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1、一、概念：头晕一、概念：头晕1.常见：人群中体验过头晕的占90%以上2.阵发或持续性：头昏、头胀、眼前发黑、头重脚轻，可伴随恶心，少伴呕吐3.狭义头晕：不伴视旋转(运动错觉)4.广义头晕：包括眩晕第1页/共79页l头昏,头沉l大脑不清晰感l头胀l头重脚轻l无旋转感l不稳感l100%均有体验 头晕头晕 狭狭 眩晕眩晕睡眠障碍食欲改变心血管症状消化道症状恶心呕吐运动错觉旋转感：翻江倒海摇摆不稳，波浪起伏下落感不敢睁眼眼震共济失调可伴定位体征一一.头晕及眩晕概念头晕及眩晕概念广义头晕广义头晕第2页/共79页是对空间（自身或周围物体）的运动幻觉1.主观性眩晕：自身旋转2.客观性眩晕：自身不动，周围物体
2、在动一、概念：眩晕一、概念：眩晕第3页/共79页空间运动的幻觉旋转(最常见)：翻江倒海，倒转乾坤水平：摇摆不稳，推拉的感觉垂直：波浪起伏，下落感多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等严重时不敢睁眼可有眼震、行走不稳一、概念：眩晕一、概念：眩晕第4页/共79页二、二、头晕头晕/眩晕的分类眩晕的分类非前庭系统性眩晕非前庭系统性眩晕前庭系统前庭系统眩晕眩晕周围性1.良性发作性位置性眩晕2.美尼埃病3.前庭神经元炎4.迷路炎、淋巴管漏中枢性1.后循环缺血或VBI2.脑梗塞/脑出血3.脑肿瘤4.脑炎或脱髓鞘病混合性1.偏头痛眩晕2.药物影响或药物中毒1.内科系统病:心血管疾病(血压高低,心率失常);血液疾病;
3、内分泌疾病;2.环境及活动:高温,中暑,久立,过劳等3.癫痫：复杂部分性发作4.晕厥(前状态)5.头外伤后综合征6.视觉性：眼肌麻痹(痛性、MG等)7.深感觉障碍：亚急性联合变性等8.精神性:抑郁焦虑状态第5页/共79页内科医生内科医生头晕眩晕Diagnose颈椎病或颈性头晕椎基底动脉供血不足颈椎病耳科医生耳科医生骨科医生骨科医生梅尼埃病，BPPV中医医师中医医师肾虚、阳虚、阴虚三三、病因、病因惯性思维惯性思维 误诊误诊第6页/共79页平衡三联平衡三联：前庭系统、视觉系统、本体感觉系统：前庭系统、视觉系统、本体感觉系统1、视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系、视觉：提供周围物体的方位
4、和机体与周围物体的关系2、本体感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉、本体感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉3、前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度、前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是患者很少主诉眩晕虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是患者很少主诉眩晕前庭病变前庭病变-病理性眩晕的主要病因病理性眩晕的主要病因前庭系统的周围感受器：外、中、上半规管。中枢位于前庭神经核及大脑皮质，通前庭系统的周围感受器：外、中、上半规管。中枢位于前庭神经核及大脑皮质，通过与脊髓、眼、小脑、副神经核、自主神经等联系传导中枢的信号过与脊髓、眼、小脑、副神经核、自
5、主神经等联系传导中枢的信号人体平衡人体平衡第7页/共79页诊治存在误区诊治存在误区1.1.“晕”的诸多相关概念欠清：头晕，眩晕，晕厥2.2.易误诊 :脑供血不足、颈椎病、梅尼埃病3.3.面广，内容深，诊断流程不明，思路不清4.4.治疗上，无从下手 颈性眩晕颈性头晕颈性头晕第8页/共79页 血流速度快血流速度快/慢慢=PCI=PCI？TCD颈性眩晕或头晕有证据吗颈性眩晕或头晕有证据吗?X片片/CT/MRI非常少见非常少见 骨质增生骨质增生=颈椎病？颈椎病？第9页/共79页第10页/共79页第11页/共79页病史询问病史询问第12页/共79页 比较比较 32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的例临床诊
