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1、头晕/眩晕的诊治,一、概念：头晕,常见：人群中体验过头晕的占90%以上阵发或持续性：头昏、头胀、眼前发黑、头重脚轻，可伴随恶心，少伴呕吐狭义头晕：不伴视旋转(运动错觉)广义头晕：包括眩晕,头昏,头沉大脑不清晰感头胀头重脚轻无旋转感不稳感100%均有体验,头晕狭,眩晕,睡眠障碍食欲改变心血管症状消化道症状恶心呕吐,运动错觉旋转感：翻江倒海摇摆不稳，波浪起伏下落感不敢睁眼眼震共济失调可伴定位体征,一.头晕及眩晕概念,广义头晕,是对空间（自身或周围物体）的运动幻觉主观性眩晕：自身旋转客观性眩晕：自身不动，周围物体在动,一、概念：眩晕,空间运动的幻觉旋转(最常见)：翻江倒海，倒转乾坤水平：摇摆不稳，推
2、拉的感觉垂直：波浪起伏，下落感多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等严重时不敢睁眼可有眼震、行走不稳,一、概念：眩晕,二、头晕/眩晕的分类,非前庭系统性眩晕,前庭系统眩晕,周围性良性发作性位置性眩晕美尼埃病前庭神经元炎迷路炎、淋巴管漏中枢性后循环缺血或VBI脑梗塞/脑出血脑肿瘤脑炎或脱髓鞘病混合性偏头痛眩晕药物影响或药物中毒,内科系统病:心血管疾病(血压高低,心率失常);血液疾病;内分泌疾病;环境及活动:高温,中暑,久立,过劳等癫痫：复杂部分性发作晕厥(前状态)头外伤后综合征视觉性：眼肌麻痹(痛性、MG等)深感觉障碍：亚急性联合变性等精神性:抑郁焦虑状态,内科医生,头晕,眩晕,Diagnose,颈椎
3、病或颈性头晕,椎基底动脉供血不足颈椎病,耳科医生,骨科医生,梅尼埃病，BPPV,中医医师,肾虚、阳虚、阴虚,三、病因,惯性思维 误诊,平衡三联：前庭系统、视觉系统、本体感觉系统1、视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系2、本体感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉3、前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是患者很少主诉眩晕前庭病变-病理性眩晕的主要病因前庭系统的周围感受器：外、中、上半规管。中枢位于前庭神经核及大脑皮质，通过与脊髓、眼、小脑、副神经核、自主神经等联系传导中枢的信号,人体平衡,诊治存在误区,“晕”的诸多相关概念欠清：头晕，眩晕，晕厥
4、易误诊 :脑供血不足、颈椎病、梅尼埃病面广，内容深，诊断流程不明，思路不清治疗上，无从下手 颈性眩晕,颈性头晕,血流速度快/慢=PCI？,TCD,颈性眩晕或头晕有证据吗?,X片/CT/MRI,非常少见,骨质增生=颈椎病？,病史询问,比较 32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI 15, 57-59,颈椎病不是VBI的主要病因,三、常见眩晕病因,良性发作性位置性眩晕 (BPPV)偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症)心因性眩晕: 焦虑抑郁状态非前庭系统性眩晕(血压/药物影响/内科疾病)椎基底动脉系统TIA10%,长期的慢性、持续性头晕；多与精神因素有关，如：抑郁、焦虑、惊恐、强迫等短暂或发作性头晕
5、：多与系统疾病（如贫血、感染和发热、低血容量、体位性低血压、低血糖等）及环境/调节变化（血压,体位变化）有关,Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.,三、常见头晕病因,三、少见病因,中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等)美尼埃病前庭神经(元)炎颈性头晕或眩晕,后循环缺血(PCI)142例(23.47%) BPPV138例(22.81%)心因性头晕120例(19.83%)高血压病头晕120例(19.83%)偏头痛头晕 29
6、例(4.79%) 其他56例,邱峰,戚晓昆.605例神经内科门诊头晕患者的病因分析.中华老年多器官疾病杂志,2012,11(3):180-182.,605例头晕原因分析,头位变化诱发眩晕：Dix-Hallpike试验发作时间短: 数秒-20s,多在10s以内位置变化到眩晕及眼震有1-2s潜伏期可有眼震、恶心、呕吐眩晕的易疲劳，可自行缓解、可复发无听力障碍、耳鸣及不稳感；无视物成双、面部麻木、共济失调等,Roll试验 Head moved to both sides水平半规管,闭目迅速后仰,60,观察倾斜方向,Rahko T 试验 Bow forward 60, straighten back
