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1、 病历书写规范-体现临床医师诊疗思维 解解 放放 军军 第第 九四医院九四医院 南昌大学附属长城医院南昌大学附属长城医院 许永春许永春 PPTPPT宝藏宝藏_提供提供适用于医学及相关行业临床思维方式和诊疗策略 6070%的病例可以依靠病史和查体病史和查体得出正确 的诊断,应摒弃完全依赖仪器设备诊病的模式。绝大多数病人是以症状（问题）症状（问题）而不是以疾病 就诊。确立以病人为中心、问题为导向、证据病人为中心、问题为导向、证据 为基础为基础的临床思维模式。适用于医学及相关行业 诊疗思维的基本原则1.首先考虑常见病、多发病；2.考虑器质性、可治性疾病的诊断；3.考虑当地传染病或地方病；4.尽可能以
2、一种疾病去解释所有临床表现；5.实事求是；6.以病人为整体。适用于医学及相关行业 病历书写基本要求1.内容真实，书写及时；2.格式规范，项目完整；3.表述准确，用词恰当；4.字迹工整，签名清晰；5.审阅严格，修改规范；6.法律意识，尊重权利。适用于医学及相关行业 一、入院记录 一般项目：性别、年龄、住址、职业等 主 诉：症状+时间 现病史：1.起病情况;2.主要症状特点;3.伴随 症状;4.有鉴别意义阴性症状;5.诊治 经过效果;6.起病以来一般情况。适用于医学及相关行业 一、入院记录 既往史：过去的健康和疾病情况，传染病、预 防接种、手术外伤、输血、食物及药物过敏 史等。系统回顾(呼吸、循环
3、、消化、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统等)适用于医学及相关行业 一、入院记录 个人史：出生居住地、烟酒嗜好、常用药物、职业、工作毒物放射接触、冶游史等。婚姻史（婚姻状况、配偶子女等）月经生育史（初潮年龄、天数/间隔时间、末次月经，月经、生育分娩等情况）家族史：父母兄弟姐妹子女传染遗传病史。一、入院记录 体格检查 体温 脉搏 呼吸 血压 体重 一般情况、皮肤粘膜、淋巴结、头部及五官、颈部、胸部（肺、心、桡动脉、周围血管征）腹部（视、触肝胆脾肾膀胱、叩、听肠鸣音）肛门直肠、外生殖器、脊柱四肢、神经反射、专科情况（外科、介入放射科、神经精神科）一、入院记录 辅检.摘要 辅助检查：记
4、录相关检查的时间、检查单位等 摘要：简明扼要概述病史要点、体格检查、辅 助检查结果，字数不超过300字。一、入院记录 诊断 初步诊断:主要疾病（待查？+一两个可能诊断）（病因诊断、病理解剖部位、功能诊断）并发症 次要疾病 伴发病 医师签名 一、入院记录 诊断 初步诊断:风湿性心瓣膜病 （2015-3-28）主动脉瓣关闭不全 （2015-3-28）左心功能不全 （2015-3-28）亚急性感染性心内膜炎 （2015-3-28）（2015-3-28）医师签名 二、病程记录 首次病程记录 1.病例特点 2.拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）3.诊疗计划 二、病程记录 日常病程记录 病情稳定三天一次,病危
5、或病重一至两天一次。1.患者自觉症状及体检变化；2.围绕明确诊断，入院后辅助检查结果；3.目前诊疗重点，下一步诊治计划；4.主治及主任医师查房指示记录；5.本人及亲属意见要求，医师与患 者沟通情况等。二、病程记录 上级医师查房记录:(主任.主治.住院三级医师)1.注明上级医师姓名、职称；2.围绕明确诊断，入院后辅助检查结果；3.目前诊疗重点，下一步诊治计划；4.主治及主任医师查房指示记录；5.本人及亲属意见要求，医师与患者沟通 情况等。二、病程记录 疑难病例讨论记录 科主任或副主任医师以上人员主持，对诊断 困难或疗效不确切病例讨论的记录。包括日 期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务，具体讨论
6、意见及主持人小结意见。上级医师签名上级医师签名 二、病程记录 上级医师查房记录:(主任.主治.住院三级医师)1.注明上级医师姓名、职称；2.围绕明确诊断，入院后辅助检查结果；3.目前诊疗重点，下一步诊治计划；4.主治及主任医师查房指示记录；5.本人及亲属意见要求，医师与患者沟通 情况等。二、病程记录 交（接）班记录 经治医师变更，接班记录24小时内完成。1.病程记录-交班记录-接班记录 2.交班记录:主要病情、诊治经过(手术)，待实施诊疗，目前病情及问题，今后诊 疗意见、解决方法和其他注意事项。3.接班记录:着重今后诊疗计划及 注意事项。上级医师签名上级医师签名 二、病程记录 转科记录 转出记
7、录、转入记录，转入后24小时内完成。入院日期，转出和转入日期、科室，患者姓 名、性别、年龄、主诉、入院情况、诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的 及注意事项或转入诊疗计划。上级医师签名上级医师签名 二、病程记录 阶段小结 转出记录、转入记录，转入后24小时内完成。入院日期，转出和转入日期、科室，患者姓 名、性别、年龄、主诉、入院情况、诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的 及注意事项或转入诊疗计划。上级医师签名上级医师签名 二、病程记录 抢救记录 6小时内完成，时间具体到分钟。病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救 医务人员姓名及技术职称。上级医师签名上级医师签名 二、病程记录 有创诊疗操作记录 即刻完成 会诊记录(含会诊意见)急 10分钟内 普通 48小时内 术前小结 术前讨论记录 麻醉术前访视记录 麻醉记录 二、病程记录 手术记录:即刻完成 手术安全核查记录 手术清点记录 术后首次病程记录 麻醉术后访视记录 二、病程记录 出院记录（24小时内完成）住院期间诊疗情况总结，包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院 诊断、出院情况、出院医嘱。上级医师签名上级医师签名 二、病程记录 死亡记录（死亡24小时内）死亡病例讨论记录（死亡一周内）病危病重患者护理记录 三、同意书 手术同意书 麻醉同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查、特殊治疗同意书