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1、 病历书写规范（新）病历书写规范（新）重新审视病历的功能和作用1 当前，对医务人员书写病历的要求，受当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院到多方面的影响，特别是最高人民法院关关于民事诉讼证据若干规定于民事诉讼证据若干规定有关医疗侵权损有关医疗侵权损害案件实施害案件实施医疗机构举证医疗机构举证的制度，以及的制度，以及医医疗事故处理条例疗事故处理条例等法律、法规重新规制了等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写
2、适应当前形势冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。的需要，是医务人员面临的新课题。重新审视病历的功能和作用2病历的功能在扩展病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据医保付费凭据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 病历单纯为医院病历单纯为医院“医、教、研医、教、研”服务的服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显
3、突出。因此对病历书写质量的要求不再只显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。大患者及社会的挑剔以及法律的约束。重新审视病历的功能和作用3 因此，医务人员必须要重新审视病因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。证据来对待。病历书写培训目录病历书写培训目录第一章第一章 病历书写基本
4、要求病历书写基本要求第二章第二章 门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求第四章第四章 病程记录书写内容及要求病程记录书写内容及要求第五章第五章 知情同意书书写内容及要求知情同意书书写内容及要求第六章第六章 打印病历内容及要求打印病历内容及要求 病历书写规范版本病历书写规范版本新新病历书写基本规范病历书写基本规范的特点的特点六大变化：六大变化：一、基本原则：增加一、基本原则：增加“规范规范”。二、病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。二、病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。三、知情同意书签署的要求。三、知情同意书签
5、署的要求。四、新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻四、新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术中护理记录。者护理记录、手术中护理记录。五、对病历文书书写提出了一些细节要求。五、对病历文书书写提出了一些细节要求。六、增加了计算机打印病历的要求。六、增加了计算机打印病历的要求。第一章 病历书写基本要求病历的概念：病历是指医务人员在医疗活动过程中形病历的概念：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号
6、、图表、影像、切片等资料的总和，成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括包括门（急）诊病历门（急）诊病历和和住院病历住院病历。病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。录的行为。病历书写基本要求（病历书写基本要求（1 1）病历书写的原则（病历书写的原则（1010个字）：个字）：客观、真实、准确、及时、完整。客观、真实、准确、及时、完整。病历书写
7、工具：病历书写工具：病历书写应当使用蓝黑墨水、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当计算机打印的病历应当符合符合病历保存的要求病历保存的要求。病历书写基本要求（病历书写基本要求（2 2）病历保管要求按照卫生部医疗机构病历管理规定妥善保管病历期限门诊病历15年（医疗机构管理条例实施细则，医疗机构病历管理规定）住院病历30年（医疗机构管理条例实施细则）处方保管年限3-2-1 处方管理办法（2007-05-01）第50条规定：处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方