7、with closed eyes 上半规管,位置变化到眩晕及眼震有1-2s潜伏期,四、临床特点-BPPV分类,耳石位置分为：嵴帽石、半规管石根据耳石所在半规管分类后半规管BPPV 上（或前）半规管BPPV水平半规管BPPV,后半规管最常见，占90%，其次为前半规管、水平半规管 BPPV,四、临床特点-BPPV分类,可有先兆，如：闪光、亮点反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐，畏光，喜静多1小时内，一般休息或睡眠(次日)好转伴或不伴 明显头痛女:男=4-5:1,年龄2050岁少数有短暂意识模糊。可有视物模糊前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫,四、临床特点-前庭性偏头痛,临床分型焦虑-抑郁状态型转换性
8、障碍型癔病型、歇斯底里状态躁狂状态型,四、临床特点-心因性眩晕,四、临床特点-心因性眩晕,症状持续时间长，无明显缓解伴随症候多，如：失眠、乏力、心悸、记忆力下降等受环境、情绪变化影响大愿意穷尽检查和药物治疗精神状态评估多显示：焦虑或抑郁抗焦虑、抑郁等治疗有效,四、临床特点-心因性眩晕,后循环缺血，多伴有脉粥样硬化、高血压、糖尿病、冠心病、脑动脉狭窄起病较急，症状持续短24h,多在1小时内可伴行走不稳、视物成双、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等可突然进展至意识障碍，要高度“警惕”,四、临床特点-PCI,前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在12周减弱，34周缓解。可有
9、自发眼震，多向健侧，患侧偏指不伴耳聋及耳鸣，无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫,四、临床特点-前庭神经元炎,病因膜迷路积水，分隔内、外淋巴膜周期性破裂 内外淋巴混合。反复发作眩晕，每次数小时；发作时听力减退 逐渐耳聋耳鸣耳闷温度试验：半规管功能低下,四、临床特点-梅尼埃病(Mnire),眩晕、复视、眼震、眼运动障碍构音障碍、吞咽障碍口周麻木、面部麻木、交叉感觉障碍头晕不稳感、共济失调、跌倒发作下肢(四肢)无力、肢体麻木听力下降、耳鸣神志模糊枕部头痛,四、临床特点-脑干或小脑梗塞或出血,DWI,DWI,DWI,T2,T2,T2,部分闭锁及小脑梗死,头晕、眩晕逐渐发生、进展加重神经系统的其他体征在早
10、期很少，但影像已有很大的表现逐渐出现颅高压的症状。,四、临床特点-脑干或小脑肿瘤,T2,T1,T1+,T1,T1+,星形细胞瘤,有无意识障碍？如果是眩晕，应鉴别周围性还是中枢性？确定发作形式：间断发作？持续性发作？复发？诱发因素：体位相关吗？精神状态？睡眠？晕的持续时间：数秒，分，时，日，月。伴随的神经系统表现和全身表现?有无听力丧失，耳鸣?健康状况：三高，偏头痛？目前用药情况？,五、诊断流程-注意细节,头晕诊断流程建议专家组，中华内科杂志， 2009，第5期,头晕/眩晕症状发生时,头晕/眩晕的诊断流程图,贫血，血压，血糖，体位性，心律失常，瓣膜疾病，,小脑三联查体,女性 52岁，主因“发作性
11、眩晕、恶心伴呕吐3年，近半月来发作频繁”而就诊。既往：3年前无明显原因出现发作性眩晕、恶心，伴呕吐，发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕与头位置变化关系不大，每次发作2-3小时，休息后可缓解。,六、举例-1,近半月来，发作症状持续时间略长，发作有时伴眼前视物模糊。神经系统查体：未见异常头颅核磁：腔隙性脑梗塞。如何诊断?,追 问 病 史,有偏头痛史， 20岁左右开始发作，每年1-2次，发作时头痛、恶心、呕吐，严重时可有头晕或眩晕，也有视物模糊的发生，5年前头痛不在发作了。该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏头痛相比，只是缺乏头痛的表现。诊断偏头痛性眩晕,男性，52岁主因“突发眩晕伴恶心
12、6小时”入院。晨起左侧翻身，出现眩晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。中午时慢慢起床，目前静止时眩晕不显，转头时易出现曾经于1年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。查体未见异常，检查正常,六、举例-2,耳石症BPPV,男性，72岁主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天1天前，晚9时无明显诱因出现心慌、胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，伴有胸闷，夜间可平卧休息，症状渐减轻，今上午行ECG时，突发眩晕，为发作性，与体位变化明显相关，持续1-2分钟可自行缓解。,六、举例-3,查体：轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，余无神经系统阳性体征。为除外脑梗塞，立即行头颅
