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1、病历书写规范及病案首页填写试题一.单选题1、下列关于主诉的写作要求哪项不正确（）单选题*提示疾病主要属何系统提示疾病的急性或慢性指出发生并发症的可能指出疾病发热发展及预后V文字精练、术语准确2、下列关于病程记录书写哪项不正确（）单选题*症状及体征的变化体检结果及分析各级医师查房及会诊意见每天均应记录一次，临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）单选题*入院记录需在24小时内完成出院记录应转抄在门诊病历中接收记录有接受科室医师书写转科记录由原住院科室医师书写手术记录凡参加手术者均可书写V6、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括()多选题*疾病的诊断V疾病的治疗V死亡原因V死亡诊断V死亡时间7、主
2、要诊断是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因，该原因可以是()多选题疾病V症状V体征V异常发现V其它影响健康状态的因素V8、下列主要诊断选择的原则正确的有()多选题*对患者健康危害最大。消耗医疗资源最多V住院时间最长的，本次住院以疾病某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断V住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则选择原发病作为主要诊断9、首页填写其他诊断时，应()多选题*先填写主要疾病并发症，后填写合并症V先填写主要疾病合并症，后填写并发症先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病。先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病V10、下列哪些是病案首页必填项目（）多选题*组
3、织机构代码V门急诊诊断V损伤中毒的外部原因V病理诊断V有无药物过敏V三、判断题：（10分，每小题I分）1、主诉书写字数应不超过18个字。（）单选题VxV2、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加（）以示区别。（）单选题VxV3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治 医师用蓝黑色墨水笔审核。（）单选题*VxV4、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任 职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录（）单选题xV5、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知
4、病情并由患者签名的医疗文书。（）单选题VVX6、某患者因急性尿潴留住院治疗，入院后确诊为前列腺增生，主要诊断选择急性尿潴留。（）单选 题VxV7、疾病的临终状态绝对不能作为主要诊断。（）单选题VxV8、病人以某种症状、体征入院，出院时仍未能确诊的，这个症状、体征可以作为主要诊断。（）单选题X9、头部多发损伤诊断的优先顺序为颅内出血白页骨骨折开放性伤口浅表性伤口。（）单选题VVX10、恶性M瘤已切除，因患严重并发症再次入院，选择恶性肿瘤为主要诊断。（）单选题4、有关病历书写不正确的是()单选题*首次由经管的住院医师书写V病程记录一般可2-3天记录一次危重病人需每天或随时记录会诊意见应记录在病历中
5、应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容()单选题*术前诊断、手术名称上级医师查房记录，术中或术后可能出现的并发症、手术风险患者签署意见并签名经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是()单选题*指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救每一次抢救者有抢救记录无记录者不按抢救计算抢救成功次数:如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败。V7、下列哪些不属于病历书写基本要求()单选题*让患者尽量使用医学术语V不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹应当客观、真实、准确、及时、完整、规范文字工整，字迹清晰,表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首
6、次病程记录完成时限为（）单选题*术后6小时术后8小时术后10分钟术后即刻V术后24小时9、问诊正确的是（）单选题*您心前区痛放射到左肩区吗你右上腹痛反射到右肩痛吗解大便有里急后重吗你觉得主要是哪里不适V腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）单选题7天V9天14天3天24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）单选题科主任V经管主治医师副主任医师主任医师住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指()单选题*主诉现病史V既往史个人史家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于()单选题*主诉现病史既往史V个人史家族史14、患者有长期的烟酒嗜
7、教好应记录于()单选题*主诉现病史既往史个人史V家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后()小时内完成单选题*24小时V48小时72小时6小时16、病情稳定的慢性病患者至少()天记录一次病程单选题*3天V1天2天4天5天17、患者住院时间较长，应有经治医师()作为病情及诊疗情况总结。单选题*每月V两月一次由上级医师决定时间长短病情稳定可不做阶段小结18、首次病程记录的时间要精确到()单选题*小时分钟V秒钟不必记录时刻19、有创诊疗操作记录应在操作完成()后书写。单选题*2小时3小时即刻V20、科间会诊一般应在()小时内完成。单选题*2448V7210分钟21、某患者以“2型糖尿病”收入内
8、分泌科，住院期间经治疗糖尿病得到有效控制：患者既往有冠心病 史，住院期间突发急性心肌梗死，转心内科行PQ治疗后好转出院，出院主要诊断应选择()单选题*急性心肌梗死V2型糖尿病冠心病22、入院后因手术导致严重并发症,出院主要诊断应选择()单选题*原发病V手术并发症合并症23、入院时间是指()单选题*为患者开具住院手续的时间患者办理入院手续的时间患者实际入病房的接诊时间V24、患者出现围术期心肌梗死，则针对诊断心肌梗死，其入院病情为()单选题有临床未确定情况不明无V25、患者男性，28岁，入院诊断精神分裂症，住院后经毒理学检验检出体液汞含量超标，经排查发现 其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，
9、经治疗好转出院，出院主要诊断选择单选题*精神分裂症汞中毒V药物中毒26、中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血 培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院，出院 主要诊断选择()单选题*肺炎克雷伯菌败血症V脓毒性休克急性肺炎27、血管造影术手术切口类别为()单选题*0类VI类n类III类28、老年男性,因间断腹痛2年入院。腹部B超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。患者既往有冠心病史，术后3天患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前 壁心肌梗死,转心内科行冠状动脉支
10、架置入术,治疗后病情稳定出院,出院主要诊断选择()单选题*冠心病急性前壁心肌梗死慢性胆囊炎合并胆囊结石V29、患者男性，76岁，因确诊胃癌4月入院。入院前行5次化疗。本次住院行胃癌根治术，出院主要 诊断选择()单选题*胃腺癌V胃腺癌化疗低蛋白血症30、患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌1c期G2第3次术后化疗后入院，本次住院行第 4次化疗，出院主要诊断选择()单选题*卵巢浆液性乳头状囊腺癌卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后第4次化疗。二、多选题：(30分，每小题3分)1、过去病史包括下列哪几项()多选题*传染病史及接触史，手术夕M为史V家族遗传病史局灶病史V预防接种时及药物过敏史V2、下列哪些内容应另立专门书写()多选题会诊记录V麻醉记录V术前讨论记录V阶段小结出院小结V3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）多选题*胃大部切除V胃癌手术V食道癌手术V患者病情较重难度大的手术V4、现病史内容包括（）多选题*发病情况主要症状特点及其发展变化情况V伴随症状V诊疗经过及结果。与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果V性别、年龄、职业5、住院志的书写形式包括（）多选题*入院记录V再次或多次入院记录V24小时内入出院记录V24小时内入院死亡记录V死亡病例讨论记录