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1、2023头晕眩晕疾病诊治思路(全文)头晕眩晕是临床患者最常见自诉症状之一，绝大多数人一生中会经历 此症，引起头晕眩晕发作的疾病涉及多个学科，主要涉及耳科、神经 内科以及精神科。临床头晕眩晕患者很多，但与之形成鲜明对比的是 头晕眩晕的诊治却相当混乱。近10多年来，随着国内外多个头晕眩晕 学会的成立并推出一系列头晕眩晕疾病的诊断标准或专家共识，特别 是Barany协会推出的各个眩晕疾病诊断标准，不断推动着头晕眩晕疾 病领域的发展。但临床诊治现状依然有待改进提高，即使是Barany 协会推出的内容也有很多值得商榷之处，如将慢性头晕中的持续性姿 势感知性头晕(PPPD)归为功能性前庭疾病而非精神源性，
2、但备注又说 明80%的PPPD患者存在焦虑症状，且无论患者有无焦虑症状，推荐 的治疗都是认知行为治疗和抗焦虑药，这说明大部分此类患者更多与 精神因素相关。国内该领域问题更严重，具体表现为一些认识误区仍 根深蒂固如颈性头晕，一些概念已偏离原本含义如后循环缺血(PQ), 临床绝大部分诊断为PCI的不是真正的后循环梗死或短暂脑缺血发作, 而另一些前庭疾病在不同的医生群体中出现截然不同的泛化和漏诊现 象如良性阵发性位置性眩晕(BPPV)和前庭性偏头痛(VM),临床诊断过 程中过度依赖辅助检查的现象非常突出。那么临床该如何正确识别各 种头晕眩晕疾病呢?笔者依据个人的临床经验，主要结合Barany协会 发
3、表的文献浅谈如下。详细而完整的病史是诊断头晕眩晕疾病的基石 并呈持续性；急性眩晕，床旁体格检查甩头试验正常；急性眩晕 并出现头痛，尤其是位于单侧后枕部的新发头痛；急性眩晕，体格 检查发现任何中枢局灶损害体征；急性眩晕并出现明显耳聋症状者, 其临床表现不符合MD表现，考虑突聋伴眩晕需要排除小脑前下动脉 卒中时；单侧听力进行性下降，临床需要排除听神经瘤时；眩晕 平衡不匹配，平衡障碍明显如无法独立站、行走者。分层诊断是头晕眩晕疾病诊断的进阶Barany协会推出的分层诊断对临床很有帮助，分为症状体征、综合征、 疾病和潜在病因共4个层面，分层诊断的基础依然是前面的病史和体 格检查。主要根据症状和体征中的
4、诱发因素、持续时间和既往是否有 类似发作分为位置性前庭综合征、发作性前庭综合征、急性前庭综合 征和慢性前庭综合征。其中位置性前庭综合征主要是BPPV和中枢位 置性眩晕，此时诱发眼震特点和复位效果对鉴别至关重要，而VM是 临床最常见的影像学正常的中枢性位置性眩晕；发作性前庭综合征， 其每次发作时间多以小时计，原则上不超过24h ,主要在MD和VM 间鉴别，此时纯音电测听是最重要的区分依据；急性前庭综合征基本 为单次发作，症状呈持续性，常超过24 h ,无听力下降时主要在VN 和PCI鉴别，有听力下降时需区分是突聋伴眩晕还是PCI,此时头颅 M RI检查是确诊PCI的金标准。以上3个综合征中的疾病
