《妇科宫腔镜手术临床技术操作规范.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妇科宫腔镜手术临床技术操作规范.docx（21页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、妇科宫腔镜手术临床技术操作规范一、宫腔镜检查术二、子宫内膜电切术.三、子宫肌瘤切除术.四、子宫内膜息肉切除术.五、子宫腔内异物取出术六、宫腔粘连切开术七、热球子宫内膜去除术八、宫腔镜手术并发症一、宫腔镜检查术【适应证】1 .异常子宫出血：如月经过多、过频，经期延长，不规则子宫出血，绝经期 前后子宫出血等。2 .宫内声像学检查异常。3 .不孕、不育：原因不明的女性不孕或习惯性流产者，可意外地发现子宫内 小病变；此外可在宫腔镜下行输卵管插管通液。1.1 UD及宫内异物定位、试取。激素类药物（如他莫昔芬、HRT等）引起的内膜 改变。5 .计划生育（IUD）,残留胚物的定位和取出。6 .诊断宫腔粘连并
2、试行分离。7 .筛查宫腔镜手术的适应证。8 .早期诊断子宫颈癌及子宫内膜癌。【禁忌证】L全身情况:体温达到或超过37. 5（日寸；心、肺、肝、肾急性衰竭期;血 液病无后续治疗措施等。2.盆腔情况：急性或亚急性生殖道炎症；生殖道活动性结核；近期子宫穿缓慢向乳液球内注入5%葡萄糖液至控制器显示压力处于160 180mmHg,并稳定20 30s后，按下控制器上治疗升始键开始治疗，当球囊 内液体被加热至87 土 5c时，控制器自动开始记时，经过连续治疗约8min后， 控制器自动停止治疗。(1)治疗结束后待球内温度显示降至50七左右时，抽出乳液球内液体，取出 导杆，治疗完毕。【注意事项】1 .治疗开始前
3、向内球囊注入液体时须缓慢注入，以免由于注入液体过快导 致热球压力不稳。2 .当控制器显示压力己达160180 mmHg时，此时系统己达治疗压力，但 仍须稳定20-30S后才可开始治疗，以免治疗过程中压力明显下降。3.当治疗过程中热球压力有明显下降时(指治疗开始后I m i n内压力下降 超过15 mm Hg,或开始治疗后3 mm内压力下降超过30 mm Hg)可向球囊内加 注少量的5%葡萄糖溶液，以保证热球压力升高并维持稳定，但加注应在治疗早 期进行。(1)术后2个月有少量出血、排液均为正常现象.若过多可随诊。(2)术后第3个月如有出血则为月经。(3)术后禁性生活2个月。八、宫腔镜手术并发症(
4、一)子宫穿孔如未及时发现，大量灌流液进人腹腔，常规器械或带有激光或电能的器械通 过穿孔的子宫，伤及邻近器宫，并发体液超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管 破裂，引起腹膜炎、疹管、大出血和空气栓塞等致命的并发症。1 .发生子宫穿孔的因素(1)解剖学部位；穿孔多发生在子宫底的角部，子宫峡部等易穿孔的部位， 也是最难切的部位。(2)作用电极：最常用的电能以及激光均可发生意外损伤。目前应用的电凝、 电切，其高频电流在组织中产生的热破坏量是无法计算的，热传导的距离也难以 预料，酶变性热值是57七，达到这个温度，组织就会发生届时不能发现的热坏 死，如果发生在肠管、膀胱等空腔脏器上，可引起穿孔。(3)手术种类
5、：宫腔镜子宫粘连切除术和子宫纵隔切除术较易发生子宫穿孔, 应严密监护防范。(4)既往子宫创伤史：有剖宫产史和子宫内膜去除史者易于发生子宫穿孔。2 .子宫穿孔的识别一般术时子宫穿孔可通过以下诸环节发现。(1)一旦发生子宫穿孔，灌流液溢入腹腔，B超可先于临床症状，看到子宫周 围有游离液体，或B超监护中突然见灌流液大量翻滚着进入腹腔。(2)穿孔处与腹腔相通，宫腔镜下可看到腹膜、肠管或网膜，有腹腔镜手术 基础的术者比较容易识别，而对无腹腔镜经验者据此诊断仍十分困难。(3)腹腔镜监护见到浆膜透亮、起水疱，出血、血肿或穿孔的创面。(4)患者情况突然恶化，血压下降，心率加速，B超扫查见腹腔内有大量游离 液体
6、。(5)自宫腔夹出肠管：可为卵圆钳自穿孔处进人腹腔夹出，或肠管自穿孔 处疝入宫腔而被卵圆钳夹出.(6 )腹腔镜监护见腹腔内液体急速增多.(7 )腹腔渐进性膨胀时应警惕此症。尽管有以上提示，有的子宫穿孔仍未能及时发现，而在术后1 一2d出现 急腹症。3 .子宫穿孔的处理仔细查找穿孔部位，决定处理方案。(1)宫底部穿孔：子宫底肌肉肥厚，血管相对较少，出血少，故可用缩宫素 及抗生素，进行观察，流入腹腔的灌流液可经后穹窿穿刺抽出，一般无严重后果。(2)子宫侧壁及峡部穿孔：可能伤及子宫血管，应立即开腹探查。穿孔处出 血可在腹腔镜下用双极电凝止血，破孔较大者须缝合。(3)情况不明者：应行腹腔镜检查，即使全
