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1、病例书写案例2009-7-11 11：30患者男性，65岁，因“尿频，尿急，尿痛1天”入院。患者1天前晨跑后出现尿频，尿急，尿痛，排尿时尿道口灼热不适，自服“板兰根冲剂”后，出汗较多，随即出现畏寒，无寒战，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无腰酸腰痛血尿等症状，当时未测体温。今晨来院急诊查血常规：WBC：11.0109/L.N 87%.尿常规示：白细胞(镜检)，红细胞(镜检)8个/ul，尿糖3 尿酮体弱阳性，BS17.0mmol/L 测：T 37.6。为进一步治疗拟“尿路感染”收入。患者步行，测T37.6 P86次/分 R18次/分 BP123/84mmHg。主诉有尿频，尿急，尿痛，无头痛头晕，无口干多
2、饮，无畏寒发热。既往有糖尿病，前列腺增生，高血压病。查体，皮温略高，咽不充血，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，双肾无叩痛，双下肢不肿。急查血常规 WBC11.5109/L.N83.8%.L8.2%,C-反应蛋白89.5mg/L 超敏C-反应蛋白5.0 mg/L.生化:总胆红素38.8umol/L直接胆红素13.08umol/L 葡萄糖12.21 mmol/L 尿素7.98 mmol/L，尿酮体 阴性,尿常规白细胞(镜检)，红细胞(镜检)8个/ul，尿糖3 尿酮体弱阳性。送检洁尿培养标本。医嘱予可乐必妥抗炎，补液1000mL。予级
3、护理，低脂糖尿病饮食，降糖降压等综合治疗。宣教入院须知。宣教疾病的相关知识及安全注意事项。指导多饮水，协助饮水300ml.保持会阴部清洁卫生，饮食清淡。患者表示明白。身边秘书及工作人员陪同，关心其身体状况。注意观察尿路刺激症状及体温、血糖情况。7-11 15：30 患者14：00测T39.0，有畏寒，无寒战，无咳嗽咳痰，无咽痛鼻塞，无腹痛腹胀腹泻，无头痛头晕。查体：咽不充血，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹软，无压痛及反跳痛。医嘱予查血培养，双肺CT，但患者均拒绝。给予冰袋降温，扑感敏口服，协助其服药。指导多饮水，已饮水500mL，1小时后患者出汗明显，全身衣裤均湿透，出汗量不能估计。给予擦身
4、，给换衣裤，保持干燥清洁。复测T38.1，仍有出汗。患者诉有事要办，要求离院。通知主管医师，主任医师，再三劝阻无效，自行离院。7-11 20:00 患者在秘书陪同下于7pm返院。主诉在宾馆期间感畏寒，伴尿频尿急，尿道口灼痛明显，自测T 39.1 即来院。予卧床休息，更换衣裤，复测T 38.8 BP139/93mmHg HR94-95次/分，SPO295%,有轻度畏寒，无寒战，无咳嗽咳痰，无咽痛，有尿频尿急尿道口灼热感。查体：咽略红，扁桃体无肿大，两肺听诊未闻及干湿罗音，腹平软，无压痛，肾区无叩痛，皮温高，予急查血培养，泌尿科会诊，查血PSA,fPSA,并予西力欣抗炎，补液500ml.予保暖。2
5、1：00 患者全身出汗明显，畏寒止，有发热感，有尿频尿急尿痛，予减少盖被，温水擦浴，更换衣裤。复测T 37.5。半小时前进食面条2两，进食后无不适。前列腺特异性抗原42.94ng/mL 游离PSA20.4 ng/mL 将结果反馈给病人。嘱其安心休息，协助其如厕。鼓励其饮用温水200ml，协助舒适卧位。22：00 患者出汗仍较多，主诉乏力，无头晕心慌，尿频尿急尿痛症状好转，尿色清，予更换衣裤，整理床单位，温水擦身。T 37.0 HR78-84次/分 BS 15.6mmol/L.增加补液500ml.23：00 患者入睡，呼吸平稳，输液进行中。、24：00 患者输液结束，出汗止，衣服潮湿，予以更换。
6、T 36.5，困倦明显，协助舒适卧位，熄灯休息。7-12 2：00 患者浅睡，呼吸平稳，皮温略高，无畏寒寒战。4：00 出汗多，更换衣裤，乏力明显，指导多饮水。8：00 患者精神疲软，无畏寒寒战，自诉尿路刺激症状较昨已有好转，夜间出汗明显，及时更换衣裤，床单位，擦身，皮肤温度不高。晨测T 37，空腹BS 9.2mmol/L 心电监护：窦性心律HR85-87次/分SPO297%BP123/82mmHg 无头晕胸闷，觉乏力。早餐进食一个馒头，少许酱菜。指导饮水。7-12 16:00 患者精神软，诉排尿淋漓，有尿频，尿急，尿痛，但症状轻微。10am T 37.0 3pm T 37.6 无畏寒，寒战，
7、无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，上午复查电解质正常，白细胞9.3109/L 中性86.1%Hb119g/L 血酮体（-），快速血糖无明显三多一少症状，常规服用诺和龙。泌尿科会诊考虑前列腺增生伴急性炎症，继续抗炎补液治疗。患者情绪稳定，能遵嘱多饮水，卧床休息。秘书等相关工作人员陪伴照顾，关心备至。上午轮椅护送行胸腹CT检查，报告未回。22：00 患者精神软，诉尿路刺激症仍有，但程度轻微，皮温高，7pm T 38.4 无畏寒寒战，稍有发热感，予消炎痛栓1/3片塞肛，指导药物作用，其配合治疗。8pm患者有出汗，衣裤潮湿，予擦身更换衣裤，保持干燥舒适。复测T 37.8 已饮水300ml，发热感仍存，自觉体力较
