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1、第一节 病历书写概述病历书写的病历书写的基本要求基本要求一、病历的定义l病历是指医务人员在医疗活动过程病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。切片等资料的总和。概述2006-3-92二、病历的重要性二、病历的重要性l1、是医疗、教学与科研的重要基、是医疗、教学与科研的重要基本资料；本资料；l2、是涉及医疗纠纷和诉讼的重要、是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；依据；l3、是健康保健档案和医疗保险依、是健康保健档案和医疗保险依据；据；l4、是考核临床实际工作能力，评、是考核临床实际工作能力，评价医疗质量、价医疗质量、学术水平的内容
2、。学术水平的内容。概述2006-3-93三、病历种类三、病历种类 完整病历、完整病历、入院记录入院记录病程记录（含首次病程记录）病程记录（含首次病程记录）会诊记录、病例讨论会诊记录、病例讨论转科记录、出院记录转科记录、出院记录死亡记录、死亡讨论死亡记录、死亡讨论手术记录、麻醉记录等手术记录、麻醉记录等住院病历住院病历门诊病历门诊病历门诊病历门诊病历包括急诊病历包括急诊病历病历病历2006-3-94四、病历书写的四、病历书写的基本要求基本要求l客观、真实客观、真实 l准确、及时准确、及时l完整、规范完整、规范：格式规范，用字、用词规范；：格式规范，用字、用词规范；要用医学术语。要用医学术语。l层
3、次分明、重点突出层次分明、重点突出l版面整洁版面整洁、字迹清晰字迹清晰用用蓝黑蓝黑或碳素墨水书写或碳素墨水书写错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。原来的字迹。概述2006-3-95第二节 住院病历的书写 一、住院病历的格式与内容一、住院病历的格式与内容重点：重点：主诉主诉及及现病史现病史的书写的书写一般项目一般项目l姓名姓名l性别性别l年龄年龄l婚姻婚姻l民族民族l入院日期入院日期l籍贯籍贯l职业职业l住址住址l病史供述者病史供述者l可靠程度可靠程度l记录日期记录日期省县实名未婚、已婚、离婚、再婚、丧偶可靠尽量具体y.m.d.h:mi
4、ny.m.d.h:min岁患者本人或患儿母亲等等2006-3-97二、主诉1主诉主诉l1、定义：、定义：患者就诊最主要的原因，包括患者就诊最主要的原因，包括症状、体征、持续症状、体征、持续时间。时间。l2、要求：、要求：l简明扼要简明扼要 不超过不超过12句，句，20字左右。字左右。l有明确的意向性有明确的意向性可指向属何系统疾病可指向属何系统疾病l如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 能提示第一诊断能提示第一诊断l如发热、盗汗、咳嗽、咳痰如发热、盗汗、咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 病史病史2006-3-99主诉主诉l 一般用症状或异常形态，不用体征和病一般用症状
5、或异常形态，不用体征和病名名常见症状常见症状l咳嗽、咳痰、心悸、气促、腹胀、腹痛、发热、盗汗、咳嗽、咳痰、心悸、气促、腹胀、腹痛、发热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振、吞咽困难、瘫痪、视力减退消瘦、乏力、食欲不振、吞咽困难、瘫痪、视力减退等。等。病史病史2006-3-910主诉l特殊情况下，疾病已明确诊断，可用病名。特殊情况下，疾病已明确诊断，可用病名。l例：白血病入院定期化疗。例：白血病入院定期化疗。l要用医学术语，不照搬患者的言词。要用医学术语，不照搬患者的言词。l 能反应疾病是急起、缓起。能反应疾病是急起、缓起。病史病史2006-3-911 举例举例1l2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛
6、，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。2006-3-912现现 病病 史史l是病史中的是病史中的主体部分主体部分l起病情况起病情况l主要症状主要症状特点特点l病情发展病情发展与演变与演变l伴随症状伴随症状l诊疗经过诊疗经过l病后一般病后一般情况情况好转好转 间歇或反复发作间歇或反复发作 逐渐或突然加重逐渐或突然加重饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化部位部位 性质性质 持续时间持续时间 程度程度 缓解或加剧因素缓解或加剧因素就诊时间、地点、重要辅助检查、诊