6、断的继发于颈椎骨质增生的VBI&同年龄同性别对照的颈椎放射学同年龄同性别对照的颈椎放射学 平均年龄平均年龄77.6岁岁 无显著差异无显著差异,包括：椎间盘间隙狭窄和骨刺的包括：椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度程度 颈性眩晕非常少见颈性眩晕非常少见 Age&Ageing,1986;15,57-59 颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因第13页/共79页三、常见眩晕病因三、常见眩晕病因1.良性发作性位置性眩晕 (BPPV)2.偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症)3.心因性眩晕:焦虑抑郁状态4.非前庭系统性眩晕(血压/药物影响/内科疾病)5.椎基底动脉系统TIA10%第14页/共79页1.长
7、期的慢性、持续性头晕；多与精神因素有关，如：抑郁、焦虑、惊恐、强迫等2.短暂或发作性头晕：多与系统疾病（如贫血、感染和发热、低血容量、体位性低血压、低血糖等）及环境/调节变化（血压,体位变化）有关Sloane PD,Coeytaux RR,Beck RS,et al.Dizziness:state of the science.Ann Intern Med,2001,134:823-832.三、常见头晕病因第15页/共79页三、少见病因1.中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等)2.美尼埃病3.前庭神经(元)炎4.颈性头晕或眩晕第16页/共79页1.后循环缺血(PCI)142例(23.47%)2
8、.BPPV138例(22.81%)3.心因性头晕120例(19.83%)4.高血压病头晕120例(19.83%)5.偏头痛头晕 29例(4.79%)6.其他56例邱峰邱峰,戚晓昆戚晓昆.605例神经内科门诊头晕患者的病因分析例神经内科门诊头晕患者的病因分析.中华老年多器官疾病杂志中华老年多器官疾病杂志,2012,11(3):180-182.605例头晕原因分析第17页/共79页1.头位变化诱发眩晕：Dix-Hallpike试验2.发作时间短:数秒-20s,多在10s以内3.位置变化到眩晕及眼震有1-2s潜伏期4.可有眼震、恶心、呕吐5.眩晕的易疲劳，可自行缓解、可复发6.无听力障碍、耳鸣及不稳
9、感；7.无视物成双、面部麻木、共济失调等第18页/共79页第19页/共79页第20页/共79页Roll试验试验 Head moved to both sides水平半规管水平半规管第21页/共79页闭目闭目迅速迅速后仰后仰60观察倾观察倾斜方向斜方向Rahko T 试验试验 Bow forward 60,straighten back with closed eyes 上半规管上半规管第22页/共79页位置变化到眩晕及眼震有位置变化到眩晕及眼震有1-2s潜伏期潜伏期第23页/共79页四、临床特点-BPPVBPPV分类分类第24页/共79页耳石位置分为：嵴帽石、半规管石根据耳石所在半规管分类1.
10、后半规管BPPV 2.上（或前）半规管BPPV3.水平半规管BPPV 后半规管最常见，占90%，其次为前半规管、水平半规管 BPPV四、临床特点-BPPVBPPV分类分类第25页/共79页1.可有先兆，如：闪光、亮点2.反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐，畏光，喜静3.多1小时内，一般休息或睡眠(次日)好转4.伴或不伴 明显头痛5.女:男=4-5:1,年龄2050岁6.少数有短暂意识模糊。可有视物模糊7.前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫四、临床特点-前庭性偏头痛第26页/共79页临床分型1.焦虑-抑郁状态型2.转换性障碍型癔病型、歇斯底里状态3.躁狂状态型四、临床特点-心因性眩晕心因性眩晕第2
11、7页/共79页四、临床特点-心因性眩晕心因性眩晕第28页/共79页1.症状持续时间长，无明显缓解2.伴随症候多，如：失眠、乏力、心悸、记忆力下降等3.受环境、情绪变化影响大4.愿意穷尽检查和药物治疗5.精神状态评估多显示：焦虑或抑郁6.抗焦虑、抑郁等治疗有效四、临床特点-心因性眩晕心因性眩晕第29页/共79页1.后循环缺血，多伴有脉粥样硬化、高血压、糖尿病、冠心病、脑动脉狭窄2.起病较急，症状持续短24h,多在1小时内3.可伴行走不稳、视物成双、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等4.可突然进展至意识障碍，要高度“警惕”四、临床特点-PCI第30页/共79页1.前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史2.