8、白天有好转。晚餐进食米饭一两余及菜，汤等，无明显口干不适。BS17.0-17.5 mmol/L 医嘱继续观察。指导多饮水，若有明显口干，恶心，烦躁不适应及时呼叫。患者表示明白。现患者入睡。7-13 7：40 患者后半夜睡眠好，呼吸均匀，平稳，微微出汗，晨T37.8 P83次/分 BP133/85mmHg BS9.2mmol/L 自觉精神较前好转，排尿时刺痛感仍存，但排出较前通畅。尿色清，无尿频尿急，无腰痛，情绪稳定。11：30 患者意识清，呼吸平稳，主诉无畏寒寒战。尿频尿急尿痛症状轻，有排尿淋漓不尽感。早餐进食馒头一个，餐后BS 12.0 mmol/L 10am T37.4 CT报告：胸部扫描
9、未见异常，前列腺增生，内密度不均匀。上午浙一泌尿科主任及我院内分泌科主任会诊后，考虑前列腺增生伴急性炎症。继续西力欣，可乐必妥抗炎，停用诺和龙，改用诺和锐及来得时针皮下注射。宣教胰岛素的使用方法和注意事项。监测血糖体温。7-13 12：10 患者有发热感，无畏寒寒战，中餐进食米饭一两，无腹胀恶心不适。T 38.3 医嘱予扑感敏0.5片口服，鼓励饮水。14：00 患者闭目休息，皮温高，自觉发热明显，额头有少许出汗，略有口干，无畏寒寒战，排尿淋漓不尽感存在。2pm T 38.5 餐后血糖14.5 mmol/L.通知主管医生，予消炎痛1/3片塞肛。加强病室通风，加强巡视，密切观察病情变化。17:30
10、 患者意识清，呼吸平稳,，少许出汗，排尿较通畅。3pm T 38.3 5pm T 37.7 晚餐前血糖10.2 mmol/L 医嘱停用西力欣，改为怡万之抗炎，加用消炎痛拴0.5片BID（中，晚）塞肛。下午床边B超膀胱残余尿测定 1万，ESBL(超广谱-内酰胺酶)。尿常规报告正常。今医嘱停用可乐必妥。说明治疗更改的目的。嘱其安心住院。7-14 16：30 患者中餐进食米饭一两，菜少许，餐后BS10.4 mmol/L 12n T 37.8 2pm T 37.5 有出汗，衣服潮湿，予更换床单位，促进患者舒适。下午复查WBC2.1109/L N69.8%前列腺特异性抗原94.8ng/mL 游离PSA
11、12.91 ng/mL 鼓励其饮用温水，补充体液。外院专家会诊。18:00 患者自觉症状好转，无畏寒发热，无排尿不畅，T36.5BS8.6mmol/L 专家会诊意见，停用消炎痛栓剂，给予格拉诺赛特针皮下注射。若体温升高，采用物理降温方法。患者配合治疗。21：00 患者精神好转，呼吸平稳，T36.5-36.7 BS13.6-14.8 mmol/L 出汗少。家人来院探视，患者情绪稳定。7-15 1：30 患者感发热，无畏寒。T37.6，饮水600ml 通知值班医生，继续观察体温变化。7：00 患者2am测T37.5，稍有发热感，后半夜睡眠尚好，呼吸平稳。晨起觉尿道口轻度灼热感，排尿通畅。6am T
12、36.9 HR70次/分SPO2 98%BP 115/84mmHg BS7.7 mmol/L 11:00 患者精神状态好转，与家属沟通交流，心态平和。主诉无发热感，无头痛头晕，排尿通畅，尿道口有烧灼样不适，无明显尿频尿急尿痛症状。10am T36.7 BP110/62mmHg HR78次/分 BS11.2mmol/L。今晨血WBC5.6109/L N81.3%C-反应蛋白 115mg/L 谷丙转氨酶61.9IU/L 谷草转氨酶52.6IU/L碱性磷酸酶93.4IU/L 葡萄糖7.58mmol/L 钾3.71mmol/L，医嘱停用格拉诺赛特注射，继续补液补钾治疗。7-15 16：00 患者情绪稳
13、定，无咳嗽咳痰，无口干多饮症状，进餐规律，每餐主食一两，中餐后BS11.7mmol/L，2pm T37.0。白天排尿7-8次，排尿通畅，无淋漓不尽感，尿道口不适症状轻，下腹部无坠胀感。患者对治疗护理满意。7-16 15：00患者情绪良好，面带微笑，今日T36.2-36.5，BP119/85mmHg HR70-71次/分尿路刺激症状不明显，排尿有少许灼热感。室内活动为主，今胰岛素剂量减少，加用诺和龙，减少输液量。复查尿培养，查粪常规。解释药物及治疗更改的目的。7-17 16：00患者生命体征稳定，无发热。查血常规正常范围，肝功能指标有所下降，葡萄糖6.3 mmol/L 前列腺特异性抗原告知患者检查结果.7-19 13：00 患者情绪稳定，心情愉悦，近两天体温监测正常范围，血压平稳，血糖监测，尿培养报告：无细菌生长。患者自我感觉良好，无发热，无头痛头晕，排尿通畅，无尿路刺激症状，夜间睡眠好。要求回当地医院继续治疗休养。医嘱予以出院，停用胰岛素治疗，出院诊断“前列腺增生伴急性炎症”。出院指导：注意休息，适量运动，避免过度劳累，培养良好的生活习惯；戒烟戒酒，进餐规律，饮食清淡，避免刺激性食物的摄入；按医嘱服药，监测血压血糖；回当地医院复查前列腺特异性抗原指标，继续调整降糖药物。