13、CT检查,六、举例-3,CT检查结果正常如何诊断？立即给予手法复位，但症状不明显好转。次日感周身大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳，且出现嗜睡表现。请问该如何考虑？进行什么检查？应该进行MRI检查,除外脑干梗塞,六、举例-3,左侧小脑大面积梗死,女性,45岁.发作性头晕/眩晕,伴脸红,言语困难2月每次发作数分钟, 轻度意识模糊言语困难主要是表达上,找词困难无脑血管病危险因素初步诊断为TIA或PCI。MRI及MRA均正常，如何诊断?应该进行什么检查?视频脑电图,复杂部分性发作癫痫,六、举例-4,六、举例-5,查体：消瘦(体重下降约15Kg),面色晦暗，难以沟通交流。头颅MRI：未见病变寻问病史情
14、况检查：焦虑抑郁量表评分-重度抑郁治疗：抗抑郁治疗效果显著，且症状迅速改善,六、举例-5,心因性眩晕,男性，45岁。主诉：头晕伴右侧半身发麻半年。现病史：半年来头晕，逐渐持续，以前额头晕为著，伴有右半身发麻。患者1年前左侧脑梗塞，当时右侧肢体无力，经过治疗恢复，既往有高血压史。查体：血压：130/80mmHg ,焦虑神情，右侧半身严格中线痛觉感觉减退。精神状态评价：无抑郁，中度焦虑。口服黛力新后症状缓解,六、举例-6,心因性眩晕,女性, 60岁主诉：反复头晕1年余。刚开始每周数次,以后逐渐加重,每日都晕,述头晕与位置也有关,有时觉眩晕,有时觉头晕,有时也伴有心慌发作自述无明显抑郁及焦虑无“三高
15、”,颈部血管内膜略粗糙外院诊断:颈椎病伴颈性头晕,六、举例-7,是椎-基底动脉供血不足吗？,精神状态评价：无抑郁，中度焦虑最后诊断：歇斯底里状态治疗：10%葡萄糖酸钙注射液 20ml 缓慢静脉注射58分钟 配合心理暗示诱导治疗 效果显著，次日即完全无头晕症候如何交待治疗药物问题？,六、举例-7,复合性头晕,六、举例-8,六、治疗,六、治疗,六、治疗,每1次眩晕发作的时间是多少秒？而不是总的眩晕或头晕的时间是否恐惧：卧床或起床头保持何位置,能减少眩晕发生有无耳鸣、听力下降有无易疲劳性有无面部感觉障碍、复视等中枢症状,六、治疗-BPPV,后半规管（占90%）：Epley法,Semont法上半规管的
16、复位方法水平半规管的复位方法,六、治疗-BPPV手法复位,Epley手法头部连续性地放置于四个位置，分别停留30-120秒该手法治疗后BPPV在一年内的复发率30%在某些复发病例，需要做第二次手法复位治疗过程需要有专业人员监护椎动脉受压注意：面部麻木、视物成双、视觉改变,六、治疗-BPPV手法复位,Epley 手法复位,Semont复位手法,健侧转头45,患侧卧位,转向健侧卧位,水平半规管BPPV的治疗Barbecue manoeuvre for H-BPPV (右侧),右侧-逆时针转（向健侧）,Gufoni手法 患侧卧位，每步间隔2分钟,向上45,上半规管BPPV的快速手法复位方法以臀部为轴
17、点，辅助患者快速坐起并继续向前趴于治疗床上,Rahko T 手法 健侧卧位，每步间隔30秒,向下45,水平,向上45,六、治疗-手法复位的几个问题,七、小结-存在问题,对BPPV不太熟悉,缺乏重视不重视精神状态的评估对偏头痛性眩晕或头晕的表现形式了解不够盲目用药：原因未查明错误认识：TCD血流速度减慢就认为供血不足；对眩晕患者不进行细致检查，如Dix-Hallpick 检查，DWI-MRI。后循环缺血首选: DWI-MRI,CT阳性率低,误诊率高.,七、小结-存在问题,七、小结-观念变化,八：颈性眩晕/头晕,椎体动脉系统1.转（活动）颈椎？2.转头？3.转前庭系统？,交感神经系统,病因 诊断
18、治疗（各种眩晕，头晕）,诊断 治疗 原因,（颈性眩晕，头晕）,颈性眩晕概念的演变,颈性眩晕的临床特征,1.颈部外伤、肌肉痉挛等颈部病变史；2.转颈诱发症状，常伴有颈痛，伴或不伴头痛；3.主诉症状常为头晕、不稳，平衡障碍或空间定向障碍，而非三维空间的视空间障碍；疼痛与头晕有时间相关性；4.头部运动增多或颈痛加重常导致症状加重，颈痛缓解则症状减轻；5.颈托制动有效；6.常伴颈部挥鞭样损伤史（75%），少数是其他颈部病变；7.颈枕痛颈性眩晕，还有夹层、外伤后情况；8.可以伴BPPV或Meniere病。,颈性眩晕/头晕（手术）,1.排除其他疾病以及精神心里因素：单纯不稳定。2.明确器质性疾病合并颈椎病：眩晕+颈椎病影像学：1.椎体不稳定；2.寰枢椎不稳；3.单纯椎间盘突出,颈椎不稳,头晕Dizziness眩晕vertigo,看问题要全面，概念要更新,谢谢大家！,