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1、妇科宫腔镜检查技术操作规范【适应证】1.宫腔镜检查绝经前及绝经后异常子官出血。如子宫内膜癌、老年性子宫内膜炎、子 宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤等引起的出血。不孕症、不育症以及反复流产和妊娠失败的宫内及颈管因素的检查。评估超声诊断发现宫腔(包括内膜)异常者，以及子宫输卵管碘油造影发现 宫腔异常者。阴道脱落细胞检查发现癌或可疑癌细胞，不能用宫颈来源解释者。(5)子宫内膜增生过长的诊断及随访。子官内膜癌和颈管癌手术前病变范围观察。(7)宫内节育器取出困难时定位。宫腔粘连的诊断。性交后试验，经输卵管插管吸取输卵管液检查活动精子。2.宫腔镜治疗(1)宫腔镜下疏通输卵管口。宫腔镜下选择性输卵管插管通液。官腔
2、镜下经输卵管插管注药治疗输卵管妊娠。(4)宫腔镜下输卵管插管进行粘堵绝育，以及精子、卵子、受精卵注入用于 辅助生殖(GIFT, ZIFT)O宫腔内异物取出术。黏膜下肌瘤摘除术。嵌顿宫内节育器取出术。子宫纵隔切开术。(9)宫腔粘连分离术。(10)子宫内膜切除术。【禁忌证】1.绝对禁忌证(1)急性子宫内膜炎、急性或亚急性盆腔炎。(2)阴道炎、急性宫颈炎、急性颈管炎。(3)严重心肺功能不全。2.相对禁忌证慢性盆腔炎。(2)不孕症患者的月经后半期，以免损害巧遇的受孕。(3)宫内孕(绒毛活检例外人).宫腔过度狭小或颈管过窄、颈管坚硬难以扩张者。(5)宫颈恶性肿瘤。【操作方法及程序】诊断性宫腔镜可不用麻醉
3、，手术性宫腔镜可在颈管麻醉、黏膜麻醉、宫颈旁 阻滞麻醉、静脉麻醉、鞍麻、硬膜外麻醉、气管内插管全麻下进行。L患者术前排空膀胱，取截石位，0.5%碘伏或消毒液常规消毒外阴及阴道, 放置阴道窥器后再次用消毒液消毒阴道及宫颈。2 .镜检前必须排空镜体内的空气，液体膨宫的压力为13-15kPa,流速200 300ml./min,膨宫压力为 8-10kPa(60 -80mmHg),流速 20一30ml./min。3 .纤维宫腔镜的操作法诊断性纤维宫腔镜将软性外套管套在纤维镜前端，以手指把软性外套管的前端固定在离物 镜端约2 cm的部位.拨动操纵杆使物镜端的镜头上下移动，直视下从子宫颈外 口插人物镜，观察
4、宫颈管。全面观察宫颈管后，将宫腔镜插入宫腔内，先停在子宫颈内口的稍上方 全面观察宫腔。 继续将纤维镜插进，顺序观察宫腔前壁、左侧子宫角、左输卵管开口、 宫腔后壁、右侧子宫角、右输卵管开口，而后观察子宫底。 检杳完毕，在退出镜子时再度详细观察宫颈管，因此处难以膨胀，易出 现诊断错误。纤维镜体与软性外套管无法一起插入宫腔时，可把软性外套管固定在宫 颈管内后，只把镜体向前推入宫腔，进行观察。再插不进去时，解决方法是以宫腔探针来找寻插入方向及用宫颈把持钳固定宫颈。如果宫腔探针可插入，但子宫 颈内口非常狭窄时，可用1 2号宫颈扩张器稍微加以扩张。勉强用力把纤维 镜往前推进，可能折断镜体内的玻璃光导纤维而
5、损伤影像。治疗性纤维镜 常以诊断用纤维镜作诊断后，如需要做直视下活检、取出宫内节育器等 处置时，接着在无麻醉下，将适用的微型钳插人操作孔道进行治疗。全软性治疗性纤维镜：使用的微型钳除传统的小钳子外，也可用大型的林 氏钳。软硬性治疗性纤维宫腔镜：由于镜体前端的弯曲功能配合镜轴的回旋功能, 比较容易到达宫腔内的目标物,经操作孔插入微型钳进行治疗，如镜体插入困难， 则需要扩张宫颈及麻醉。4.硬性宫腔镜的操作法(1 )诊断性硬性宫腔镜：主要用于对诊断性纤维镜所发现的宫腔内病变需要 做更详细的观察时，镜体由宫颈一边观察一边插入，插入宫腔内以后，回转镜轴 柄，将斜视镜片对准目标物进行观察。观察顺序与纤维镜
6、同。治疗性硬性宫腔镜:从宫腔镜的操作孔道插入微型钳子作直视下活检或取 出宫腔内的息肉。因外鞘径线较大，常需做宫颈扩张及麻醉。【注意事项】(一)术中注意事项1.防治并发症子宫穿孔。诊断性宫腔镜时罕见，肌瘤切除、子宫内膜切除及纵隔切除 时发生率为1 % - 2%,主要为机械性损伤.一经发现，立即停止手术.经后 穹窿穿刺吸净腹腔内灌洗液，对症处理。出血。因切割过深，术中止血不彻底，或宫缩不良引起。可用止血药、 缩宫素，必要时重新电凝止血。(3 )心搏及呼吸骤停。为预防此并发症，CON最大流量不超过lOOml./min, CO2 压力不超过 26.67kPa (200mmHg),通常用 4-9. 3k
7、Pa (30 70mmHg)o 并预 防CO2气栓或严重酸碱平衡失调。低钠水中毒。大量灌流液吸收入血循环，导致血容量过多及低钠血症， 严重者可引起死亡.为预防低钠水中毒必须严格测量宫腔出人水量进人循环量 不应超过11.0 一旦发生低钠水中毒，立即停止手术，利尿，治疗低钠血症，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。右旋糖酎-40或右旋糖酎-70作膨宫剂时可发生过敏、凝血障碍、肺水肿、 呼吸窘迫综合征（RDS）。为预防并发症应询问过敏史，严格控制出入量，进入循 环量不应超过500ml.o高血糖。见于葡萄糖液体迸入循环过多。进入循环量的糖不能超过11.。宫腔粘连及宫腔积血。B超下切开粘连带，放出积血。（8）周期
8、性腹痛，有些患者术后经血减少、腹痛，严重腹痛用镇痛药无效时， 偶须切除子宫。（9）子宫内膜炎、盆腔炎。严格掌握阴道炎、宫颈炎禁忌证，严格无菌操作. 必要时用抗生素预防.无证据表明宫腔镜检查使子宫内膜癌发生盆腔播散。2.副作用（1）CO2气腹刺激腹膜引起不适，刺激膈神经，引起右肩痛。下腹痛，由子宫平滑肌痉挛引起。副交感神经反射引起头晕、恶心、呕吐、心率减慢.可给予阿托品0.5mg 静脉注射。（二）术后注意事项1 .术后密切观察血压、脉搏、心率变化。2 .禁食6hc3 .注意出血情况，若出血较多，可选用缩宫素1OU肌注e酚磺乙胺（止血 敏）500 mg,肌注或静滴；酚磺乙胺丸+氨甲苯酸（止血芳酸）0.3g+维生素 C 3 g+ 5 %葡萄糖溶液500ml静滴。4 .抗生素静滴Id,预防感染.5 .一过性发热，可用口引躲美辛（消炎痛）25mg塞人肛门和（或）加人柴胡液内 服。