8、、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。名词术语：病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。要求：文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。补充：患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。常见问题举例：错字、别字、漏字标点一“.”到底。字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。不规范缩写：慢扁、化扁、双老白、风心二狭、前肥。病历书写基本要求（病历书写基本要求（3 3）修改要求：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记保留原记录清楚、可辨，并注明
9、录清楚、可辨，并注明修改时间修改时间（旧版：修改日期），（旧版：修改日期），修改人签名。修改人签名。不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。正确修改例：.注意有无 溃疡 出血.（修改时间：（修改时间：2015年年9月月12日日10:13医师签名：医师签名：XXX医师）医师）错误修改例：.注意有无 出血.病历书写基本要求（病历书写基本要求（4 4）病历书写基本要求（病历书写基本要求（5 5）病历审阅修订：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。病历书写基本要求
10、（病历书写基本要求（6 6）病历书写权限：病历应当按照规定的内容书写，并由相病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。定后书写病历。关于个性化签名问题关于个性化签名问题个性化签名体现了签名的具体特征，是区别签名的主要标记。强调病历书写
11、要“字迹清楚，不潦草”，显然应当除外个性化签名。使用个性化签名注意事项签名方式稳定使用统一的、单一的签名模式，不得混签病历书写基本要求（病历书写基本要求（7 7）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用间，采用2424小时制记录。小时制记录。（新增内容）（新增内容）抢救补记：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。(新增重点)补充：并注明抢救完成时间抢救完成时间和补记时间补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程，以及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进
12、行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署知情同意书（以本人签字或手印为证）。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。病历书写基本要求（病历书写基本要求（8 8）“不具备完全民事行为能力的人”有哪些？“其法定代理人”又有哪些人？相关名词解释不具备完全民事行为能力人不满18岁的未成年人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人未成年人的法定代理人依次为：父母、成年兄姐、关系密切的其它亲属、朋友。精神病人的法定监护人依次为：配偶、父母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）患者因病无法签字时，应当由其授权的人员患者因病无法签字时，
13、应当由其授权的人员签字（签字（旧版：患者因病无法签字时，应当由旧版：患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字签字）；）；为抢救患者，在法定代理人或被授被授权人权人（旧版：近亲属、关系人旧版：近亲属、关系人）无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。（过去只要是直系亲属均可签字，现在必须是授权委托书上的那个人签字，不能再由其他人亲属签字）病历书写基本要求（病历书写基本要求（8 8）病历书写基本要求（病历书写基本要求（9 9）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署
