菌菌和和真真菌菌有有增增殖殖过过多的趋势多的趋势第44页，本讲稿共68页北京、南京、武汉、沈阳等北京、南京、武汉、沈阳等1313所医院用抗所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）对照）用药用药1 1天
30、者，感染率为天者，感染率为0.84%0.84%（3/3583/358）用药用药3 3天者，感染率为天者，感染率为2.68%2.68%（10/37310/373）杨志英杨志英 等，等，20002000年年 第45页，本讲稿共68页美国感染病协会美国感染病协会2004年公布的预防手术感染指南年公布的预防手术感染指南 Clin Infect Dis,2004,38(12):1706-1715 提出两提出两项重要建议：项重要建议：抗生素必须在抗生素必须在手术开始之前手术开始之前1 1小时小时内给予内给予必须在必须在手术结束手术结束2424小时后停止小时后停止抗生素的预防性抗生素的预防性使用使用第46页
31、，本讲稿共68页若若病病人人有有明明显显感感染染高高危危因因素素或或使使用用人人工工植植入入物物，可再用可再用1 1次或数次到次或数次到24h,24h,特殊情况到特殊情况到48h48h器官移植病人，术后需用药数天器官移植病人，术后需用药数天(3(35d)5d)严严重重污污染染或或已已有有感感染染或或脏脏器器穿穿孔孔者者（类类切切口口），手手术术后后应应继继续续以以治治疗疗为为目目的的使使用用抗抗生生素素，不不作为预防用药，也不受预防用药的时间限制作为预防用药，也不受预防用药的时间限制第47页，本讲稿共68页 手术前已发生污染者手术前已发生污染者(如开放性创伤如开放性创伤)，术后，术后24h24
32、h用用药数次可能有益，但也无需连续用药数日药数次可能有益，但也无需连续用药数日Fabian对对280280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药 3 h0.05第49页，本讲稿共68页细菌污染细菌污染定植定植感染感染一次性用药一次性用药用药用药24 h24 h用药用药4848 72 h72 h数小时数小时从数小时从数小时到十数小时到十数小时具体情况不同，用药期限也应有不同具体情况不同，用药期限也应有不同第50页，本讲稿共68页短时间预防性应用抗生素的优点短时间预防性应用抗生素的优点减少毒副作用减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱
33、不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量减少护理工作量第51页，本讲稿共68页预防用药易犯的错误预防用药易犯的错误时机不当（手术结束后再用药）时机不当（手术结束后再用药）时间太长（择期术后用药多日）时间太长（择期术后用药多日）选药不当（缺乏针对性，例如头颈部选药不当（缺乏针对性，例如头颈部手术、四肢手术、整形手术选用第手术、四肢手术、整形手术选用第三代头孢菌素三代头孢菌素 ）第52页，本讲稿共68页抗菌药物的局部预防应用抗菌药物的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预局部抗生素冲洗创腔或伤口无确
34、切预防效果，不予提倡防效果，不予提倡尤其尤其不应将日常全身性应用的抗生素不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）用于伤口局部（诱导高耐药）抗生素缓释系统（抗生素缓释系统（PMMA-PMMA-庆大霉素骨庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处益处第53页，本讲稿共68页手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率植，明显增加切口感染发生率毛发稀疏部位无须剃毛毛发稀疏部位无须剃毛用电推去毛比用剃刀剃毛好用电推去毛比用剃刀剃毛好毛发稠密部位必须剃毛者，应在手毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时
35、剃毛术开始前在手术室即时剃毛第54页，本讲稿共68页引流问题引流问题可放可不放的引流物尽量不放可放可不放的引流物尽量不放能用密闭式引流的不用开放式引流能用密闭式引流的不用开放式引流不起作用的引流尽早拔除不起作用的引流尽早拔除长时间放置引流物不是持续应用预防长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征性抗菌药物的指征第55页，本讲稿共68页围手术期预防性应用抗菌药物现存问题围手术期预防性应用抗菌药物现存问题从外科角度解读卫生部从外科角度解读卫生部2009-382009-38号文件和号文件和2011-562011-56号文件文件号文件文件第56页，本讲稿共68页38号文件出台的背景号文件出台的
36、背景卫生部办公厅卫生部办公厅20082008年年3 3月月2424日发布日发布关于进一步关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知加强抗菌药物临床应用管理的通知（4848号文号文件）以来，取得了一定成效，但也存在一些认件）以来，取得了一定成效，但也存在一些认识上的模糊空间识上的模糊空间为继续推进抗菌药物临床合理应用，澄清一下为继续推进抗菌药物临床合理应用，澄清一下模糊认识，并根据模糊认识，并根据20082008年度全国抗菌药物临床年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，医生部办公厅应用监测与细菌耐药监测结果，医生部办公厅于于20092009年年3 3月月2323日又发出日又发出20093