7、身情况正常也要做，以观察有无 出血及其来源。(4)术后24h的疼痛应进行全面检查，疑及子宫穿孔时，应及时进行腹腔镜 检查。4 .子宫穿孔的预防(1)B超和(或)腹腔镜监护:B超监护时，激光汽化或电切的高热使其基底 肌肉组织受热脱水，形成强回声，该强回声达浆膜层时预示继续在此处切割将发 生子宫穿孔，术时用腹腔镜观察子宫浆膜面的变化，如子宫局部透光增强或浆 膜起水泡，预示子宫穿孔即将发生。(2)宫颈的术前预处理；米索前列醇或海藻杆术前应用可减少子宫穿孔。(3)注意操作问题：视野不清时一定不能通电，切割子宫内膜时要掌握好深 度.子宫内膜去除术通电时滚球或汽化电极必须滚动。肌瘤切除术时肌瘤对侧的 肌壁
8、和邻近肌瘤边缘的肌壁容易穿孔。有些纵隔子宫，如宫底呈鞍状，子宫纵隔 切除术宫底部容易穿孔.宫腔粘连的宫腔狭小，最易发生子宫穿孔.(二)经尿道切除前列腺(TURP)综合征宫腔镜电切术必须用非导电溶液灌流，以免损耗电流功率，灌流液过度吸收 能造成低钠血症和低渗透压，进而引起TURP综合征，出现恶心.、呕吐和肌肉抽 搐、廉病发作及昏迷等神经症状.灌流液吸收可使血液稀释，同时灌流液也有 渗透性利尿排钠作用，手术损伤也使钠离子向细胞内转移，故术中血钠有不同程 度的下降。低钠血症的程度与电切时间、灌流液量和切除组织重量有关。如患者 出现恶心、呕吐、头晕和烦躁等，血钠较术前降低15mmol./l.以上时，应
9、提高 警惕、一旦发生TURP综合征，应及时诊断和处理，连续监测血清钠、钾水平及 尿量.5 .TURP的临床表现(1)血容量过多；可引起急性左心衰竭和肺水肿，如得不到及时处理，则可 进一步发展为呼吸困难、代谢性酸中毒，使心力衰竭进一步恶化，并可引起休克 或严重的室性心律失常而致死。(2)水中毒及低钠血症：细胞外液电解质成分被稀释，因细胞外液的主要电 解质成分是钠离子，因此钠离子浓度降低，出现低钠血症。水中毒对脑神经组织 的危害最大，血清钠降至125m.mol./L.以下时，水分开始进入脑细胞内，使脑 细胞内的含 水量增加，患者可出现恶心、呕吐、嗜睡、头痛、腱反射减弱或消 失。昏迷时可出现巴宾斯基
10、征阳性，有时会偏瘫。严重时脑细胞肿胀，颅压升 高，可引起各种神经、精神症状，如凝视、失语、精神错乱、定向能力失常、嗜 睡、躁动、澹语、肌肉抽搐，甚至惊厥、昏迷。严重脑水肿可发生枕骨大孔脑疝 或小脑幕裂孔疝，出现呼吸、心脏骤停，以致死亡。6 .TURP的治疗 包括利尿，处理急性左心衰、肺水肿、脑水肿、低钾，治疗 低钠血症。(1)利尿，减轻心脏负荷，可将过多的水分排出体外。(2)处理急性左心衰竭：用洋地黄制剂。(3)肺水肿的治疗上一般给鼻管吸氧，应用除泡剂，禁用吗啡。(4)脑水肿的治疗：尿素是一种渗透性利尿药，注射后可使血管内液的渗透 压高于组织液的渗透压，水分可从水肿的脑蛆织中进入血管内，脑水肿
11、即可减轻, 也可同时使用皮质类固醇，以稳定细胞膜，减少毛细血管通透性，减轻脑水肿。(5)纠正电解质及酸碱平衡紊乱:大量利尿时钾离子在尿中排出，造成低血钾, 可发生心律失常。(6)治疗低钠血症工一般可分为3度。轻度上血清钠在137 - 130mmol./l细胞内外液均为低张性，患者出现 疲倦感，头晕，头痛，反应迟钝，不思饮食。每千克体重约缺钠0.5g,静脉滴 注5%葡萄糖盐水2 000-3 000ml.即可，如心脏功能正常，在l.h左右可先滴 A 1000ml.,以后减慢速度，并测定血钠浓度，调节静脉滴注速度.中度：血清钠在130 -120mnwl/l.,上述症状较为严重，并出现恶心，呕 吐、皮
12、肤松弛、反射降低，血压下降。重度：血.清钠在120mmol./L以下，恶心呕吐加居U,精神恍惚，神志淡漠， 最后发生昏迷。临床表现为肌肉张力缺乏，反射消失，脉搏弱，血压卜降，甚至 休克。中度缺钠每千克体重为0.5 0.75 g,重度缺钠为每千克体重0 75 - 1 . 25 g o对中度及重度一般宜用高渗盐水，而不用生理盐水，因高渗盐水可提高细 胞渗透压.，使细胞内水分向细胞外转移，减轻细胞肿胀，恢复血液正常的渗透 压.一般常用3%或5%的氯化钠溶液。其补给量按以下公式计算：所需补钠量=(血钠正常值一测得血钠值)X52% * x千克体重*指人的体液总量占体重的52%.举例：如患者体重为60kg