12、突然发作眩晕，伴恶心呕吐，3.眩晕多在12周减弱，34周缓解。4.可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指5.不伴耳聋及耳鸣，无中枢症候6.温度试验一侧轻瘫或全瘫四、临床特点-前庭神经元炎第31页/共79页1.病因膜迷路积水，分隔内、外淋巴膜周期性破裂 内外淋巴混合。2.反复发作眩晕，每次数小时；3.发作时听力减退 逐渐耳聋4.耳鸣5.耳闷6.温度试验：半规管功能低下四、临床特点-梅尼埃病(Mnire)第32页/共79页1.眩晕、复视、眼震、眼运动障碍2.构音障碍、吞咽障碍3.口周麻木、面部麻木、交叉感觉障碍4.头晕不稳感、共济失调、跌倒发作5.下肢(四肢)无力、肢体麻木6.听力下降、耳鸣7.神志模糊
13、8.枕部头痛 四、临床特点四、临床特点-脑干或小脑梗塞或出血脑干或小脑梗塞或出血第33页/共79页DWIDWIDWIT2T2T2部分闭锁及小脑梗死部分闭锁及小脑梗死第34页/共79页1.头晕、眩晕逐渐发生、进展加重2.神经系统的其他体征在早期很少，但影像已有很大的表现3.逐渐出现颅高压的症状。四、临床特点四、临床特点-脑干或小脑肿瘤脑干或小脑肿瘤第35页/共79页第36页/共79页T2T1T1+T1T1+星形细胞瘤星形细胞瘤第37页/共79页1.有无意识障碍？2.如果是眩晕，应鉴别周围性还是中枢性？3.确定发作形式：间断发作？持续性发作？复发？4.诱发因素：体位相关吗？精神状态？睡眠？5.晕的
14、持续时间：数秒，分，时，日，月。6.伴随的神经系统表现和全身表现?7.有无听力丧失，耳鸣?8.健康状况：三高，偏头痛？9.目前用药情况？五、诊断流程五、诊断流程-注意细节注意细节第38页/共79页意识丧失意识丧失晕厥，癫痫，晕厥，癫痫，检查检查:颅内病变颅内病变真正眩晕真正眩晕不确定头晕不确定头晕老年人：老年失衡老年人：老年失衡,体位血压体位血压,系统系统疾病疾病,精神源性精神源性,偏头痛偏头痛,药物药物,营养营养青中年：精神性、偏头痛等位症青中年：精神性、偏头痛等位症CNS症状体征症状体征时程症状体征时程短时间短时间(分钟分钟):VB-TIA持续持续(天天):中枢梗塞中枢梗塞,脱髓鞘脱髓鞘体
15、位诱发体位诱发Dix-Hallpike征征 BPPV听力减退听力减退耳鸣耳鸣前庭神经元炎前庭神经元炎听神经瘤听神经瘤近期上感，中近期上感，中耳炎耳炎,耳内闷胀耳内闷胀迷路炎美尼尔病美尼尔病是无是无是无无有有无有无有无头晕诊断流程建议专家组，头晕诊断流程建议专家组，中华内科杂志中华内科杂志，2009，第，第5期期头晕头晕/眩晕症状发生时眩晕症状发生时头晕头晕/眩晕的诊断流程图眩晕的诊断流程图贫血，血压，血糖，体位性，心贫血，血压，血糖，体位性，心律失常，瓣膜疾病，律失常，瓣膜疾病，小脑三联查体小脑三联查体第39页/共79页女性 52岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐3年，近半月来发作频繁”而就诊。
16、既往：3年前无明显原因出现发作性眩晕、恶心，伴呕吐，发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕与头位置变化关系不大，每次发作2-3小时，休息后可缓解。六、举例六、举例-1第40页/共79页近半月来，发作症状持续时间略长，发作有时伴眼前视物模糊。神经系统查体：未见异常头颅核磁：腔隙性脑梗塞。如何诊断?第41页/共79页追 问 病 史1.有偏头痛史，20岁左右开始发作，每年1-2次，发作时头痛、恶心、呕吐，严重时可有头晕或眩晕，也有视物模糊的发生，5年前头痛不在发作了。2.该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏头痛相比，只是缺乏头痛的表现。3.诊断偏头痛性眩晕第42页/共79页男性，52岁主因“
