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1、围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用1第一页，讲稿共二十八页哦抗菌药物临床预防性应用抗菌药物临床预防性应用 概念：指当时患者不存在感染，为预防极有可能发生的某概念：指当时患者不存在感染，为预防极有可能发生的某种感染而应用抗菌药物。主要见于内科、儿科、外科围手种感染而应用抗菌药物。主要见于内科、儿科、外科围手术期；抗菌药物应具备安全有效术期；抗菌药物应具备安全有效、不良反应较少不良反应较少、方便给方便给药，且价格低廉等。比较常用的抗菌药物主要是第药，且价格低廉等。比较常用的抗菌药物主要是第1 1、2 2代代头孢菌素类抗菌药物和甲硝唑等。头孢菌素类抗菌药物和甲硝唑等。2、第二页
2、，讲稿共二十八页哦围手术期抗菌药物预防应用的原则围手术期抗菌药物预防应用的原则 抗菌药物的选择视预防目的而定。根据手术种类的常抗菌药物的选择视预防目的而定。根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素综合考虑，选见病原菌、切口类别和患者有无易感因素综合考虑，选择相对广谱、杀菌作用肯定、使用方便、安全及价格相择相对广谱、杀菌作用肯定、使用方便、安全及价格相对低廉的抗菌药物，但不能过于依赖抗菌药物预防感染，对低廉的抗菌药物，但不能过于依赖抗菌药物预防感染，还应加强无菌技术操作等措施。还应加强无菌技术操作等措施。3第三页，讲稿共二十八页哦问问 题题1 1、围手术期应用抗菌药物的目的？围手术期
3、应用抗菌药物的目的？2 2、什么情况下需要预防用抗菌药物？什么情况下需要预防用抗菌药物？3 3、怎样选择预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？4 4、什么时候开始用药？什么时候开始用药？5 5、抗菌药物、抗菌药物要用多长时间？要用多长时间？4第四页，讲稿共二十八页哦外科手术切口分类外科手术切口分类 外科手术部位感染外科手术部位感染(SSI)(SSI)的发生与手术野所受污染程的发生与手术野所受污染程度有关。手术切口分为三类：度有关。手术切口分为三类：类清洁切口、类清洁切口、类可能污类可能污染的切口及染的切口及类污染切口。为了更好地评估手术切口的污类污染切口。为了更好地评估手术切口的污染情况染情
4、况 ，目前普遍将切口分为，目前普遍将切口分为4 4类（其中类（其中类类+类相当类相当于原来的于原来的类）。类）。5第五页，讲稿共二十八页哦类切口手术概念类切口手术概念类类(清洁清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。普外科泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。普外科类类(清洁清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术
5、或断流术、脾切除术等。经术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科类类(清洁清洁)切口手术管理。切口手术管理。6第六页，讲稿共二十八页哦手术切口分类手术切口分类类别类别 标标 准准类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者手术符合上述条件者 类（清洁类（清洁-污染）污染）手术进入呼吸、消化或泌尿
6、生殖道手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但但 切口切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术7第七页，讲稿共二十八页哦8类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷明显缺陷 (如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者类（类（严重污染严重污染-感染）感染）有失活组织的陈旧创伤手术；已有有失活组织的陈旧创伤手术；已有 切口切口 临床感染
7、或脏器穿孔的手术临床感染或脏器穿孔的手术注：注：类类+类类=我国我国类类第八页，讲稿共二十八页哦9不同类别切口的感染率有显著不同，切口分类是不同类别切口的感染率有显著不同，切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据 清洁切口清洁切口1%1%清洁清洁-污染切口污染切口7%7%污染切口污染切口20%20%严重污染严重污染-感染切口感染切口40%40%第九页，讲稿共二十八页哦外科手术分类及预防用药外科手术分类及预防用药 手术种类手术种类 手术特点手术特点 预防用药预防用药类切口：清洁手术类切口：清洁-污染 类切口：污染 类切口：严重污染-感染 无损伤，无炎
8、症，手术无破坏性，不涉及呼吸、消化、泌尿、生殖道等与外界相通器管 经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出，阑尾切除、经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，或微小操作失误自胃肠道较大量溢出，新鲜创伤，感染入侵途径为尿路或胆道，或有重大操作失误急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，异物、粪便污染一般不用，仅用于高危病人一般需要，尤其有危险因素者 需要抗感染治疗（属治疗用药）10第十页，讲稿共二十八页哦11 并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝
9、修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素大多无须使用抗生素第十一页，讲稿共二十八页哦类类(清洁清洁)切口手术预防用药目的切口手术预防用药目的 预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。生的全身性感染。12第十二页，讲稿共二十八页哦类类(清洁清洁)切口手术抗菌药物预防应用的适应切口手术抗菌药物预防应用的适应症症一般情况下，普外科一般情况下，普外科类类(清洁清
10、洁)切口手术不需预防用药，仅在下切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：列情况时考虑预防用药：（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过术持续时间超过2 2小时、污染机会多；小时、污染机会多；（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；（三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管（三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入