5、均属于前庭 疾病范畴，而最后的慢性前庭综合征，其症状持续时间超过3个月， 此时主要考虑BVP、PPPD和小脑变性疾病等。临床BVP少见，更多 的是没有前庭功能异常的PPPD，小脑变性疾病是整个小脑的变性， 患者存在新小脑和脊髓小脑的功能异常，而非单纯的古小脑异常导致 的前庭、眼动障碍。同时应看到很多系统性疾病的患者如甲亢、甲减、 睡眠呼吸暂停、帕金森病、正常颅压脑积水等也常以慢性头晕来就诊， 这些患者虽有头晕主诉但头晕不是患者的核心症状，同时存在其他明 确的非前庭症状或体征，通过辅助检查或症状体征可明确诊断，临床 如将这些非特异头晕表现的患者纳入头晕眩晕疾病谱易引起泛化。综合治疗是改善头晕眩晕
6、患者预后的关键眩晕头晕患者即使前庭疾病已缓解也可能伴发其他前庭疾病如VN后 出现BPPV发作，随后也可出现慢性头晕，同时不少患者具有影响预 后转归的基础疾病，因此治疗时强调对因、对症、康复和心理的综合 治疗。对因治疗：在眩晕疾病的治疗中，病因治疗是根本,有些眩晕疾病一 旦病因解除，眩晕症状可随即消失，如BPPV、PF、SSCD等，而有些 眩晕疾病，病因治疗虽然不能使眩晕症状迅速缓解，但可加快患者的 前庭功能恢复如VNO因此对BPPV患者，只要没有复位禁忌证，均应 给予手法复位治疗；而PQ患者，在溶栓时间窗内且没有溶栓禁忌证 者均应给予溶栓治疗；VN患者早期应给予糖皮质激素治疗；MD间歇 期推荐
7、阶梯治疗；PF、SSCD患者在接受半规管修补或填塞手术后， 眩晕症状常常可以完全缓解；而对抗癫痫药物无效的VP患者，微血管 减压手术可使75%的患者缓解眩晕不适。发现系统疾病的慢性头晕患 者进行相应的对因治疗。对症治疗：主要针对眩晕急性发作期，急性期患者除了眩晕症状外， 常伴有明显的恶心、呕吐、心慌、出汗等自主神经症状，对症的药物 治疗可降低健侧前庭功能，致使两侧前庭功能间的不平衡程度减小， 故可减轻患者的眩晕和伴随症状，常用的对症药物有以下4种：抗组 胺类药物如非那根、晕海宁；增强GABA类药物如安定；抗胆碱类药 物如654-2、阿托品；多巴受体阻滞剂药物如氯丙嗪。在使用以上对 症药物时必须
8、强调：这些药物均可抑制前庭中枢的代偿功能，原则上 使用时间不应超过3d ,长时间使用前庭抑制药物，可减慢患者前庭功 能的恢复。藁复治疗：一旦患者的眩晕症状明显减轻，有条件者即应对患者进行 有针对性的前庭康复训练，即使没有专门的前庭康复训练,也应鼓励 患者进行适当的头部及全身运动，以促进患者的前庭功能恢复，并进 一步改善患者的平衡功能。临床上也应使用一些能提高前庭中枢代偿 功能的药物如倍他司汀和EGb761o心理治疗：鉴于眩晕患者容易伴发以焦虑抑郁为主要表现的精神症状, 也有相当部分的抑郁焦虑患者来眩晕门诊就诊，及时评估患者的心理 状况,并给予相应的认知行为治疗，给予以SSRI/SNRI为代表的
9、抗焦 虑抑郁药物，可明显改善患者的头晕眩晕不适。虽然很多患者不能准确描述其自身头晕眩晕性质和发作特点，有时甚 至出现前后描述不一致，但头晕眩晕疾病的诊断却秉持“病史为王，强 调主要依靠患者详细的头晕眩晕发作病史来进行初步诊断和鉴别诊断。 因此临床医生首先要提高捕捉可靠、关键病史信息的能力，问诊时注 意适当引导患者，在并不很准确的病史中善于提炼对诊断有帮助的关 键点。由于自诉头晕眩晕不适的患者不仅仅是前庭疾病，即使是前庭疾病的 患者也常存在或伴发其他导致或加重头晕的非前庭疾病，特别是易伴 发以焦虑抑郁为表现的精神疾病，因此笔者在接诊头晕眩晕患者时更 愿意采用1972年的症状分类，而不是Baran