17、突发眩晕伴恶心6小时”入院。晨起左侧翻身，出现眩晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。中午时慢慢起床，目前静止时眩晕不显，转头时易出现曾经于1年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。查体未见异常，检查正常六、举例六、举例-2耳石症耳石症耳石症耳石症BPPVBPPVBPPVBPPV第43页/共79页男性，72岁主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天1天前，晚9时无明显诱因出现心慌、胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，伴有胸闷，夜间可平卧休息，症状渐减轻，今上午行ECG时，突发眩晕，为发作性，与体位变化明显相关，持续1-2分钟可自行缓解。六、举例六、举例-3第44
18、页/共79页查体：轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，余无神经系统阳性体征。为除外脑梗塞，立即行头颅CT检查六、举例六、举例-3第45页/共79页第46页/共79页CT检查结果正常如何诊断？立即给予手法复位，但症状不明显好转。次日感周身大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳，且出现嗜睡表现。请问该如何考虑？进行什么检查？应该进行MRI检查,除外脑干梗塞六、举例六、举例-3第47页/共79页左左侧小小脑大面大面积梗死梗死第48页/共79页女性,45岁.发作性头晕/眩晕,伴脸红,言语困难2月每次发作数分钟,轻度意识模糊言语困难主要是表达上,找词困难无脑血管病危险因素初步诊断为TIA或PCI。MRI及MR
19、A均正常，如何诊断?应该进行什么检查?视频脑电图复杂部分性发作复杂部分性发作复杂部分性发作复杂部分性发作癫痫癫痫癫痫癫痫六、举例六、举例-4第49页/共79页六、举例六、举例-5第50页/共79页查体：消瘦(体重下降约15Kg),面色晦暗，难以沟通交流。头颅MRI：未见病变寻问病史情况检查：焦虑抑郁量表评分-重度抑郁治疗：抗抑郁治疗效果显著，且症状迅速改善六、举例六、举例-5心因性眩晕心因性眩晕心因性眩晕心因性眩晕第51页/共79页男性，45岁。主诉：头晕伴右侧半身发麻半年。现病史：半年来头晕，逐渐持续，以前额头晕为著，伴有右半身发麻。患者1年前左侧脑梗塞，当时右侧肢体无力，经过治疗恢复，既往
20、有高血压史。查体：血压：130/80mmHg,焦虑神情，右侧半身严格中线痛觉感觉减退。精神状态评价：无抑郁，中度焦虑。口服黛力新后症状缓解六、举例六、举例-6心因性眩晕心因性眩晕心因性眩晕心因性眩晕第52页/共79页女性,60岁主诉：反复头晕1年余。刚开始每周数次,以后逐渐加重,每日都晕,述头晕与位置也有关,有时觉眩晕,有时觉头晕,有时也伴有心慌发作自述无明显抑郁及焦虑无“三高”,颈部血管内膜略粗糙外院诊断:颈椎病伴颈性头晕六、举例六、举例-7是是是是椎椎椎椎-基底动脉供血不足吗？基底动脉供血不足吗？基底动脉供血不足吗？基底动脉供血不足吗？第53页/共79页精神状态评价：无抑郁，中度焦虑最后诊
21、断：歇斯底里状态治疗：10%葡萄糖酸钙注射液 20ml 缓慢静脉注射58分钟 配合心理暗示诱导治疗 效果显著，次日即完全无头晕症候如何交待治疗药物问题？六、举例六、举例-7第54页/共79页复合性头晕复合性头晕六、举例六、举例-8第55页/共79页六、治疗六、治疗第56页/共79页六、治疗六、治疗第57页/共79页六、治疗六、治疗第58页/共79页1.每1次眩晕发作的时间是多少秒？而不是总的眩晕或头晕的时间2.是否恐惧：卧床或起床3.头保持何位置,能减少眩晕发生4.有无耳鸣、听力下降5.有无易疲劳性6.有无面部感觉障碍、复视等中枢症状六、治疗六、治疗-BPPV第59页/共79页后半规管（占后半