11、的血管外科手术等；外科手术等；四）有感染高危因素者，如高龄（四）有感染高危因素者，如高龄（7070岁）、糖尿病、恶性岁）、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；、营养不良等；（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感发病率高；（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感发病率高；（六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有（六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内
12、窥镜的腹腔镜胆囊切除术感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。13第十三页，讲稿共二十八页哦类（清洁）切口预防用药的选择类（清洁）切口预防用药的选择 1.1.选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。2.2.普外科普外科类类(清洁清洁)切口手术主要感
13、染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。经皮肤内窥镜的胃酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。3.3.对对-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.60.60.90.9
14、克静脉给药）预防葡萄球菌感克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（染；可选用氨曲南（1 12 2克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。4.4.在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）检出率高的医疗机构，如果进行人）检出率高的医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（工材料植入手术，可选用万古霉素（0.50.51 1克静脉给药）或去甲万古霉素克静脉给药）或去甲万古霉素（0.40.40.80.8克静脉给药）预防感染。克静脉给药）预防感染。5.5.小儿剂量参照药品说明书或按公式（小儿剂量小儿体重小儿剂量参照药品说明书或按公
15、式（小儿剂量小儿体重成人剂量成人剂量/70/70千克）千克）计算。计算。6.6.普外科普外科类类(清洁清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。切口手术预防用药不宜联合用药。14第十四页，讲稿共二十八页哦15手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松
16、或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）常见手术预防用抗菌药物表手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑卫办医政发200938号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知第十五页，讲稿共二十八页哦类（清洁）切口预防
17、用药的给药方法类（清洁）切口预防用药的给药方法 1.1.严格把握预防用药时机，应于切开皮肤严格把握预防用药时机，应于切开皮肤(粘膜粘膜)前前3030分钟或麻醉诱导时开始分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2 2小时给药，在麻醉诱导开始前给小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。2.2.预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100100毫升，一般应毫升，一般应3030分钟给药完毕，以分钟给药完
18、毕，以保证有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书保证有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。等有关规定执行。3.3.抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 4小时。选择半小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3 3小时，或失血量超过小时，或失血量超过15001500毫升，应补毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。充一个剂量，必要时还可用第三次。4.4.一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高
19、危因素，或一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至应用人工植入物时，可再用一次或数次至2424小时，特殊情况可延长至小时，特殊情况可延长至4848小时。小时。16第十六页，讲稿共二十八页哦提提 示示1.1.当预防应用抗菌药物只能选择万古霉素类药物时，由于万古当预防应用抗菌药物只能选择万古霉素类药物时，由于万古霉素类药物一般需要静脉滴注方式给药，需要较长时间，一霉素类药物一般需要静脉滴注方式给药，需要较长时间，一般选择在手术前般选择在手术前2h2h开始，时间至少开始，时间至少1h1h，因给药速度过快，因给药速度过快，可能会给患者
20、带来不适或增加不良反应。可能会给患者带来不适或增加不良反应。2.2.刮宫产时，为减少抗菌药物对新生儿的影响，应选择在结扎刮宫产时，为减少抗菌药物对新生儿的影响，应选择在结扎脐带后，立即给予抗菌药物。脐带后，立即给予抗菌药物。17第十七页，讲稿共二十八页哦 SSISSI诊断标准诊断标准 切口浅部感染切口浅部感染:术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)切口浅层有脓性分泌物 (2)切口浅层分泌物培养出致病菌 (3)具有下列症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热，医师将切口开放 (4)外科医师诊断为切口浅部感染 注:缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染 1