13、,测得血清钠为125mmol./Lo应补钠量为: 所需补钠量=(142mmol./L. 125 mmol./L) X 52 % X 60 = 530. 4mmol./L 因每l.ml. 5%氯化钠溶液含钠离子0. 85mmoL.所需 5% 氯化钠=530, 4 + 0. 85 = 624mL.在补给高渗氯化钠时需注意以下几点：开始时可先给总量的1/3或1/2 ,使血清钠上升约每小时lmol./L, 达135mol./L即可，再根据神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清钠、钾、 氯的变化决定余量的补充。在低钠血症时，切忌大量补液，然后再补钠，因大量补液后会使血钠 更降低，更多的水分从细胞外进人细
14、胞内，使细胞肿胀，症状更加严重.滴注高渗盐水易刺激局部静脉内膜，引起静脉血栓形成，因此，输液的局部 用热毛巾湿敷，有助于预防血栓性静脉炎。(7)低血钾的治疗：一般如患者肾功能正常，术中血钾多无变化，但当发 生水中毒，使用利尿药时，术中需注意有否低血钾，如存在则需及时纠正。7 .TURP综合征的预防(1)严密监护高危病例，如有大的肌瘤，未做子宫内膜预处理者，及发生子 宫穿孔时。(2)灌流液的差值达1 000 - 2 000 ml.时可能有轻度低钠血症发生，应尽快结 束手术，2 000ml.时可有严重低钠血症及酸中毒。(3)手术时间尽量控制在1. h之内。一旦诊断TURP综合征，应立即停止 手术。
15、(4)尽量采取低压灌流。(5)在中心静脉压测定下延长手术时间.(6)肌瘤较大，可分次切除。(三)术中及术后出血1 .发生子宫出血的因素切除子宫肌瘤埋入壁间部分，穿透肌瘤包膜，伤 及瘤床肌层时，切除子宫纵隔深及宫底肌肉时，子宫内膜切除，宫腔粘连切除, 子宫内膜息肉切除深达子宫血管层时，及并存子宫腺肌病者，若宫缩不良，可能 发生术中出血。2 .经电凝止血及应用缩宫素，一般出血均能得到控制。宫腔球囊压迫，可 有效地控制活动出血，4-6h后取出，是控制甚至预防术中及术后第1天出血的简 易和有效的方法。（四）空气牲塞1 .发生原因及症状宫腔镜手术时，患者取头低臀高位，心脏低于子宫水平， 每次心脏舒张时，
16、静脉产生负压，如子宫肌壁深层大静脉窦开放，并与外界相通， 外界空气可被吸入静脉循环，在右心形成泡沫，阻碍血流，致肺动脉压上升，呼 气末PCo下降，心动过缓，血氧饱和度下降，心前区听诊闻及大水轮音，当更 多气体进人时，血流阻力增加，导致低氧，心排血量减少，低血压，呼吸急促， 最后循环衰竭，心搏停止。2 .治疗 怀疑空气栓塞应立即做出反应，停止使用任何注人气体的方法，阻 止气体进入，倒转头低臀高位，给100%的氧气吸入，放置中心静脉压导管，如 有心肺衰竭，立即进行心肺复苏，左侧卧位，心外按摩可将气泡打碎，迫使空气 进入肺循环，恢复心室功能，有时中心静脉导管可放至空气池内尽可能将空气抽 出。注入大量
17、生理盐水，促进血液循环和送高压氧舱治疗。3 .预防正压通气，避免头低臀高位，小心扩张宫颈管，避免损伤和（或） 部分穿入肌壁，宫颈扩张后，不能将宫颈和阴道暴露在空气之中。（五）术后感染宫腔镜检查的发生率为0. 2%,原因为器械未消毒，而只是水洗和70%乙醇 冲洗；宫腔镜手术的发生率子宫内膜切除术（TCRE）为0.3%,黏膜下子宫肌 瘤切除术（TCRM）为0.5%,无经验者为2.0%.预防的方法为器械要和腹腔镜一 样消毒和应用预防性抗生素，有盆腔炎病史者必须用抗生素。宫腔镜手术，术中 或术后使用抗生素，可明显降低术后感染。TCRE术后感染可出现盆腔脓肿肝脓 肿、输卵管卵巢脓肿、真菌性腹膜炎、宫旁及
18、阔韧带脓肿，值得警惕。（六）子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征（PASS）此征是输卵管结扎和子宫内膜去除术的晚期合并症，乃残存有功能的子宫 内膜在远端输卵管阻塞时，导致经血逆流和输卵管积血，临床表现为周期性或持 续存在的一侧或双侧痉挛性或撕裂样腹痛，可向腰部或下肢放散。诊断后可排 出宫腔积血和（或）切除残留内膜，无效者切除子宫，可选择腹腔镜手术，甚至 疼痛在一侧时，也考虑行双侧输卵管切除术，因为其病理变化可能为双侧。此外， 亦可选择阴式或腹式子宫及双侧输卵管切除术。术时应尽可能切净子宫角和子宫 底的内膜，无把握时可行电灼，术后定期扩张宫颈管，保持宫腔通畅，以预防 此征的发生。（七）宫腔粘连宫腔粘
19、连UUA）是宫腔镜手术的主要远期并发症，其发生率甚低，仅有零星 报道。术后发生IUA的可能性、发生率和严重程度与最初手术的病变有关。术后 门诊宫腔镜二探是宫腔镜术后诊断和松解IUA经济有效的方法。子宫是一个具有潜在腔隙的器宫，正常情况下，前后壁紧贴但并不会发生 粘连，这是因为子宫内膜在卵巢激素作用下，具有很强的再生能力，对于小范围 的宫腔操作，只要内膜基底层不受损伤，或者即使部分内膜基底层受到损伤，而 对侧内膜层完整，没有形成粗糙面，受损部位的内膜能够很快再生修复创面，不 会引起粘连。当宫腔内手术操作破坏了大面积的内膜基底层，而子宫底部以及 双侧输卵管开口部的内膜破坏不够充分，同时又合并术后感