14、同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。补充：并及时记录，代签字者应注明与患者的关系。第二章第二章 门（急）诊病门（急）诊病 历书写内容及要求历书写内容及要求门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄（出生年月（出生年月）、）、民族、婚姻状况、职业
15、、工作单位、住址、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。药物过敏史等项目。年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。不得用儿要注明体重。不得用“成年成年”、“儿童儿童”字样。字样。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。单位或住址、药物过敏史等项目。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主初诊病历记录书写内容应当
16、包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。处理意见和医师签名等。每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的，应有进每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的，应有进一步检查措施或建议。一步检查措施或建议。初步诊断、医师签名写于右下
17、角。初步诊断、医师签名写于右下角。治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；若要请求治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上；若要住院他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上；若要住院或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门诊病历质控问题类型及类型说明：门诊病历质控问题类型及类型说明：一、门诊病历内容不完整（有空项）：无主诉无现病史无既往史无查体二、门诊病历内容描述过于
18、简单现病史描述过于简单既往史描述过于简单查体描述过于简单门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊留观记录急诊留观记录（新增内容）（新增内容）是急诊患者因病情需要留院观察是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写
19、内容及要求执行。书写内容及要求执行。急诊留观时间，平均不超过急诊留观时间，平均不超过7272小时。对于病情复杂、病情危小时。对于病情复杂、病情危重、病情极可能迅速恶化或有其他明显住院治疗指征的患者，重、病情极可能迅速恶化或有其他明显住院治疗指征的患者，从我院实际出发不宜留观，而应积极建议患者住院。从我院实际出发不宜留观，而应积极建议患者住院。留观病历的内容参照住院病历书写，包括医嘱单。留观病历的内容参照住院病历书写，包括医嘱单。第三章第三章 住院病历书住院病历书写内容及要求写内容及要求概念混淆住院病历（俗称大病历）（俗称大病历）是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并
20、对这些资料归纳分析书写而成的记录。是病人入院后最原始、最详尽的记录住院记录书写形式分为：入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录 第一节 住院病历及入院记录书写要求及格式书写要求及格式住院病历书写要求及格式住院病历书写要求及格式 住住院院病病历历（俗俗称称大大病病例例）由由实实习习医医师师、试试用用期期住住院医师或无处方权的进修医师书写。院医师或无处方权的进修医师书写。住院病历应于病人入院后住院病历应于病人入院后24h24h内完成。内完成。实实习习医医师师书书写写住住院院病病历历前前的的询询问问病病史史和和体体格格检检查查，应在住院医师指导下进行。应在住院医师指导下