21、8第十八页，讲稿共二十八页哦 SSISSI诊断标准诊断标准 切口深部感染：切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)从切口深部流出脓液(2)切口深部白行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温38，局部疼痛或压痛(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿：(4)外科医师诊断为切口深部感染 注注:感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染 19第十九页，讲稿共二十八页哦预防应
22、用抗生素的时间预防应用抗生素的时间国外学者进行的动物研究清楚地证实：国外学者进行的动物研究清楚地证实：1 1、当创口污染时需要治疗性抗生素集中在血液循环中和、当创口污染时需要治疗性抗生素集中在血液循环中和受伤组织中；受伤组织中；2 2、细菌很有可能随着外科手术的开始即进入组织，并且这、细菌很有可能随着外科手术的开始即进入组织，并且这个进入过程一直持续到创口被封闭；个进入过程一直持续到创口被封闭；3 3、在细菌污染的、在细菌污染的3 3小时后使用抗生素对降低创口污染小时后使用抗生素对降低创口污染的发展是无效的；的发展是无效的；20第二十页，讲稿共二十八页哦4 4、外科手术切口的最初外科手术切口的
23、最初2 23 3个小时被认为是预防的个小时被认为是预防的“有效有效的的”或或“决定性决定性”时期，时期，此时，动物伤口对抗生素的有益此时，动物伤口对抗生素的有益作用是最容易接受的。这个预防性抗生素应用的决定性时作用是最容易接受的。这个预防性抗生素应用的决定性时期随后也在人类被证实。期随后也在人类被证实。5 5、对最大效能而言，抗生素应当在决定性时期尽可能早地在、对最大效能而言，抗生素应当在决定性时期尽可能早地在伤口处以治疗浓度出现，并且持续到伤口愈合。因为术后伤口处以治疗浓度出现，并且持续到伤口愈合。因为术后所用的抗生素在此决定性时期不能达到治疗浓度，所以所用的抗生素在此决定性时期不能达到治疗
24、浓度，所以外外科预防的时间安排在预防术后伤口感染方面是无益的，科预防的时间安排在预防术后伤口感染方面是无益的，而且感染率与那些没有接收抗生素治疗的患者的感染率而且感染率与那些没有接收抗生素治疗的患者的感染率是相似的。是相似的。21第二十一页，讲稿共二十八页哦研究结果显示：预防性抗生素应当预防性抗生素应当在手术室的外科操作之前应用，在在手术室的外科操作之前应用，在麻醉诱导之前应用；麻醉诱导之前应用；在在手术切口前手术切口前0.5-20.5-2小时内给药，小时内给药，预防性的抗生素是最预防性的抗生素是最有效的；有效的；如果如果手术前手术前2 2小时之前给药或者手术后任何时间给药则小时之前给药或者手
25、术后任何时间给药则感染率显著增加。感染率显著增加。22第二十二页，讲稿共二十八页哦注:血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程,常用的头孢菌素血清半衰期为12h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达78h的头孢曲松，则无须追加剂量。给药时机给药时机:给药地点给药地点:给药方式给药方式:在切开皮肤在切开皮肤/黏膜前黏膜前3030分钟分钟2 2小时小时应在手术室给药应在手术室给药静脉给药静脉给药合理的预防用抗生素给药方法和时间合理的预防用抗生素给药方法和时间23第二十三页，讲稿共二十八页哦 术后预防性抗菌药物的使用时
26、间不宜过术后预防性抗菌药物的使用时间不宜过长长抗菌药物应用时间应要求能覆盖感染危险期（即抗菌药物应用时间应要求能覆盖感染危险期（即抗菌药物覆盖期），但尽可能缩短。抗菌药物覆盖期），但尽可能缩短。24第二十四页，讲稿共二十八页哦 围术期预防性抗菌药物的应用应注意抗菌药物围术期预防性抗菌药物的应用应注意抗菌药物的耐药性检测结果的耐药性检测结果 细菌耐药性是抗菌药物发挥预防、治疗作用的最大障碍，细菌耐药性是抗菌药物发挥预防、治疗作用的最大障碍，及时对院内常见细菌的药物敏感性进行调查分析，才能指及时对院内常见细菌的药物敏感性进行调查分析，才能指导临床用药，使抗菌药物在抗感染中发挥重要的作用，这导临床用
27、药，使抗菌药物在抗感染中发挥重要的作用，这也正是医院开展抗菌药物耐药性动态检测的意义所在。也正是医院开展抗菌药物耐药性动态检测的意义所在。一一个医院对某种抗菌药物用的越多，细菌对其耐药性就越强。个医院对某种抗菌药物用的越多，细菌对其耐药性就越强。25第二十五页，讲稿共二十八页哦尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会；病人的机会；做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等；病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等；传统的术前一日
28、剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSISSI的机会的机会.在在毛发稀疏部位无须剃毛毛发稀疏部位无须剃毛,在毛发稠密区应在手术开始前在在毛发稠密区应在手术开始前在手术室即时剃毛。手术室即时剃毛。预防预防SSISSI的其他措施的其他措施尚有较多因素能影响尚有较多因素能影响SSISSI发生率，须采取综合预防措施：发生率，须采取综合预防措施：26第二十六页，讲稿共二十八页哦严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血
29、；底止血；可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除；用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除；局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤异物碎屑和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡。口并无确切预防效果，不予提倡。27第二十七页，讲稿共二十八页哦判断该手术是否为判断该手术是否为I类切口类切口I类切口类切口使用抗菌药物使用抗菌药物未使用抗菌药物未使用抗菌药物其他病例其他病例是否术前是否术前0.5-2h给药给药合理合理进入其他病例进入其他病例点评流程点评流程术中是否追加使用术中是否追加使用使用是否合理使用是否合理术后是否继续使用术后是否继续使用术中使用合理术中使用合理是否为急诊是否为急诊手术？手术？术后抗菌药物使用时术后抗菌药物使用时长是否合理长是否合理术后是否有感染术后是否有感染或者并发症或者并发症合理合理28第二十八页，讲稿共二十八页哦