10、y协会推出的限定在前庭 疾病的症状分类。这样的分类方法更符合临床实际应用，将所有来看 眩晕头晕门诊的患者作为一个总体(dizziness),主要包括以下4种类 型：眩晕(vertigo):对空间定向障碍产生的一种运动错觉，患者常 描述为自身或外界环境出现旋转、翻滚、倾倒等感觉。头晕 (lightheadedness):也称头昏,概念相对比较含糊，常指头重脚轻、 头昏脑胀、头昏沉、身体漂浮等。与眩晕最主要的区别是患者无自身 或外界环境的运动错觉。不稳(disequilibrium):指行走时出现不稳、 不平衡感或要摔倒的感觉，此类患者在躺、坐时一般无不稳症状。 晕厥前(presyncope):指
11、大脑血液供应普遍下降后出现黑蒙、快失去 意识知觉、即将晕倒的感觉。之所以要采用这样的症状分类，主要是因为每一类型的晕代表不同的 潜在疾病范畴，这样的分类有利于进一步查找患者的确切病因：当患 者主诉为眩晕时，主要是前庭神经通路受损后出现的一系列疾病；而 患者出现头晕且没有恶心呕吐时，小部分是患者眩晕症状减轻后出现 的残留不适，更多却是与抑郁、焦虑相关的精神疾病和系统性疾病相 关；出现不稳时主要与患者深感觉、小脑共济功能、锥体及锥体外系 和下肢肌肉关节损害相关；晕厥前主要与心血管功能下降相关。必须 强调眩晕头晕只是患者的主观描述，每个人对晕的感知不同，对晕的 描述也不一致，即使同一个患者前一次与后
12、一次的描述也可能不一致, 而且同一个患者可能存在2种或2种以上类型的晕因此临床应在 详细的问诊和体格检查后,再进一步明确患者晕”的描述属于哪一类。一个完整而又详细的病史，应该包括以下6个方面内容：晕的性质:患者晕”的描述是有运动错觉的真性眩晕?还是没有运动错觉的头晕?是行走时的不平衡?还是有黑蒙，快要失去意识的晕厥前表 现?按照前面所述的症状4大分类，初步进行区分。临床大部分眩晕、 不稳和晕厥前的患者其描述是很明确的,而描述不清的常常是头晕。寺续时间:眩晕症状持续时间对判断眩晕疾病很重要，问诊时应尽量 明确患者眩晕症状持续了多久，是数秒种?数分钟?数小时?还是数天甚 至更长时间?持续时间短的发
13、作患者常易夸大发作时间，而持续时间长 的发作患侧描述相对准确。每一种持续时间都代表不同的眩晕疾病： 持续数秒的眩晕疾病主要是BPPV、中枢性位置性眩晕和惊恐发作，少 见的有外淋巴屡(PF)、上半规管裂(SSCD)和前庭阵发症(VP);持续数 分钟：后循环短暂脑缺血发作、VP ;持续数十分钟至数小时：梅尼埃 病(MD);持续数天至周：无听力下降时主要考虑前庭神经炎(VN )和 PCI,有听力下降主要考虑迷路炎、突聋伴眩晕和PCI等；持续性：持 续数月或数年的晕，常为头晕而非眩晕，主要为PPPD ,双侧前庭病 (BVP)少见，此时应注意大量的非前庭疾病患者以持续性晕来就诊； VM是临床常见眩晕疾病
14、，其眩晕症状持续时间多变，可持续数秒、 数分钟、数小时或数天，除持续数秒占10%外，其余3种情况大约各 占30% ,因此每种持续时间均应考虑有无VM可能。诱发因素：患者诱发因素的描述常很准确，可为眩晕头晕诊断提供可靠线索。如果眩晕症状在体位改变时发作，如躺下、坐起、抬头或在 床上翻身等动作，一定要考虑是否为BPPV ,此时应追问既往位置诱发 眩晕的发作频率和每次发作缓解时间，结合随后的体格检查来鉴别是 BPPV还是中枢性位置性眩晕；如果患者坐、躺无症状，一旦行走即出 现不稳、晃动感时，临床应考虑是否有深感觉障碍、小脑共济失调、 锥体及锥体外系疾病，BVP也会出现类似不适；特殊场合出现或加重 头