20、染时，则可能继发术 后宫腔粘连。故T CR E及多发黏膜下肌瘤的TCRM术后易发生宫腔粘连。单发 黏膜下肌瘤的TCRM、TCRP.TCRS、TCRF等术后罕见粘连发生。继发于宫腔镜手术后的宫腔粘连,在宫腔镜检查见宫腔极度狭窄，呈管桶状, 只能看到粘连面水平以下的部分宫腔，B超可见宫腔水平有液性暗区，宫腔镜B 超联合检查可以了解粘连的部位、范围以及距离子宫颈口的距离等。轻度粘连多无症状，有症状者主要表现为周期性下腹痛，根据子宫内膜破坏 的程度可出现闭经或极少量月经。对于宫腔镜手术后有症状的宫腔粘连可通过下述方法进行治疗。1 .超声介导探扩宫腔。在腹部B超扫查下了解子宫位置、宫颈管与子宫体之 间的
21、屈度，粘连水平上方液性暗区的范围，下缘与宫颈口的距离，然后放入探针 沿子宫中线探测宫腔的深度，如果探针顶端即为积血区，可按照B超提示方向， 稍稍用力向前推动探针，然后左右摆动探针，凭手的感觉分离粘连，待有暗红色 或咖啡样陈旧血流出后，再用Hegar扩张器逐号扩张至6 - 7号，术后应用抗 生素预防感染。2 .宫腔镜手术分离粘连。如粘连区域广泛，探针探扩失败，可通过再次宫腔 镜手术分离粘连。按上述方法探针先探扩宫腔并用Hegar扩宫器扩张宫颈，置 入手术宫腔镜，然后在直视下利用环形电极切割粘连带，也可以用针状电极分离 粘连面。宫腔镜术后的粘连多为纤维肌肉组织粘连，粘连面广，缺乏内膜标志, 故分离
22、过程须在B超监护下进行，避免盲目分离引起子宫肌壁的过度损伤，导 致术中大出血或子宫穿孔。这里需要指出的是，对宫腔镜术后宫腔粘连进行分 离的目的不是为了重建宫腔，而只是为了解除宫腔积血或积液，缓解周期性腹痛, 在分离过程中，不必暴露双恻输卵管的开口部位，能使残存的积血完全排出即可。3 .罕见情况下，TCRE术后宫腔粘连合并妊娠，粘连的瘢痕限制了妊娠囊的 发展，而将妊娠囊挤向无粘连的间隙处，在人工流产时可导致超声波定位和手术 的困难。在麻醉及B超监护下施术，用电切刀切开宫腔粘连带，见胎囊后进行电 吸人工流产术。4 .子宫切除术。对于上述治疗方法无效或子宫体部粘连面致密广泛，输卵管 开口区域有积血而
23、患者痛经症状严重时，可考虑行子宫切除术。宫腔镜手术后定期复查，探扩宫腔是预防术后宫腔粘连的有效措施。不引起 宫腔粘连和积血，不会延误子宫内膜癌的诊断。（八）宫腔积血宫腔积血是TCRE.EA的罕见并发症，子宫底部和两侧壁均为折叠部，术后 容易形成粘连，导致宫腔狭窄或缩短.子宫前后壁于宫缩时互相贴附，久之亦可 发生粘连.此类宫腔粘连多无症状，腹痛为促使患者就诊的主要症状，有的是在 为其他指征做宫腔镜检查时发现，故其发生率不明。宫腔下段粘连闭锁，其上段 尚存对卵巢激素有反应的有活性子宫内膜时，月经血积存，可致宫腔积血.术后 定期探扩宫腔和（或）宫腔镜检查，可防止或及时发现此症.宫腔积血均见于子 宫底
24、部，只要在内膜切除后纤维化的宫腔内存在有活性的内膜，全部或部分子 宫内膜切除发生宫腔积血的机会相等。该症发生在手术后216个月，发生 率为1.8%。TCRE术后用HRT亦可引起宫腔积血。其症状为周期性或持续 性腹痛及断续阴道出血，子宫探针无法进人，B超可见到子宫内的积血，易于粉 断。探扩宫腔，排出积血，保持宫腔引流通畅等治疗有效，在B超介入下切除 宫腔粘连和残存的子宫内膜以预防复发。（九）奸娠1 .宫腔镜子宫内膜切除术后妊娠的可能性理论上讲子宫内膜切除后不能再 生，应有长期避孕效果，但子宫内膜电切割或滚球电凝去除不够彻底时，有内膜 残存或日后再生，则仍有宫内妊娠的可能。由于内膜切除或去除手术并
25、不等于 绝育，也不能保证绝育，而且无月经者仍有可能妊娠，因此，对内膜去除手术后 的妊娠问题应有足够的认识，对患者术后应提倡避孕，医师对子宫内膜切除术后 无月经、淋漓出血及腹痛者，应警惕宫内及宫外孕的可能性。2 .曾前腔镜子宫内膜切除术后妊娠的危险子宫内膜切除后，孕卵缺乏蜕膜 支持，易引起早期妊娠流产，到妊娠晚期由于胎盘供血障碍，可导致胎盘发育及 植人异常，胎儿宫内发育迟缓和胎死宫内第三产程异常及产科子宫破裂的危险. 此外，子宫内膜切除术后宫腔粘连，妨碍孕卵着床，可导致异位妊娠。3 .宫腔钱子宫内膜去除术后妊娠的诊断术后月经改善的模式多样，有无月 经，点滴出血，月经过少，正常月经，还有月经稀发，
