《《病例书写案例》课件.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《病例书写案例》课件.pptx（34页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、病例书写案例ppt课件病例书写概述病例书写案例一：高血压病病例书写案例二：糖尿病病例书写案例三：肺炎病例书写案例四：消化性溃疡目录01病例书写概述 病例书写的重要性准确记录患者病情病例书写能够准确记录患者的病情变化、诊断和治疗过程，为医生提供全面、客观的资料。保障医疗质量和安全规范的病例书写有助于提高医疗质量和安全，减少医疗纠纷和事故的发生。促进医学研究和教学病例书写是医学研究和教学的重要资料，能够为医学研究和教学提供宝贵的案例。客观真实规范准确完整详细及时归档病例书写的基本要求01020304病例书写必须客观真实地记录患者的病情和诊疗过程，不得夸大或缩小事实。病例书写应按照规定的格式和要求进
2、行，准确使用医学术语，避免歧义和误解。病例书写应尽可能地详细记录患者的病情、诊断、治疗和护理过程，保证资料的完整性。病例书写完成后应及时归档，以便日后查阅和使用。病例书写的常见问题病例书写中存在信息不准确、不完整或与实际情况不符的问题。病例书写格式不规范，不符合医疗文书书写要求，影响阅读和使用。病例书写中存在表述不清、语义不明或歧义的问题，影响信息的传递和理解。病例书写缺乏重点，过于冗长或过于简略，影响信息的有效传递。信息不准确格式不规范表述不清缺乏重点02病例书写案例一：高血压病患者姓名：张三年龄：52岁性别：男患者基本信息民族：汉族籍贯：北京市职业：退休工人患者基本信息婚姻状况：已婚家庭住
3、址：北京市朝阳区某小区患者基本信息间断性头晕、头痛5年，加重1周。主诉患者5年前无明显诱因出现头晕、头痛，间断发作，每次持续数分钟至数小时不等，未予重视。1周前头晕、头痛症状加重，伴恶心、呕吐，就诊于当地医院，诊断为“高血压病”，给予药物治疗后症状缓解不明显。为进一步诊治，遂来我院就诊。现病史主诉与现病史体格检查体温36.5，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压160/95mmHg。神志清楚，心肺听诊无异常。双侧桡动脉搏动对称，无异常。诊断高血压病2级（中度危险组）。体格检查与诊断给予降压药物治疗，如钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等；同时进行生活方式的调整，如低盐、低脂饮食、适量运动等。
4、经过治疗，患者血压逐渐降至正常范围，头晕、头痛等症状明显缓解。治疗计划与效果效果治疗计划03病例书写案例二：糖尿病患者姓名：张三年龄：58岁性别：男患者基本信息民族：汉族籍贯：北京市职业：退休工人患者基本信息03体重：75kg01婚姻状况：已婚02身高：170cm患者基本信息90cm腰围95cm臀围130/85mmHg血压7.8mmol/L血糖患者基本信息主诉多饮、多尿、多食、体重下降2个月。现病史患者于2个月前无明显诱因出现多饮、多尿、多食、体重下降等症状，未予重视。近1个月来，症状逐渐加重，体重下降约5kg。患者自述既往无糖尿病史，家族中无糖尿病遗传史。主诉与现病史体温36.5，脉搏80次
5、/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。心肺听诊无异常。腹部平坦，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。体格检查空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖12.6mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。尿常规检查示尿糖阳性，尿酮体阴性。心电图、腹部B超等检查未见异常。辅助检查糖尿病（2型）诊断体格检查与诊断给予患者糖尿病饮食控制，适量运动，药物治疗（二甲双胍缓释片、阿卡波糖片）及自我监测血糖等综合治疗措施。治疗计划经过2个月的治疗，患者症状明显改善，体重较前增加2kg。空腹血糖降至6.2mmol/L，餐后2小时血糖降至8.5mmol/L。尿常规检查示尿糖阴性，尿酮体阴性。治疗效果治疗计划与效果04
6、病例书写案例三：肺炎123患者姓名：张三年龄：52岁性别：男患者基本信息01籍贯：中国02职业：工人03婚姻状况：已婚患者基本信息XX市XX区XX街道XX号住址XXX-XXXX-XXXX联系电话参加城镇职工医保医保状况患者基本信息主诉与现病史主诉咳嗽、咳痰伴发热5天。现病史患者于5天前出现咳嗽、咳痰，痰为黄色粘稠状，不易咳出，同时伴有发热，最高体温达39C。患者自服感冒药后症状无明显改善，遂来我院就诊。体温37.8C脉搏90次/分呼吸20次/分血压130/80mmHg辅助检查X线胸片示双肺纹理增粗，可见斑片状阴影。血常规检查显示白细胞计数增高。诊断肺炎（细菌性）体格检查与诊断治疗经过经过一周的
7、治疗，患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，体温恢复正常，复查X线胸片显示肺部炎症大部分吸收。治疗计划患者入院后，给予抗感染治疗，如静脉滴注头孢曲松钠；对症治疗，如口服氨溴索片；同时嘱咐患者多饮水、休息，加强营养支持。治疗效果患者病情好转，准予出院。出院时医嘱继续口服抗生素治疗一周，注意休息，加强营养，不适随诊。治疗计划与效果05病例书写案例四：消化性溃疡患者基本信息籍贯：中国患者姓名：张三年龄：45岁职业：商人性别：男婚姻状况：已婚主诉与现病史反复上腹部疼痛5年，加重1个月。主诉患者5年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈隐痛，无放射痛，餐后明显，伴嗳气、反酸。1个月前，上腹部疼痛加重，食欲减退，体重下降。现病史体格检查体温36.5，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。心肺听诊无异常。腹部平坦，柔软，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及。上腹部有轻度压痛。要点一要点二诊断消化性溃疡（胃溃疡可能性大）。体格检查与诊断VS药物治疗（质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂、抗菌药物等）；饮食调整（避免刺激性食物和饮料）；生活方式改变（规律作息、避免过度劳累）。效果经过治疗，患者上腹部疼痛逐渐减轻，食欲改善，体重逐渐恢复。复查胃镜见溃疡愈合。治疗计划治疗计划与效果感谢观看THANKS