21、进行。住住院院病病历历必必须须由由上上级级医医师师及及时时审审阅阅，作作必必要要的的修修改改和和补补充充。修修改改住住院院病病历历应应用用红红色色笔笔，修修改改者者用用红红色色笔签名。笔签名。住院病历的格式 入院记录书写要求及格式入院记录书写要求及格式 入院记录是入院记录是住院病历的缩影住院病历的缩影。要求原则上与住。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突重点突出，简明扼要。出，简明扼要。入院记录入院记录由住院医师书写。由住院医师书写。在病人入院后在病人入院后2424小小时时内完成。内完成。入院记录的书写要求及内容入院记录的书写要求及内
22、容同住院病历同住院病历。入院记录的格式一、一般资料一、一般资料 包包括括姓姓名名、性性别别、年年龄龄、民民族族、婚婚姻姻状状况况、出出生生地地、职职称称、入院日期、记录时间、病史陈述者。入院日期、记录时间、病史陈述者。二、主诉二、主诉主诉：指促使患者就诊的主要症状主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）（或体征）及持续时间。及持续时间。主诉书写注意事项主诉书写注意事项1 1主主诉诉应应围围绕绕主主要要疾疾病病描描述述，文文字字力力求求简简明明扼扼要要，具具有有高高度度概概括性，一般不超过括性，一般不超过2020个字。个字。2 2主诉描述要准确，不能含糊其辞。主诉描述要准确，不能含糊其辞。3 3
23、主主诉诉一一般般用用症症状状学学名名词词，不不能能用用诊诊断断或或检检查查、检检验验结结果果代代替替症状。症状。4 4主主诉诉多多于于一一项项时时，应应按按发发生生时时间间先先后后顺顺序序分分别别列列出出，但但一一般般不超过不超过3 3个。个。如如“发热发热4天，皮疹天，皮疹1天天”。入院记录书写内容及要求 如用如用“体征体征”代主诉，而现病史中发现有代主诉，而现病史中发现有“症状症状”的需扣分！的需扣分！“症状症状”是病人自己向医生陈述（或是别是病人自己向医生陈述（或是别人代述）的痛苦表现。人代述）的痛苦表现。如头疼、腹痛、鼻塞、如头疼、腹痛、鼻塞、恶心、呕吐等。恶心、呕吐等。“体征体征”是
24、医生给病人检查时发现的具有是医生给病人检查时发现的具有诊断意义的征候。如诊断意义的征候。如生命体征生命体征，包括体温、，包括体温、脉搏脉搏、呼吸、血压等，又如：、呼吸、血压等，又如：右下腹右下腹麦氏点麦氏点反跳痛反跳痛是诊断是诊断阑尾炎阑尾炎的的阳性体征阳性体征；角弓反张角弓反张、颈项强直颈项强直是诊断是诊断破伤风破伤风的阳性体征。的阳性体征。三、现病史三、现病史 现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况、应按时间顺序书写。细情况、应按时间顺序书写。（一）书写内容（一）书写内容 1 1 发病情况发病情况 2 2 主要症状特点及其
25、发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况 3 3 伴随症状伴随症状 4 4 诊疗经过及结果诊疗经过及结果 5 5 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 6 6 一般情况一般情况(二二)注意事项注意事项 1 1 内容要求全面、完整、系统。内容要求全面、完整、系统。2 2 现病史应与主诉一致。现病史应与主诉一致。3 3 书写时要注意逻辑性。书写时要注意逻辑性。4 4 发现与本次疾病无紧密联系其他疾病也应予以记录。发现与本次疾病无紧密联系其他疾病也应予以记录。入院记录书写内容及要求四、既往史四、既往史既既往往史史：是是指指患患者者在在住住院院以以前前的的健健康康状状况况和和疾
26、疾病病情情况况，一一般般指与本次发病无直接关联，或有所关联但能独立成病的。指与本次发病无直接关联，或有所关联但能独立成病的。（一）书写内容（一）书写内容 既既往往一一般般健健康康状状况况、疾疾病病史史、传传染染病病史史、预预防防接接种种史史、手术外伤史、手术外伤史、输血史输血史、药物（食物）过敏史等。、药物（食物）过敏史等。入院记录书写内容及要求（二）既往史（二）既往史注意事项注意事项 1 1 手手术术外外伤伤史史应应写写明明因因何何种种疾疾病病做做何何手手术术、手手术术日日期期及及手手术术结结果果；外外伤伤日期、部位程度、诊疗及结果等。日期、部位程度、诊疗及结果等。2 2 过敏史应写明过敏史
27、应写明致敏原名称致敏原名称、发生时间发生时间、反应类型及程度、结果。、反应类型及程度、结果。3 3 预防接种史应记录其种类及预防接种史应记录其种类及最近一次接种日期最近一次接种日期。4 4 对对长期使用的药物和可能成瘾等药物长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药名和使用情况。应当注明药名和使用情况。5 5 诊诊断断已已经经明明确确的的，可可写写病病名名，但但须须在在病病名名上上冠冠以以引引号号，还还需需记记录录患患病病日日期期、病病情情、诊诊疗疗情情况况及及结结果果等等，做做过过特特殊殊检检查查者者，应应写写明明检检查查日日期期、检检查查发现及结论发现及结论。入院记录书写内容及要求五、个人史