26、由有月经过渡到无月经， 由无月经过渡到有月经等不同形式，在过渡时还常有淋漓出血的情况。这些月 经的变化导致早孕期间很难及时确定妊娠诊断，因此，TCRE术后妊娠的早期诊 断有赖于医患双方对妊娠的警惕性和定期随访 丁4 .宫腔镜子宫内膜去除术后妊娘的处理一般接受此术者均不再有生育要 求，故妊娠后多以人工流产告终，接诊的医院及医师应有各种应对困难人工流产 的条件，术前B超检查，准确判断胎囊的位置，仔细观察宫腔线，以估计手术的 难易度。对宫腔线欠清晰或胎囊位置偏移富腔者最好术前宫颈插管，术中施以麻 醉，在B超介入下吸宫，探针或吸管置入不畅或遇阻时，可用宫腔镜检视宫颈管 及宫腔情况，如有狭窄、粘连或扭曲
27、，可在B超引导下切开，使宫腔贯通；术终 不能确定胚物是否已完全吸净时，可用宫腔镜检视。如到妊娠中、晚期始发现妊 娠，而旦愿意生育者，可考虑继续妊娠，为获得良好的产科预后，应进行严密的 孕期保健，监护胎儿发育情况及胎盘功能状态，阴道产者妥善处理第三产程，剖 宫产者要有子宫切除的准备.（十）腹痛1 .病因不明，仅发生于少数妇女，患者宫腔内无积血，术后经血减少，甚 至无月经，而腹痛增加.腹腔镜检查可能发现子宫内膜异位症和其他盆腔痛的原 因。2 .治疗单纯镇痛药对严重腹痛无效，腹腔镜麟前神经切除缺乏疗效的报道, 疗效尚不确切，-些患者须切除子宫。（+-）医源性子富腺肌病随着手术病例的增多，逐渐发现术后
28、腹痛这一难以解释的症状，以后的子宫 切除证实了子宫腺肌病的存在.术前除有典型的三联征外，子宫腺肌病很难确 定。术后腹痛加重是原有腺肌病加重还是手术所致仍有待探讨，病理检查发现 在术前未诊断子宫腺肌病切除的肌条中，有8%可找到子宫腺肌病病灶。将子 宫肌层切除至内膜下4-5 mm,使子宫腺肌病的发现率提高到46 %,故认为术 前即已存在子宫腺肌病者逐渐增多，但不能解释为何术前无症状，而术后腹痛。（十二）治疗失败和症状复发在术后近期，临床上应明确区分治疗失败、症状无改善和症状复发。TCRE 术后可获得80 %-90 %的满意率，电切或激光切除成功的术后复发极少见。初 次治疗失败和继发症状复发均可做第
29、二次手术，子宫切除可留待最必要时，这 项新手术切勿违反患者愿望而强制施行.术后异常子宫出血的发生率为5 % 10%,多见于术后子宫内膜再生，但确有病例经宫腔镜检查或子宫切除证实并 无内膜而出血者，此类出血有突发性和一过性的特点，有时可不治自愈.对其防 治迄今尚无良策.（十三）子宫恶性病变子宫恶性病变包括隐藏的子宫内膜癌和远期患癌的危险，电切术可提供组 织病检，在此点上优于其他方法。被埋藏的子宫内膜岛日后癌变及宫腔粘连或宫 颈狭窄匿藏内膜癌等，至今仍为纯理论问题，而最主要的是去除子宫内膜减少了 子宫内膜癌的危险性，手术结束时内膜原位如留有少许组织，患子宫内膜癌的 机会极少。发生子宫肉痛、宫颈癌及
30、卵巢肿瘤的概率不变。对术后病理证实子宫 内膜囊腺型或腺瘤型增生，应给高效孕酮治疗（十四）电意外损伤近年高频电装置不断改进，除了具有优良的性能之外，在安全方面也有了很 大改进，电意外伤害明显减少。但在使用旧型高频电装置的医院内仍有发生电 意外伤害的危险性。因此，使用高频电装置的医护人员必须了解高频电波可能 引起的事故。孔者；多量子宫出血；宫腔过度狭小或宫颈过硬；浸润性宫颈癌。3 .早孕希望继续妊娠者。【操作方法及程序】1 .术前准各常规检查包括一般情况及妇科常规检查，检查时间除特殊情况 外，一般以月经干净后5d为宜，此时子宫内膜为增生早期，宫腔内病变容易暴 露，观察效果最满意。不规则阴道出血的患
31、者在消炎后即可检查。2 .操作步骤膀胱截石位，与B超联合检查者适度充盈膀胱；常规消毒外 阴和阴道：麻醉可选用黏膜表面麻醉或静脉麻醉；探宫腔；必要时扩张宫颈； 用灭菌生理盐水、5%葡萄糖溶液或5%甘露醇液膨宫，置镜检查，膨宫压力设定 在舒张压水平，旋转镜体并按宫颈一宫底一子宫角一宫体一宫颈的顺序全面观察. 发现异常，定位取材送检.【注意事项】1 .防止并发症。术时并发症有子宫穿孔、宫颈裂伤、输卵管破裂、静脉气体 栓塞、心脑综合征等。术后远期并发症有感染、出血等。2 .干扰宫腔镜检查的因素。宫腔内有气泡或出血；宫颈松弛，膨宫液外漏； 子宫膨胀不全，视野不清，宫颈狭窄或子宫屈度太大，宫腔内病变影响输
32、卵管开 口的观察；快速注入多量液体，使内膜水肿等影响观察。3 .术后1周内少量出血u故术后禁止性生活2周，必要时给予抗生素预防 感染，并针对原发病进行处理。二，子宫内膜电切术【适应证】1 .久治无效的异常子宫出血，排除恶性疾患。2 .子宫8-9周妊娠大小，宫腔1012cm者。3 .无生育要求者。【禁忌证】1 .宫颈瘢痕，不能充分扩张者。2 .子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。3 .生殖道感染的急性期。4 .心、肝、肾功能衰竭的急性期。1 .电灼使事故主要是高频波电流密集的关系而引起的事故，可分以下2种:(1)负极板周围的灼伤：一般为了避免回路中的高频波电流密集，需要使用 大面积的负极板，这个