22、规管（占90%90%）：）：EpleyEpley法法,Semont,Semont法法上半规管的复位方法上半规管的复位方法水平半规管的复位方法水平半规管的复位方法六、治疗六、治疗-BPPV手法复位手法复位第60页/共79页uEpleyEpley手法手法u头部连续性地放置于四个位置，分别停留头部连续性地放置于四个位置，分别停留30-12030-120秒秒u该手法治疗后该手法治疗后BPPVBPPV在一年内的复发率在一年内的复发率30%30%u在某些复发病例，需要做第二次手法复位在某些复发病例，需要做第二次手法复位u治疗过程需要有专业人员监护治疗过程需要有专业人员监护u椎动脉受压椎动脉受压u注意：面部
23、麻木、视物成双、视觉改变注意：面部麻木、视物成双、视觉改变六、治疗六、治疗-BPPV手法复位手法复位第61页/共79页Epley 手法复位手法复位第62页/共79页Semont复位手法健侧转健侧转头头45患侧患侧卧位卧位转向健转向健侧卧位侧卧位第63页/共79页水平半规管水平半规管BPPVBPPV的治疗的治疗Barbecue manoeuvre for H-BPPV(Barbecue manoeuvre for H-BPPV(Barbecue manoeuvre for H-BPPV(Barbecue manoeuvre for H-BPPV(右侧右侧右侧右侧)右侧右侧-逆时针转逆时针转（向健
24、侧）（向健侧）第64页/共79页Gufoni手法手法 患侧卧位，每步间隔患侧卧位，每步间隔2分钟分钟向上向上45第65页/共79页上半规管上半规管上半规管上半规管BPPVBPPVBPPVBPPV的快速手法复位方法的快速手法复位方法的快速手法复位方法的快速手法复位方法以臀部为轴点，辅助患者快速坐起并继续向以臀部为轴点，辅助患者快速坐起并继续向以臀部为轴点，辅助患者快速坐起并继续向以臀部为轴点，辅助患者快速坐起并继续向前趴于治疗床上前趴于治疗床上前趴于治疗床上前趴于治疗床上第66页/共79页Rahko T 手法手法 健侧卧位，每步间隔健侧卧位，每步间隔30秒秒向下向下45水平水平向上向上45第67
25、页/共79页六、治疗六、治疗-手法复位的几个问题手法复位的几个问题第68页/共79页七、小结七、小结-存在问题存在问题第69页/共79页1.对BPPV不太熟悉,缺乏重视2.不重视精神状态的评估3.对偏头痛性眩晕或头晕的表现形式了解不够4.盲目用药：原因未查明5.错误认识：TCD血流速度减慢就认为供血不足；6.对眩晕患者不进行细致检查，如Dix-Hallpick 检查，DWI-MRI。7.后循环缺血首选:DWI-MRI,CT阳性率低,误诊率高.七、小结七、小结-存在问题存在问题第70页/共79页七、小结七、小结-观念变化观念变化观念变化观念变化第71页/共79页八：颈性眩晕/头晕椎体动脉系统1.
26、转（活动）颈椎？2.转头？3.转前庭系统？交感神经系统病因病因 诊断诊断 治疗（各种眩晕，头晕）治疗（各种眩晕，头晕）诊断诊断 治疗治疗 原因原因（颈性眩晕，头晕）（颈性眩晕，头晕）第72页/共79页颈性眩晕概念的演变第73页/共79页颈性眩晕的临床特征1.颈部外伤、肌肉痉挛等颈部病变史；颈部外伤、肌肉痉挛等颈部病变史；2.转颈诱发症状，常伴有颈痛，伴或不伴头痛；转颈诱发症状，常伴有颈痛，伴或不伴头痛；3.主诉症状常为头晕、不稳，平衡障碍或空间定向障碍，而主诉症状常为头晕、不稳，平衡障碍或空间定向障碍，而非三维空间的视空间障碍；疼痛与头晕有时间相关性；非三维空间的视空间障碍；疼痛与头晕有时间相
27、关性；4.头部运动增多或颈痛加重常导致症状加重，颈痛缓解则症头部运动增多或颈痛加重常导致症状加重，颈痛缓解则症状减轻；状减轻；5.颈托制动有效；颈托制动有效；6.常伴颈部挥鞭样损伤史（常伴颈部挥鞭样损伤史（75%），少数是其他颈部病变；），少数是其他颈部病变；7.颈枕痛颈枕痛颈性眩晕，还有夹层、外伤后情况；颈性眩晕，还有夹层、外伤后情况；8.可以伴可以伴BPPV或或Meniere病。病。第74页/共79页颈性眩晕/头晕（手术）1.排除其他疾病以及精神心里因素：单纯不稳定。2.明确器质性疾病合并颈椎病：眩晕+颈椎病影像学：1.椎体不稳定；2.寰枢椎不稳；3.单纯椎间盘突出第75页/共79页颈椎不稳第76页/共79页头晕Dizziness眩晕vertigo看问题要全面，概念要更新看问题要全面，概念要更新第77页/共79页第78页/共79页感谢您的观看！第79页/共79页