28、、月经史及婚育史五、个人史、月经史及婚育史（一）书写内容（一）书写内容 1 1 个个人人史史 包包括括出出生生地地、生生长长史史、居居住住较较长长的的地地区区和和时时间间，有有无无疫疫区区居居留留史史；工工作作性性质质及及有有无无毒毒物物接接触触史史，烟烟酒酒嗜嗜好好史史（有有烟烟酒酒嗜嗜好好史史者者应应记记录录其其具具体体情情况况）；有有无无重重大大精精神神病病史史；婚姻家庭关系是否和睦。婚姻家庭关系是否和睦。2 2 月月经经史史 包包括括初初潮潮年年龄龄、行行经经期期天天数数 、间间隔隔天天数数、末末次次月月经经时时间间（或或闭闭经经年年龄龄），月月经经量量（色色泽泽及及性性状状，有有无无
29、痛痛经经、血血经、白带等经、白带等 ）、痛经及生育等情况。）、痛经及生育等情况。3 3 婚婚育育史史 包包括括结结婚婚年年龄龄、初初孕孕年年龄龄、妊妊娠娠和和分分娩娩情情况况，流流产产、早早产产、难难产产、死死产产、产产后后出出血血史史，有有无无产产褥褥热热，节节育育情情况况，配偶健康情况。配偶健康情况。（二）注意事项（二）注意事项 以以上上内内容容应应据据实实详详细细记记录录，尤尤其其不不能能漏漏掉掉与与诊诊断断和和鉴鉴别别诊诊断相关的内容。断相关的内容。入院记录书写内容及要求六、家族史六、家族史 包包括括父父母母、兄兄弟弟、姐姐妹妹、配配偶偶和和子子女女的的健健康康情情况况，有有无无遗遗传
30、传倾倾向向的的疾疾患患，如如：高高血血压压、冠冠心心病病、肥肥胖胖、哮哮喘喘、痛痛风风、糖糖尿尿病病、肿肿瘤瘤、癫癫痫痫、先先天天发发育育异异常常、运运动动障障碍碍及及精精神神病病等等。有有无无传传染染病病或或与与患患者者类类似似疾疾病病的的病病史史；如如已已死死亡亡，说说明明死死因因和和日日期期。必必要要时时追追问问起起祖祖父父母母及及外外祖祖父父母母、舅舅父父、表表兄兄弟弟等等健健康康情情况。况。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。入院记录书写内容及要求七、体格检查七、体格检查（一）书写内容：（一）书写内容：体温（体温（T T）、
31、脉搏（）、脉搏（P P）、呼吸（）、呼吸（R R）、血压（）、血压（BPBP）、身高）、身高及体重（据专科需要的酌情要求）。及体重（据专科需要的酌情要求）。一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、肝门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。肝门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。（内容要重内容要重点突出，简明扼要。点突出，简明扼要。）专科检查：根据各专科情况，详细专科查体及书写。如：专科检查：根据各专科情况，详细专科
32、查体及书写。如：一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高和体重），体位及姿势（自动、被动、强迫），表情（焦虑、如体型异常者应测身高和体重），体位及姿势（自动、被动、强迫），表情（焦虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗等），神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗等），神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），步态（正常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（清晰否、流利否或吟诗深昏迷），步态（正常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（清晰否、流利否或吟诗
33、样、失语），精神状态，对检查是否合作，回答是否切题，是否有慢性病容或恶病样、失语），精神状态，对检查是否合作，回答是否切题，是否有慢性病容或恶病质。质。入院记录书写内容及要求 皮皮肤肤、黏黏膜膜：色色泽泽（正正常常、潮潮红红、发发绀绀、黄黄染染），是是否否有有脱脱水水、多多汗汗、皮皮疹疹、出出血血点点或或斑斑丘丘疹疹，有有无无瘢瘢痕痕、皮皮下下结结节节或或肿肿块块、瘘瘘管管、血血管管征征、蜘蜘蛛蛛痣痣、色色素素沉沉着着等等，并并明明确确技技术术其其部部位位、大大小小及及程程度度。也也要要记记录录毛毛发发及及必必要要时时查查皮皮肤肤划划痕痕反应。反应。浅浅表表淋淋巴巴结结：全全身身及及局局部部表