33、负极板需与人体全面密集接触，并最好贴在血流丰富的肌 肉上才能确保高频波的回路，否则会产生电灼伤，另外，贴负极板的部位距手术 部位越近越好，使高频波在人体内做最短的走行距离。负极板：因容易弯曲的关系，可用来固定在大腿等的弯曲部，但如果铅 负极板多次弯曲以后，负极板的表面会变得凹凸不平，这样会减少与人体的接触 面积，另外，因为金属疲劳之故，负极板上产生龟裂或折断，使负极板的有效 面积减少，回路中的高频波电流密集而造成灼伤。小儿用负极板：因面积小，容易造成灼伤。不锈钢负极板：有不腐饨及使用后容易清洗等优点，故较常使用.为了 增加电传导性，常以生理盐水浸湿的纱布包起来使用，手术中如用干纱布包裹， 或不
34、使用生理盐水而使用常水浸湿的纱布包裹负极板时，会减少电传导性，使回 路中的高频波电流密集一处而造成局部灼伤。不锈钢负极板质地坚硬，如贴在髓 骨、肩胛骨等突起部位时，接触面积减少，其他如手术中体位变换时，负极板移 位，也会造成接触面积减少而引起灼伤。非电解质的消毒液流人贴好的负极板间，减少了负极板与人体的接触面 积，引起灼伤。消毒液流入贴好的负极板间，腐蚀负极板，造成接触面积的减少，引起 灼伤。(2)负极板以外的灼伤高频波容易发生分流，负极板以外的部位发生分流 (stray current)通过时就会产生灼饬，比较多见的原因有：负极板异常时患者与手 术台的金属部接触时，手术台上的血液、生理盐水造
35、成分流通过时。通过电切镜 经窥器造成分流。此外，经由心电图、脑电波等的电极也可造成分流。2 .电击伤事故是因漏电产生的电击伤事故，可分电流从体外经皮肤或人体后 流出体外的大电击(macro- shock),和电流经人体组织直接流到心脏的微电击 (micro-shock)两种，均可引起生命危险。3 .电磁干扰引起的事故局频电装置是产生强电力尚频波的器械，使用局频 电装置时，其强力电磁波对各种电子仪器，如心电图、脑电波、计算机、人工起 搏器等产生影响，引起杂波诱导障碍，而干扰电子仪器的正常功能。比较严重的 是对人工起搏器的干扰会引起生命的危险。4 .火花引起的事故因为不使用易燃性麻醉气体的关系，已
36、不发生爆炸的事 故，但在高浓度氧气的条件下使用电刀也是一种危险的事。5 .对本术旨在解除症状，而非根治措施无良好心理承受力者。【操作方法及程序】1 .患者取截石位，常规消毒外阴、阴道，对放宫颈扩张棒看，戴消毒手套取 出，铺巾。麻醉方式可选用静脉全麻、腰麻、连续硬膜外麻醉，若合并腹腔镜手 术可选用插管全麻。2 .用B超监护时适量充盈膀胱，清晰显示子宫体和子宫底。3 .用宫颈钳钳夹宫颈，超声引导下探宫腔深度，逐号扩张宫颈内口至大于手 术宫腔镜的外径，通常为10 llmmo4 .5%葡萄糖溶液或5%甘露醇液膨宫，膨宫压力设定在平均动脉压水平。5 .电切电流功率80W,电凝电流功率60W。6 .子宫内
37、膜过厚者可先吸宫。7 .切除子宫内膜按一定的程序进行，首先用环形电极切割宫底部，或用滚球 电极电凝宫底部内膜。然后用环形电极自宫底向子宫内口切除子宫内膜，切除深 度包括子宫内膜全层及其下方2A3mm的浅肌层。8 .宫腔内膜切除完成后，取出内膜碎屑，进行组织学检查。9 .宫腔排空后，放回电切镜，降低宫内压，检查如有残留内膜或大的出血点， 进行补切或电凝.【注意事项】1 .电切时注意不要将切割环向肌层推得过深，尤其在切割子喜角时，以免发 生子宫穿孔。2 .宫腔膨胀不良时，视野不清，不能手术，否则可致切割不全及子宫穿孔。 其常见的原因及对策如下：(1)颈管松弛，可缝合宫颈或用宫颈钳围绕宫颈夹持，以闭
38、合宫颈外口。(2)膨宫压力低下：加大膨宫压力，若无膨宫泵，可用三通管加压，增加盛 灌流液容器的高度、增加灌流液容量等方法解决。子宫穿孔工立即停止手术，检查腹部体征出超观察子宫周围及腹腔有无 游离液体。(4)其他:人水、出水接口阀门不通畅，内外镜鞘间有血块堵塞，入水管打折或盛灌流液容器进气不畅等亦可导致膨宫不良o(5)切割不充分时，被切割的组织未离断，组织块漂浮在宫腔内。(6)切割环尚未退回鞘内即停止通电。(7)电切环断裂或变形，变形的切割环在切割终止时不能回到鞘内。(8)切割电流强度过低亦导致切割不充分，可增加电流功率。(9)术终出血：可于宫腔内放置球囊导尿管压迫止血，4 一 6h取出。3 .
