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1、头晕眩晕的临床诊断 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望v 起床时或转头时出现眩晕，几十秒或在头位纠正后可缓解起床时或转头时出现眩晕，几十秒或在头位纠正后可缓解v 整天都有眩晕感，也可以呕吐，可以持续一个月，几个月整天都有眩晕感，也可以呕吐，可以持续一个月，几个月v 一周前有感冒，发病时剧烈的眩晕一周前有感冒，发病时剧烈的眩晕v 出现了视物成双，吞咽障碍，出现了视物成双，吞咽障碍，5 5分钟后缓解分钟后缓解v 眩晕同时耳鸣，有听力下降史眩晕同时耳鸣，有听
2、力下降史神经内科医生神经内科医生头晕头晕眩晕眩晕Diagnose?颈椎病或颈性头颈椎病或颈性头(眩眩)晕晕后循环缺血后循环缺血/PCI耳科医生耳科医生骨科医生骨科医生梅尼埃病梅尼埃病内内 容容 头晕头晕/眩晕概念眩晕概念1 头晕头晕/眩晕的病因分类眩晕的病因分类2 头晕头晕/眩晕常见疾病临床表现眩晕常见疾病临床表现3 头晕头晕/眩晕的诊断流程眩晕的诊断流程4头晕（头晕（Dizziness）广义概念广义概念眩晕眩晕（VertigoVertigo）特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重头活动后加重失衡失衡（unbalanceunbalance）
3、不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头重脚轻头重脚轻（light-headenesslight-headeness）头或环境有头或环境有“游泳游泳”、漂浮、晕或摇摆感、漂浮、晕或摇摆感晕厥前晕厥前（PresyncopePresyncope）一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 Drachman DA，Hart CW.An approach to the dizzy patient.Neurology,1972,22:323334头晕（头晕（Dizziness）狭义概念狭义概念 阵发或持续性头昏、头胀、眼前发黑、阵发或持续性
4、头昏、头胀、眼前发黑、头重脚轻头重脚轻 可伴随恶心，少伴呕吐可伴随恶心，少伴呕吐 不伴视物旋转不伴视物旋转(运动错觉运动错觉)眩晕眩晕（Vertigo）的表现及概念的表现及概念 空间运动的幻觉（自身转动空间运动的幻觉（自身转动/环境转动）环境转动）旋转旋转(最常见最常见)：翻江倒海，倒转乾坤：翻江倒海，倒转乾坤 水平：摇摆不稳，推拉的感觉水平：摇摆不稳，推拉的感觉 垂直：波浪起伏，下落感垂直：波浪起伏，下落感 多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候 严重时不敢睁眼严重时不敢睁眼 可有或无眼震、共济失调可有或无眼震、共济失调,少数可伴神经系统定位
5、体征少数可伴神经系统定位体征 无意识障碍无意识障碍眩晕的解剖基础眩晕的解剖基础平衡三联平衡三联 维持正常的空间位象有赖于维持正常的空间位象有赖于v视觉：视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系v深感觉：深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉传导肢体关节与体位姿势的感觉v前庭系统：前庭系统：辨认机体的方位和运动速度辨认机体的方位和运动速度虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因 眩晕的病因分
6、类眩晕的病因分类前庭系统性眩晕前庭系统性眩晕周围性（真性）周围性（真性）中枢性中枢性非前庭系统非前庭系统(非特异非特异)性眩晕性眩晕 前庭系统以外的全身系统性疾病引起，如眼部疾病、贫血前庭系统以外的全身系统性疾病引起，如眼部疾病、贫血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等或血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等眩晕的病因分类眩晕的病因分类前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕前庭与耳蜗功能均有障碍 迷路内：梅尼埃病、病毒感染等 迷路外：脑桥小脑肿瘤或蛛网膜炎仅有前庭功能障碍 迷路内：BBPV 迷路外：前庭神经元炎血管性眩晕：PCI、延髓背外侧综合 征、锁骨下动脉盗血综合征等颈性眩晕肿瘤