34、表浅浅淋淋巴巴结结有有无无肿肿大大，如如有有肿肿大大应应注注明明部部位位（颈颈部部、颌颌下下、耳耳后后、锁锁骨骨上上凹凹、肘肘部部、腹腹股股沟沟及及腋腋窝窝等等），数数量量、大大小小、硬硬度度、活活动动度度及有无黏连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛、瘘管或瘢痕。及有无黏连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛、瘘管或瘢痕。入院记录书写内容及要求 头头部部及及其其器器官官：有有无无畸畸形形、肿肿物物、压压痛痛、毛毛发发（疏疏密密、色色泽泽、分分布布），有有无无疥疥、癣、瘢痕。癣、瘢痕。眼眼：睫睫毛毛（有有无无脱脱落落），睫睫毛毛（倒倒睫睫），眼眼睑睑（水水肿肿、下下垂垂），眼眼球球（活活动动情情况
35、况、震震颤颤、斜斜视视），结结膜膜（充充血血、水水肿肿、苍苍白白、出出血血、滤滤泡泡，巩巩膜膜黄黄染染，角角膜膜（浑浑浊浊、瘢瘢痕痕、反反射射），瞳瞳孔孔（大大小小、两两侧侧是是否否等等大大、等等圆圆），对对光光反反应应如如何何及及视野有无缺损，鼻泪管是否通畅。视野有无缺损，鼻泪管是否通畅。耳：耳廓形状、外二段是否通畅、有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。耳：耳廓形状、外二段是否通畅、有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。鼻鼻：有有无无畸畸形形、中中隔隔偏偏曲曲或或穿穿孔孔、鼻鼻甲甲肥肥大大阻阻塞塞、分分泌泌物物、出出血血或或通通气气，副副鼻鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。窦有无压痛及嗅觉情况等。
36、入院记录书写内容及要求 口口腔腔：呼呼气气气气味味，口口唇唇（颜颜色色、疱疱疹疹、皲皲裂裂、溃溃疡疡）。牙牙齿齿（龋龋齿齿、缺缺齿齿、义义齿齿、残残根根，并并注注明明位位置置）。齿齿龈龈（色色泽泽、肿肿胀胀、溢溢脓脓、出出血血、铅铅线线、红红线线、萎萎缩缩）。舌舌（形形态态、舌舌质质、溃溃疡疡、运运动动、舌舌肌肌萎萎缩缩和和震震颤颤、伸伸舌舌居居中中或或偏偏斜斜）。口口腔腔黏黏膜膜，有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。扁桃体：大小及有无充血和分泌物、假膜。扁桃体：大小及有无充血和分泌物、假膜。咽咽：充充血血及及反反射射，有有无无腺腺样样体体增增生生等等，
37、软软腭腭运运动动情情况况，悬悬雍雍垂垂是是否否居居中中，吞吞咽咽有无呛咳。有无呛咳。喉：发音情况。喉：发音情况。颈颈部部：是是否否对对称称，有有无无抵抵抗抗、强强直直、压压痛痛、肿肿块块，活活动动是是否否受受限限。颈颈动动脉脉有有无无异异常常波波动动及及杂杂音音，颈颈静静脉脉有有无无怒怒张张。气气管管是是否否居居中中。甲甲状状腺腺（大大小小，如如有有肿肿大大应应描描述其形态、硬度、压痛、有无结节、震颤及杂音。）述其形态、硬度、压痛、有无结节、震颤及杂音。）入院记录书写内容及要求 胸部：是否对称，有无畸形、凹陷、压痛、呼吸（深度及是否受限）。乳房胸部：是否对称，有无畸形、凹陷、压痛、呼吸（深度及
38、是否受限）。乳房（大小、是否有红肿、橘皮样外观、压痛、结节、肿块等）。胸壁有无水肿、皮下（大小、是否有红肿、橘皮样外观、压痛、结节、肿块等）。胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。气肿、肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。肺脏：肺脏：望诊：呼吸类型、胸式或胸腹式活动（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、望诊：呼吸类型、胸式或胸腹式活动（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。触诊：语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。触诊：语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。叩诊：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位）。肺肝浊