15、晕眩晕症状，如在幽闭的空间如电梯，或者在空旷场所如广场，或 者在超市、商场，抑或上楼正常而下楼时会出现症状者，提示存在视 空间不适，很多合并精神性疾病；女性在月经期前后或睡眠不规则后出现眩晕发作，即使没有明确的偏头痛病史，临床也应考虑VM ;有前驱病毒感染史首先考虑VN，但应注意只有不到30%的VN患者能 够问到这样的前驱病毒感染史。还有少见的诱发因素如在咳嗽、用力 憋气或听到响声后出现发作，临床应考虑内耳除了圆窗、卵圆窗以外,可能出现了第3反复或单次发作:既往是否有过类似的眩晕发作，患者基本能够准确描述。如果有过类似发作，临床主要考虑以下4种疾病，即BPPV、VM、MD和VP ;如果既往没有
16、类似发作，此次是第一次发作，而且 临床眩晕症状呈持续性，此时主要是在VN、PCI和突聋伴眩晕之间作 出鉴别诊断。半随症状：患者会突出强调恶心、呕吐等胃肠道症状，出现胃肠道症 状更多提示是前庭疾病，而对判断具体是哪个前庭疾病基本无帮助， 询问伴随症状时主要关注有无耳蜗和神经系统局灶症状：如果在眩晕 发作时，同时出现明显的耳蜗症状如耳鸣、耳聋，临床主要考虑为MD 或突聋伴眩晕；而如果出现共济失调、肌力下降、一侧肢体麻木、复 视、言语含糊或者吞咽困难等，则提示中枢疾病。既往史：既往有中耳炎的患者，后期易并发迷路炎、迷路屡管以及胆 脂瘤等；老年患者出现梗死或突聋伴眩晕时，注意有无基础血管病基 础如高血
17、压、糖尿病等；越来越多的证据表明偏头痛与眩晕关系相当 密切，但患者很容易遗忘以前的偏头痛发作，此时常需反复追问，也 可根据偏头痛的共病如晕动病、体位性低血压和家族史等加以明确； 服药史尤其是最近新增加的药物，也可导致患者头晕不适，特别是老 年人群中药物副作用引起的头晕值得重视。临床容易导致头晕不适的 药物有抗癫痫药物如卡马西平、镇静药如氯硝安定、抗高血压药物如 心得安、利尿剂如速尿等。由于眩晕患者容易伴发焦虑抑郁症状，而 焦虑抑郁患者中头晕症状也很常见,因此建议对每个患者均应询问相 关的病史和症状，必要时进行相关量表评定。关键的床旁体格检查是明确疾病诊断和区分中枢周围头晕眩晕的重要 依据头晕眩
18、晕疾病的床旁体格检查特别是前庭眼反射检查，有时根据体征 即可明确诊断如BPPV川缶床前庭眼反射检查结果的可靠性远大于前庭 脊髓反射，二者结果矛盾时以前庭眼反射为准。在鉴别中枢或周围性 眩晕疾病时，生命体征是否平稳、有无局灶神经系统体征特别是有无 共济失调体征和独立站坐的平衡能力、方向和（或）类型改变的凝视诱发 眼震以及有无眼球运动障碍等体征，是及时识别中枢头晕眩晕疾病的 重要依据。听力对诊断梅尼埃病至关重要，同时纯音电测听可以明确有无中耳传 导疾病，而正常的中耳传导是一些前庭功能检查的基础条件，因此对 每个患者均应进行音叉听力检查。考虑到患者病史描述的误差以及手法复位操作简便和高疗效特点，建议