39、术后注意事项(1)术后2个月有少量出血，排液均为正常现象，若过多可随诊.(2)术后第3个月如有出血则为月经。(3)术后第1、3个月到门诊复查，以后每半年复查1次。(4)本术有一定避孕效果，但和所有节育措施一样，有失败率，故有异常情 况请速就诊。不属于计划生育范围，不可将本术作为避孕方法。(5)术后禁性生活2个月。(6)术后诊断腺肌病者须继续观察和治疗。三、子宫肌瘤切除术【适应证】1 .有症状的黏膜下肌瘤，内突壁间肌瘤和宫颈肌瘤。2 .子宫限于10周妊娠大小，宫腔限于12cm。3 .黏膜下或内突壁间肌瘤的大小，-般限于5cm以内。4 .子宫无癌变。【禁忌证】1 .宫颈瘢痕，不能充分扩张者。2 .
40、子宫屈度过大，宫腔镜不能进人宫底者。3 .生殖道感染的急性期。4 .心、肝、肾功能衰竭的急性期。5 .对术后出血症状缓解，但肌瘤可以再发无良好心理承受力者。【操作方法及程序】1 .患者取截石位，常规消毒外阴、阴道，对放宫颈扩张棒者，戴消毒手套取 出，铺巾。麻醉方式可选用静脉全麻、腰麻、连续硬膜外麻醉，若合并腹腔镜手术可选用插管全麻。2 .用B超监护时适量充盈膀胱，清晰显示子宫体和子宫底。3 .宫颈钳钳夹宫颈，超声引导下探宫腔深度，逐号扩张宫颈内口至大于手 术宫腔镜的外径，通常为10 llmmo4 .5%葡萄糖溶液或5%任露醇液膨宫，膨宫压力设定在平均动脉压水平。5 .电切电流功率80W,电凝电
41、流功率60W。6 .在B超介人下置镜，仔细检查宫腔内肌瘤的部位和根蒂部状态。再根据 肌瘤类别进行手术。7 .子宫内膜过厚者可先吸宫.8 .肌瘤表面和瘤蒂有粗大血管时可先电凝，以减少术中出血。9 .对于有蒂黏膜下肌瘤，首先切割缩小瘤体，或切断瘤蒂部，然后钳夹取出。 如肌瘤较大或表面光滑无法钳夹取出，则分次片状切割瘤体，使肌瘤体积缩小， 将肌瘤完全切除,或于瘤体上切割凹槽，用卵圆钳钳夹肌瘤，边捻转边牵拉取出。10 .术中给予缩宫素静脉滴注，可以增加黏膜下肌瘤的突出程度，甚至使一 些壁间肌瘤向宫腔内突出，变成黏膜下肌瘤而有可能切除。术后检视宫腔，降低 宫内压，电凝出血点止血，出血较多可于宫腔内放置球
42、囊导尿管压迫止血，注人 灭菌生理盐水，使球囊与原肌瘤等大，4 一 6h取出。同时用宫缩药、止血药等。11 .测量标本重量，固定，送检。【注意事项】1,不带蒂的，直径6cm以上的大肌瘤，术前需用GnRH-a预处理。2 .注意手术时间应限制在l.h内，灌流液吸收量在2 000 ml.内，避免TURP 综合征的发生。3 .如果肌瘤不能完全切除时，可用9 mm电切镜将已突出于腔内的肌瘤及肌 层内残留的肌瘤切除5mm以上。手术后23个月宫腔镜复查，可再次 行宫腔镜子宫肌瘤切除术，将又突出于子宫腔内的肌瘤完全切除。4 .无蒂黏膜下肌瘤完全切除后子宫收缩，瘤床闭合，残留的肌瘤包膜呈灰 白色絮状在宫腔中漂浮，
43、以后会自然消融，不必强制切除。5 .术后2个月内少量出血、排液均属正常现象。6 .术后禁性生活2个月。四、子宫内膜息肉切除术【适应证】切除有症状的子宫内膜息肉，除外息肉恶性变。【禁忌证】1 .宫颈瘢痕，不能充分扩张者中。2 .子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。3 .生殖道感染的急性期。4 .心、肝、肾功能衰竭的急性期。【操作方法及程序】1 .患者取截石位，常规消毒外阴、阴道，对放宫颈扩张棒者，戴消毒手套取 出，铺巾。麻醉方式可选用静脉全麻、腰麻、连续硬膜外麻醉，若合并腹腔镜 手术可选用插管全麻。2 .用B超监护时适量充盈膀胱，清晰显示子宫体和子宫底。3 .宫颈钳钳夹宫颈，超声引导下探宫腔深度