39、音界、叩诊：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。肺下界、呼吸时肺下缘移动度。听诊：呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）、强度（减低、听诊：呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）、强度（减低、增强、消失），有无干湿性啰音、语音传导异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。增强、消失），有无干湿性啰音、语音传导异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。入院记录书写内容及要求 心脏：心脏：望诊：心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位置和特点（范围、强度）。望诊：心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位置和特点（范围、强度）。触触诊诊：心心尖尖搏搏动
40、动的的性性质质及及位位置置（最最强强点点），有有无无震震颤颤或或摩摩擦擦感感（部部位位、时时间间和和强度）。强度）。叩叩诊诊：心心脏脏左左右右浊浊音音界界，可可用用左左和和右右第第二二、三三、四四、五五肋肋间间隙隙距距正正中中线线的的距距离离（cmcm）表示之，并于图下标明锁骨中线距正中线的距离。如图：）表示之，并于图下标明锁骨中线距正中线的距离。如图：入院记录书写内容及要求心心脏脏听听诊诊：心心率率、心心律律、心心音音（增增强强、减减弱弱、分分裂裂、P2与与A2的的比比较较、额额外外心心音音、奔奔马马律律）。杂杂音音的的部部位位、性性质质、心心动动期期间间的的传传导导方方向向、何何处处最最响
41、响、强强度度。心心包包摩摩擦擦音，心律失常时应比较心率和脉率。音，心律失常时应比较心率和脉率。血管：血管：桡动脉：脉率、节律（规则、不规则、脉搏短绌），奇脉、左右桡动脉搏动的比较，桡动脉：脉率、节律（规则、不规则、脉搏短绌），奇脉、左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。动脉壁的性质、紧张度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音、水冲脉、动脉异常搏动、周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音、水冲脉、动脉异常搏动、Duroziez征（杜征（杜罗征）。罗征）。血压：左、右上肢收缩压、舒张压、必要时与下肢对比。血压：左、右上肢收缩压、舒张
42、压、必要时与下肢对比。入院记录书写内容及要求腹部：腹部：望望诊诊：对对称称、大大小小、膨膨隆隆、凹凹陷陷、呼呼吸吸运运动动、皮皮疹疹、色色素素、条条纹纹、瘢瘢痕痕、体体毛毛、脐脐疝疝、对对静静脉脉曲曲张张要要注注意意其其血血流流方方向向、胃胃肠肠蠕蠕动动波波、腹腹围围测测量量（有有腹腹水水或腹部包块时）。或腹部包块时）。触触诊诊：腹腹部部柔柔软软、紧紧张张有有无无压压痛痛、反反跳跳痛痛（压压痛痛部部位位及及程程度度），据据按按或或喜喜按，有无移动性浊音，包块（部位、大小、性状、软硬度、压痛、移动度）。按，有无移动性浊音，包块（部位、大小、性状、软硬度、压痛、移动度）。肝肝脏脏：大大小小（右右叶
43、叶可可在在有有锁锁骨骨中中线线下下，从从肋肋缘缘至至肝肝下下缘缘之之距距离离，以以cmcm表表示示之之）、质质地地（柔柔软软、中中等等、硬硬、坚坚硬硬）、边边缘缘钝钝或或锐锐、压压痛痛。表表面面光光滑滑与与否否，有有无无结结节。如有腹水扪诊不满意时，可用沉浮法探知其大小。节。如有腹水扪诊不满意时，可用沉浮法探知其大小。胆囊：胆囊：可否触及其大小、形态、压痛。可否触及其大小、形态、压痛。入院记录书写内容及要求脾脾脏脏：可可否否触触及及其其大大小小、形形态态、压压痛痛、表表面面光光滑滑度度及及边边缘缘钝钝与与锐锐，如如明明显显增增大大，应应以以图图标标，并并记记录录以以下下三三条条线线：第第一一，
44、ABAB线线是是左左锁锁骨骨中中线线与与肋肋下下缘缘之之交交点点至至脾脾下下缘缘之之垂垂直直距距离离；第第二二，ACAC线线是是自自锁锁骨骨中中线线与与肋肋下下缘缘之之交交点点至至脾脾尖尖（最最远远的的边边缘缘）之之距距离离；第第三三，DEDE线线是是脾脾的的最最右右缘缘至至脐脐（或或正正中中线线）之之水水平平距距离离。脾脾右右缘缘过过脐脐者者记记为为正正数数，未未过过脐脐者者记记为为负负数数，尚尚须须注注意意硬硬度度、表表面面光光滑滑度度及及触触痛痛等等。距距离离测测量量一一律律用用cmcm计计，误差不得大于误差不得大于0.5cm0.5cm。肾脏：肾脏：双手触诊肾的大小、硬度、双手触诊肾的大