37、8200938号文件；号文件；4848号文件同时废止号文件同时废止第57页，本讲稿共68页3838号文件的主要内容号文件的主要内容 以严格控制以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理类切口手术数量巨大，情况比较单一，属于计类切口手术数量巨大，情况比较单一，属于计划性用药，较易于监控，是加强管理的理想突划性用药，较易于监控，是加强管理的理想突破口破口类切口手术遍及各手术专科，现存问题较多，类切口手术遍及各手术专科，现存问题较多，加强管理影响巨大加强管理影响巨大第58页，本讲稿共68页问题一：
38、预防性药物使用率过高问题一：预防性药物使用率过高 3557例手术，例手术，3485例预防性使用了抗菌药物，例预防性使用了抗菌药物，使用率为使用率为98.0%，其中，其中 I类切口手术为类切口手术为96.9%类切口手术为类切口手术为98.9%98.9%类切口手术为类切口手术为99.6%99.6%均明显偏高均明显偏高第59页，本讲稿共68页卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（治活动的通知（201120115656号）提出：号）提出：I I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%30%
39、；预防使用抗菌药物时间不超过；预防使用抗菌药物时间不超过2424小时。小时。第60页，本讲稿共68页有适应证者，要用得合理有适应证者，要用得合理 合理选择预防用药合理选择预防用药 用药时机用药时机 用药方法用药方法 用药剂量用药剂量 用药疗程用药疗程第61页，本讲稿共68页问题二：抗菌药物选择不合理问题二：抗菌药物选择不合理过多使用氟喹诺酮类抗菌药（主要是左氧氟沙过多使用氟喹诺酮类抗菌药（主要是左氧氟沙星），分别占了星），分别占了I I、IIII、IIIIII类切口手术预防用类切口手术预防用药的药的14.4%14.4%、14.8%14.8%和和15.3%15.3%喹诺酮类对喹诺酮类对G+G+球
40、菌杀菌活性不够强，用于预防球菌杀菌活性不够强，用于预防手术部位感染（大多数是手术部位感染（大多数是G+G+葡萄球菌引起的切葡萄球菌引起的切口感染）并不具有优势口感染）并不具有优势,在我国在我国G G-细菌耐药率高，细菌耐药率高，不宜用于预防不宜用于预防对一般的清洁手术使用三代头孢过多对一般的清洁手术使用三代头孢过多第62页，本讲稿共68页不同类别切口手术用药类别排序不同类别切口手术用药类别排序排序类切口类切口类切口1头孢3代硝基咪唑（甲硝唑）硝基咪唑（甲硝唑）2头孢2代头孢3代头孢3代3喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类4头孢1代头孢2代头孢+酶抑制剂5头孢+酶抑制剂头孢+酶抑制剂头孢2代第63页，本讲
41、稿共68页一般不用下列药物作为预防用药：一般不用下列药物作为预防用药：第四代头孢菌素第四代头孢菌素(头孢吡肟，头孢匹罗头孢吡肟，头孢匹罗)碳青霉烯类碳青霉烯类(亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南)糖肽类糖肽类(万古霉素，替考拉宁万古霉素，替考拉宁)利奈唑胺利奈唑胺 甘酰胺类甘酰胺类(替加环素替加环素)抗真菌药物抗真菌药物第64页，本讲稿共68页问题三：联合用药过多问题三：联合用药过多 56.6%手术选择了联合用药，主要是抗生素手术选择了联合用药，主要是抗生素与甲硝唑联用与甲硝唑联用其中许多是无指征联合用药其中许多是无指征联合用药择期手术预防用药，大多无需联合用药择期手术预防用药，大多无需联合
42、用药只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术才只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术才需要使用抗厌氧菌的药物如甲硝唑需要使用抗厌氧菌的药物如甲硝唑第65页，本讲稿共68页问题四：用药时机不恰当问题四：用药时机不恰当52.2%52.2%病例手术前不用药，手术结束后才用病例手术前不用药，手术结束后才用药药17.4%17.4%病例在手术开始病例在手术开始2 2小时前开始用药，平小时前开始用药，平均每例手术前用药均每例手术前用药1.71.72.42.4天天只有只有30.4%30.4%病例在手术前病例在手术前2 2小时以内开始用药小时以内开始用药第66页，本讲稿共68页问题五：用药时间过长问题五：用药时间过长35
43、57例手术，预防用药平均总天数例手术，预防用药平均总天数：类切口手术为类切口手术为7.4天天类切口手术为类切口手术为7.6天天类切口手术为类切口手术为10.5天天手术后平均用药天数分别为手术后平均用药天数分别为5.75.7天、天、5.85.8天天和和8.18.1天天第67页，本讲稿共68页问题六：用法用量不规范问题六：用法用量不规范 调查共发现调查共发现13541354例次，值得重视。例次，值得重视。内酰胺类抗生素每日给药内酰胺类抗生素每日给药1 1次，不可能达次，不可能达到预期效果到预期效果有的病例单次用药严重超量，如克林霉素有的病例单次用药严重超量，如克林霉素1.21.22.4g,2.4g,头孢呋辛头孢呋辛8g,8g,头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦6g6g有有15.6%15.6%的病例术前使用一种抗生素，术后在的病例术前使用一种抗生素，术后在没有临床和实验室依据的情况下立即更换为另没有临床和实验室依据的情况下立即更换为另一种抗生素，反映出用药的随意性一种抗生素，反映出用药的随意性 第68页，本讲稿共68页