7、性眩晕：脑干、小脑、第脑室、颞或枕叶肿瘤颅内感染性眩晕：脑干脑炎等头颈外伤性眩晕脱髓鞘病性眩晕：MS变性病性眩晕：遗传性共济失调颅内高压性眩晕癫痫性眩晕头晕头晕/眩晕的常见病因及少见病因眩晕的常见病因及少见病因 眩晕的常见原因眩晕的常见原因 良性发作性位置性眩晕(BPPV)偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症)精神源性眩晕:焦虑抑郁状态 系统性疾病(血压变化/药物影响/内科疾病)椎基底动脉系统TIA40s40s可有眼震可有眼震(水平或旋转水平或旋转)、少伴恶心呕吐、少伴恶心呕吐位置变化到眩晕及眼震之前有位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s1-2s潜伏期潜伏期眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性眩晕的
8、易疲劳性，自我好转性；可复发性无听力障碍、耳鸣及不稳感无听力障碍、耳鸣及不稳感无中枢症候无中枢症候听力检查及温度试验正常听力检查及温度试验正常Dix-Hallpike试验试验头晕头晕/眩晕的常见疾病的临床表现眩晕的常见疾病的临床表现偏头痛性眩晕表现偏头痛性眩晕表现可有先兆可有先兆(眩晕可为眩晕可为)，视症状，视症状反复发作自发性眩晕伴恶心，可有呕吐、畏光、喜静反复发作自发性眩晕伴恶心，可有呕吐、畏光、喜静持续持续1 1小时内小时内(数十秒至数小时数十秒至数小时)，一般经过休息后或睡眠，一般经过休息后或睡眠(次日次日)好好转转无或有明显头痛无或有明显头痛偏头痛形式的转变偏头痛形式的转变女女:男男
9、=4-5:1,=4-5:1,年龄年龄20502050岁岁头晕头晕/眩晕的常见疾病的临床表现眩晕的常见疾病的临床表现精神性眩晕或头晕精神性眩晕或头晕“眩晕眩晕”时间长时间长,呈持续性无变化呈持续性无变化伴随症候多伴随症候多 躯体化症状躯体化症状 受外界及情绪变化影响大受外界及情绪变化影响大患者愿意找到客观病因患者愿意找到客观病因:颈椎病或供血不足颈椎病或供血不足愿意穷尽检查和药物治疗愿意穷尽检查和药物治疗应行精神状态评估应行精神状态评估头晕头晕/眩晕的常见疾病的临床表现眩晕的常见疾病的临床表现椎基底动脉椎基底动脉TIATIA患者多伴有动脉粥样硬化的病因，三高患者多伴有动脉粥样硬化的病因，三高起病
10、比较急，症状持续短暂起病比较急，症状持续短暂24h24h，多数在，多数在1 1小时内，小时内，有时可持续数分或十余分钟有时可持续数分或十余分钟症状有眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等症状有眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等头晕头晕/眩晕的其他疾病的临床表现眩晕的其他疾病的临床表现脑干或小脑梗塞脑干或小脑梗塞/出血出血眩晕、复视、眼震；眼运动障碍眩晕、复视、眼震；眼运动障碍构音障碍、吞咽障碍构音障碍、吞咽障碍口周麻木、面部麻木；交叉感觉障碍口周麻木、面部麻木；交叉感觉障碍头晕不稳感、共济失调、跌倒发作头晕不稳感、共济失调、跌倒发作下肢下肢(四肢四肢)无力，肢体麻木无力，肢
11、体麻木头晕头晕/眩晕的其他疾病的临床表现眩晕的其他疾病的临床表现前庭神经前庭神经(元元)炎炎前驱症候前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在眩晕多在1212周减弱，周减弱，3434周缓解。周缓解。可有自发眼震，多向健侧可有自发眼震，多向健侧不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫温度试验一侧轻瘫或全瘫头晕头晕/眩晕的其他疾病的临床表现眩晕的其他疾病的临床表现梅尼埃病梅尼埃病(Mnire)(Mnire)膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破 裂内外淋巴混合