45、小、硬度、压痛、移动度。压痛、移动度。入院记录书写内容及要求 膀胱：膀胱：膨胀者记录上界，输尿管有无压痛点。膨胀者记录上界，输尿管有无压痛点。叩叩诊诊：鼓鼓音音、肝肝脾脾浊浊音音界界（上上界界以以肋肋间间记记、下下界界以以cmcm记记，有有无无移移动动性性浊浊音音、肾肾区叩击痛）。区叩击痛）。听听诊诊：肠肠鸣鸣音音（正正常常、增增强强、减减弱弱、消消失失）；有有无无气气过过水水声声、血血管管杂杂音音，并并记记录其部位及性质等。录其部位及性质等。肛肛门门直直肠肠：有有无无肛肛裂裂、痔痔疮疮、脱脱肛肛、肛肛瘘瘘、溃溃疡疡、湿湿疣疣等等，必必要要时时进进行行直直肠肠指指检检（狭窄、包块、压痛，前列腺
46、重大及压痛），或肛门镜检查。（狭窄、包块、压痛，前列腺重大及压痛），或肛门镜检查。入院记录书写内容及要求外生殖器：外生殖器：男男性性：阴阴毛毛分分布布、阴阴茎茎发发育育有有无无畸畸形形、睾睾丸丸有有无无红红、肿肿、热热、痛痛、变变硬硬、肿肿块块等等，包皮、附睾及精索有无异常、有无鞘膜积液。包皮、附睾及精索有无异常、有无鞘膜积液。女女性性：阴阴毛毛分分布布、外外阴阴发发育育、阴阴道道分分泌泌物物、子子宫宫颈颈等等情情况况（在在检检查查女女性性生生殖殖器器的的任任何何部部分分时时，必必须须有有一一女女医医护护人人员员在在旁旁，阴阴道道检检查查只只在在已已婚婚妇妇女女有有适适应应证证时时由由妇妇产科
47、医师进行，未婚女子有适应证时做直肠检查）。产科医师进行，未婚女子有适应证时做直肠检查）。脊脊柱柱：有有无无畸畸形形如如侧侧突突、前前突突、后后突突、有有无无强强直直、叩叩击击痛痛，运运动动度度是是否否受受限限，脊脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。柱两侧肌肉有无紧张、压痛。四四肢肢：有有无无畸畸形形，如如杵杵状状指指，指指、趾趾畸畸形形，四四肢肢肌肌力力、肌肌张张力力如如何何，有有无无压压痛痛，有有无无外外伤伤、骨骨折折、肌肌萎萎缩缩。关关节节有有无无红红、肿肿、热热、痛痛、压压痛痛、积积液液、脱脱臼臼，活活动动度如何，有无畸形（强直），下肢有无水肿、静脉曲张、溃疡、瘢痕、象皮腿等。度如何，有无畸形（
48、强直），下肢有无水肿、静脉曲张、溃疡、瘢痕、象皮腿等。入院记录书写内容及要求神经检查：神经检查：感觉：感觉：浅感觉浅感觉包括痛觉、温湿觉、触觉。包括痛觉、温湿觉、触觉。深感觉深感觉包括音叉震动觉及关节位置觉。包括音叉震动觉及关节位置觉。运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度、弛缓性和痉挛性），有无不运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度、弛缓性和痉挛性），有无不正常的动作，共济运动和步态如何。正常的动作，共济运动和步态如何。反射：试验种类很多常规检查如下：反射：试验种类很多常规检查如下：浅反射：浅反射：腹壁反射、趾反射、提睾反射及肛门反射。腹壁反射、趾反射、提睾反射及肛门反射。
49、深反射：深反射：二、三头肌腱反射，桡骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射。二、三头肌腱反射，桡骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射。病理反射：病理反射：在一般情况下检查弹指反射（在一般情况下检查弹指反射（HoffmannHoffmann征），趾伸拇反射征），趾伸拇反射(Babinski(Babinski征，具有同样意义而检查法不同者有征，具有同样意义而检查法不同者有CordonCordon征、征、ChaddockChaddock征），脑膜刺征），脑膜刺激征激征(Kerning),(Kerning),坐骨神经痛时的直腿抬高试验（坐骨神经痛时的直腿抬高试验（LasaqueLasaque征）。征）。入院记录书写内容
50、及要求（二）体格检查注意事项（二）体格检查注意事项 1 1 体格检查应该按照系统循环书写、不能遗漏内容。体格检查应该按照系统循环书写、不能遗漏内容。2 2 阳性体征应详细记录，对于阴性体征亦应记录。阳性体征应详细记录，对于阴性体征亦应记录。3 3 表述要准确，表述要准确，用词不能模棱两可。用词不能模棱两可。4 4 不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。5 5 体体格格检检查查中中神神经经反反射射要要具具体体，不不能能写写为为“生生理理反反射射存存在在，病病理反射未引出理反射未引出”。入院记录书写内容及要求八、专科情况八、专科情况 除小儿内科和成人内科系