44、，逐号扩张宫颈内口至大于手 术宫腔镜的外径。4 . 5%葡萄糖溶液或5 %甘露醇液膨宫.膨宫压力设定在平均动脉压水平。 电切电流功率80W,电凝电流功率60W。5 .B超介入下置镜，检查息肉形态、数目、大小、根蒂部位。6 .将息肉自根蒂部切除，以免日后复发。切除组织表面有粗大血管时，应 先电凝血管，再切除息肉.对于多发息肉可在切割部分息肉后用负压吸引器吸 取内膜及息肉，被覆在息肉表面的内膜被吸去，只剩下息肉的间质组织，体积缩 小，根蒂显露，便于切割。.7 .术后检视宫腔，降低宫内压，电凝出血点止血。8 .测量标本重量，固定，送检。【注意事项】1 .术时应将息肉自蒂部切除，切除的标本全部送检。2
45、 .术后2个月内少量出血、排液均属正常现象。3 .术后禁性生活2个月。五，子宫腔内异物取出术【适应证】宫腔镜或影像学检查发现宫腔内有异物者。【禁忌证】1 .宫颈瘢痕，不能充分扩张者。2 .子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者3 .生殖道感染的急性期4 .心、肝、肾功能衰竭的急性期。【操作方法及程序】1. IUD(1)以下情况均须借助宫腔镜取出或B超介导下宫腔镜取出。IUD尾丝拉断，宫颈、宫腔狭窄或粘连。肓视取出困难疑1UD嵌顿，仅取出分IUD而部分IUD断片宫内残留。可逆性输卵管节育器深嵌于宫角或残留时。绝经期妇女，绝经时间越长，生殖器宫萎缩越严重取IUD的困难程度越 大，也易致感染。方法用宫腔
46、治疗镜配鳄鱼嘴钳、异物钳等在直视下夹取IUD,如力度不够， 或有嵌顿，则须换手术宫腔镜，用开放式半环形电切环套入不锈钢圈丝之间钩出。如旧D嵌顿入宫壁内，穿过肌痛或套于肌瘤上，则用电切环切开嵌顿 环周围的肌壁或切除肌痛后耶出，或在其侧方放入取环钩或长弯血管钳，在电切 镜的直视下钩出或夹出。嵌顿深者同时腹腔镜检查，以确定IUD是否已经穿出子宫浆膜层。2 .残留胚物(1)在B超介导下用电切环将胚物刮出或切除。(2)取出的组织送病理学检查3 .残留胎骨 在腹部超声介导下，用宫腔镜的活检钳或环形电极将胎骨取出。4 .存留的缝合线宫腔镜下可用鳄鱼嘴钳钳夹取出，或用环形电极将残留的丝 线头或丝线结带人镜鞘内
47、夹出。5 .麻醉方式可选用静脉全麻、腰麻、连续硬膜外麻醉，若合并腹腔镜手术 可选用插管全麻。【注意事项】1 .嵌顿于肌层的胎骨残片不能完全取出时，不必强求取净嵌人肌壁的胎骨， 以免夹取时致子宫穿孔。2 .宫颈妊娠适用于胚胎己死、出血不多、无感染迹象者.因宫颈管不能存留 灌流液并使之膨胀，故不能像处理宫腔出血那样便于止血，有大量活动出血皆应 视为本手术的禁忌证。3 .可疑异物穿孔或进人腹腔者，应用腹腔镜监护和诊断。六.宫腔粘连切开术【适应证】凡与子宫腔粘连相关的月经异常、痛经、妊娠失败及不孕均为手术适应证。【禁忌证】1 .宫颈瘢痕，不能充分扩张者。2 .子宫屈度过大，宫腔镜不能进人宫底者。3 .生殖道感染的急性期。4 .心、肝、肾功能衰竭的急性期。【操作方法及程序】对膜样粘连只需用诊断性宫腔镜的尖端推压进行分离，不一定需要扩张宫颈, 只适用于新鲜粘连或陈旧的宫颈内口粘连。对波及宫底和宫腔两侧壁的陈旧、复 杂粘连，则需要在宫腔镜下用微型剪、电切环或激光光纤切除.麻醉方式可选用 静脉全麻、腰麻，连续硬膜外麻醉，若合并腹腔镜手术可选用插管全麻。【注意事项】宫腔粘连(IUA)的多数患者子宫内膜硬化破坏，因此术后需要辅助治疗(放置 IUD、预防性抗生素及雌孕激素等)加速创面上皮化，术后继续行机械分离宫腔， 以预防再次形成粘连，术终放置IUD, 2个月后取出。有宫腔广泛粘连者，术