12、，前庭感觉纤维钾离子麻痹裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹反复发作眩晕，每次数小时；反复发作眩晕，每次数小时；听力减退听力减退(随发作次数而明显随发作次数而明显)耳鸣耳鸣耳内闷胀感耳内闷胀感温度试验：半规管功能低下温度试验：半规管功能低下眩晕时程眩晕时程时间周围性中枢性秒BPPVVB-TIA,癫痫先兆分迷路瘘VB-TIA,偏头痛先兆（半）小时Menire 病偏头痛天前庭神经元炎迷路炎卒中周，月听神经瘤，药物MS,小脑 变性区别中枢性或周围性：区别中枢性或周围性：SPINNEDSPINNED Sudden(起病)是慢，逐渐Positional是无Intensity严重不定Nausea/Dia
13、phoresis恶心/出汗频繁少见Nystagmus眼震旋转/水平垂直Ear(hearing loss)可有无Duration发作性持续性CNS signs无多有周围性周围性中枢性中枢性Carvalho et al.CTU,200420092009头晕诊断流程头晕诊断流程不是分类不是分类可有不同的方法可有不同的方法：按照时间：秒，分，小时，天，周按照时间：秒，分，小时，天，周/月月按照发作频度：单次，反复按照发作频度：单次，反复按照伴随症状：耳蜗，神经系统按照伴随症状：耳蜗，神经系统按照诱因：自发，体位诱发按照诱因：自发，体位诱发推荐诊断流程推荐诊断流程按照主诉和主要症状按照主诉和主要症状可行
14、性强可行性强听觉症状听觉症状鼓膜异常鼓膜异常胆脂瘤胆脂瘤中耳炎等中耳炎等无Dix-Hallpike检查检查有阴性：前阴性：前庭神经元庭神经元炎、其他炎、其他阳性：阳性：BBPV梅尼埃病、迷梅尼埃病、迷路炎、突发性路炎、突发性聋性眩晕、迷聋性眩晕、迷路瘘管、其他路瘘管、其他病史及体格检查（必须）病史及体格检查（必须）眩晕眩晕伴随神经系统症状或体征伴随神经系统症状或体征其他眩晕：偏头痛性、其他其他眩晕：偏头痛性、其他非眩晕性头晕非眩晕性头晕无有耳科检查耳科检查头部外伤头部外伤无发热发热有中枢神中枢神经系统经系统感染，感染，其他其他有无CT/MRI正常：基正常：基底型偏头底型偏头痛，痛，TIA、其他
15、、其他异常：脑肿异常：脑肿瘤、脱髓鞘瘤、脱髓鞘性疾病，脑性疾病，脑梗死，其他梗死，其他CT扫描扫描颞部骨折、颞部骨折、颅内出血，颅内出血，颅内压增高，颅内压增高，其他其他20092009头晕诊断流程建议头晕诊断流程建议20092009头晕诊断流程建议头晕诊断流程建议有脱水、血容量低，心律失常，感染/败血症，不稳定高血压等是心电图（必须）是非眩晕性头晕异常生命体征无胸痛或心悸，装有人工起搏器，心脏病史无站立时头晕无新增用药或用药改变？抗惊厥药物无神经功能缺陷无精神障碍，甲状腺疾病，其他体位性低血压，氧饱和度，血红蛋白是药源性因素，测定血药浓度是CT和（或）MRI检查 神经系统疾病BPPV的手法复
16、位的手法复位-耳石复位耳石复位v后半规管的复位方法：后半规管的复位方法：EpleyEpley法法,Semont,Semont法法v上半规管的复位方法：上半规管的复位方法：v水平半规管的复位方法：水平半规管的复位方法：Epley手法手法耳石手法复位EpleyEpley手法手法 头部连续性地放置于四个位置，分别停留头部连续性地放置于四个位置，分别停留30-12030-120秒秒 该手法治疗后该手法治疗后BPPVBPPV在一年内的复发率在一年内的复发率30%30%在某些复发病例，需要做第二次手法复位在某些复发病例，需要做第二次手法复位 治疗过程需要有专业人员监护治疗过程需要有专业人员监护 椎动脉受压椎动脉受压 注意：虚弱、麻木、视觉改变注意：虚弱、麻木、视觉改变Semont复位手法上半规管上半规管BPPV的快速手法复位方法的快速手法复位方法以臀部为轴点，辅助患者快速坐起并继续向以臀部为轴点，辅助患者快速坐起并继续向前趴于治疗床上前趴于治疗床上左上半规管耳石左上半规管耳石向右坐转头，后向下倒向右坐转头，后向下倒