19、对每个头晕眩晕患者进行耳石体 位诱发试验。重要的床旁体格检查包括自发眼震的观察、床旁甩头试验和耳石体位 诱发试验。周围前庭疾病的自发眼震一般为水平略扭转，眼震快相指 向前庭功能相对增强侧，而非水平扭转的自发眼震一般都为中枢来源。 床旁甩头试验评价前庭眼反射是否完整，出现纠正扫视眼动时常提示 周围性损害，病变位于甩头侧（图1）。耳石体位诱发试验包括检查垂直 半规管的Dix-Hallpike诱发试验（图2）和水平半规管的翻滚试验，此 时应仔细观察诱发出的眼震特点进行相应的判断，诱发出的眼震符合 半规管平面，眼震具有潜伏期、短暂性、互换性和疲劳性的基本为耳 石，反之不符合以上特点的，特别是无互换性特
20、点，则多为非耳石因 素导致，随后的复位治疗结果可进一步帮助判断。3将患% 1部向左甩时患者双眼始终注视能点,提示左侧1E常C.快速将患者头部向右甩. 患者双眼不能注视靶点,眼 肪被甩到右边（三角）D.患并为注视靶点 出现纠正性扫视动作 （的头）,提示右侧阳性图1床旁甩头试验A.患者坐位，头向右网转45。B.快速弱下,头向下垂,低于水平面约30。, 见快相扭转、向L、向地眼震发作（箭头）图2 Dix-Hallpike诱发试验（右侧）其他床旁检查如摇头试验可用于评价患者的前庭代偿，耳屏加压试验 用于内耳第3窗，头位眼位评价是否存在眼偏斜反应，Romberg和原 地踏步试验评价前庭脊髓功能，平滑跟踪
21、、扫视等检查了解中枢视动 通路等，以上体格检查由于存在阳性率低、患者主观配合影响因素大 等原因，对眩晕头晕疾病的诊断帮助相对较小。临床可根据问诊时形 成的初步诊断进行针对性的体格检查。合理有针对性的辅助检查是避免头晕眩晕疾病误诊的保障无针对性的辅助检查常常是头晕眩晕疾病误诊的来源，特别是头颅、颈椎影像学检查发现的老化、非特异性改变极易误导临床。如果患者 的眩晕病因不能从病史和体格检查时推断出来，辅助检查一般也不能 提供更多的诊断线索。即使是前庭功能检查，更多是用来评价该眩晕 患者其前庭功能损害或保留的程度，而不是作为诊断依据，同时应注 意每个检查的局限性，存在前庭功能明确损害时，常出现多个前庭
22、功 能检查结果异常，不同检查之间可以相互印证，因此对只出现某一项 前庭功能检查结果异常时，特别是只出现变温或前庭诱发肌源性电位 结果异常时，解读结果尤其应慎重。对所有患者进行前庭功能检查前， 均应进行纯音电测听检查，听力检查不仅是诊断MD的必要条件，也 是评价患者有无中耳异常的重要线索，是其他检查如变温试验的先决 条件。再从Barany协会制定的眩晕疾病诊断标准看，常见的眩晕疾病诊断中 BPPV、VM和VP都是根据临床症状和（或）体征来诊断，不需要前庭 功能检查，而MD的诊断标准只纳入了纯音电测听，未将前庭功能检 查纳入，也未纳入耳蜗电图和内耳铝增强检查，而PPPD诊断更多强 调无前庭功能异常或前庭功能异常不能解释现有症状。仅在BVP诊断 时强调前庭功能检查意义，该协会尚未推出VN的诊断标准，国内的 专家共识强调前庭功能检查意义，这两类疾病其前庭异常基本是多项 检查可以相互印证。而影像学检查特别是头颅MRI检查，主要是在确 诊PCI或排除中枢结构异常时发挥决定性作用。及时、准确识别中枢 恶性眩晕头晕疾病是临床医疗安全的保证，时刻警惕在以下情况及时 申请头颅MRI检查：眩晕起病特别急，在几秒内即出现眩晕症状,