7、断；就诊时间、地点、重要辅助检查、诊断；主要治疗药物或方法、疗效、不良反应主要治疗药物或方法、疗效、不良反应 应查询各系统相关症状。往往是鉴别诊断的依据应查询各系统相关症状。往往是鉴别诊断的依据发病日期发病日期 起病缓急起病缓急 病因及诱因病因及诱因病史病史2006-3-913既往史既往史l既往健康情况既往健康情况:体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱 l重要病史：重要病史：肝炎、结核、高血压、心脏病、肾脏疾病、糖尿病、晕厥肝炎、结核、高血压、心脏病、肾脏疾病、糖尿病、晕厥等病史等病史例：例：a无；无；b幼年时患过肝炎；幼年时患过肝炎；c患慢性乙型肝炎患慢性乙型肝炎5年。年。l外伤、手术、外伤、手
8、术、输血史输血史l药物及食物过敏史药物及食物过敏史均为必真项目病史病史2006-3-9144系统回顾系统回顾l1、呼吸系统、呼吸系统l2、循环系统、循环系统l3、消化系统、消化系统l4、泌尿系统、泌尿系统l5、血液系统、血液系统l6、代谢、内分泌系统、代谢、内分泌系统l7、神经系统、神经系统l8、关节运动系统、关节运动系统病史病史2006-3-9154、个人史、月经史、个人史、月经史l个人史：个人史：出生地，旅居地，职业和工作环境，嗜好；出生地，旅居地，职业和工作环境，嗜好；毒物接触，重大精神创伤史；毒物接触，重大精神创伤史；冶游史、血吸虫疫水接触史冶游史、血吸虫疫水接触史;近期其它传染病近期
9、其它传染病接触史：伤寒、痢疾等。接触史：伤寒、痢疾等。l月经史月经史l初潮年龄初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄），未次月经日期（或绝经年龄），经量、经痛；白带（量、气味）经量、经痛；白带（量、气味）经期（天）经期（天）周期（天）周期（天）病史病史2006-3-9165婚姻、生育史l结婚年龄结婚年龄l配偶健康情况配偶健康情况l生育状况生育状况男性：男性：生育情况、子女健康现状、计育措施生育情况、子女健康现状、计育措施 女性：女性：孕次、产次（平产、早产、难产、死产）孕次、产次（平产、早产、难产、死产）、存活数；计划生育方式。、存活数；计划生育方式。适龄结婚？适龄结婚？初婚、再婚、离婚初婚、再婚
10、、离婚病史病史2006-3-9176家族史l1、直系亲属中有无、直系亲属中有无遗传性疾病遗传性疾病：l血友病、支气管哮喘、原发性高血压、恶性肿瘤、血友病、支气管哮喘、原发性高血压、恶性肿瘤、肝豆状核变性等肝豆状核变性等慢性传染性疾病慢性传染性疾病：肺结核、乙型肝炎等：肺结核、乙型肝炎等l2、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因 住院病历内容与要求住院病历内容与要求父母、爷奶父母、爷奶外公外婆、兄弟姐妹外公外婆、兄弟姐妹2006-3-918体格检查（身体评估）体格检查（身体评估）1.体格检查内容全身状况检查全身状况检查l一般状态：一般状态：T，P，R，BP，身高，身高，体重体重发育，营养，神智
11、，体发育，营养，神智，体位，面容与表情，检查位，面容与表情，检查合作情况。合作情况。l皮肤、粘膜：皮肤、粘膜：颜色、湿度温度、弹性，颜色、湿度温度、弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、有无水肿、皮疹、瘀点、瘀斑、结节、肿块、蜘瘀斑、结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌等。蛛痣、肝掌等。浅表淋巴结浅表淋巴结 如肿大，应记录部位、如肿大，应记录部位、数量、大小、硬度等。数量、大小、硬度等。体格检查体格检查2006-3-920头部检查头部检查l头部：头部：l眼：眼：眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔角膜、瞳孔（大小、对光反射）（大小、对光反射）l耳：耳：分泌物、听力。分泌物、听力。l鼻：鼻：有无
12、畸形、鼻翼扇动等有无畸形、鼻翼扇动等l口腔及咽部：口腔及咽部：口唇、口腔粘膜、咽、扁桃体口唇、口腔粘膜、咽、扁桃体体格检查体格检查2006-3-921胸廓及肺检查胸廓及肺检查l视诊：视诊：胸廓形态、呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度。l触诊：触诊：胸廓扩张度，语音震颤，胸膜摩擦感。l叩诊：叩诊：肺部正常叩诊音、肺界叩诊、肺部病理性叩诊音l听诊听诊呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音。2006-3-922心脏和血管检查心脏和血管检查l心：心：心前区隆起、心尖搏动；心尖搏动、心前区震颤；心脏浊音界；心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。l血管：血管：脉搏、周围血管征。2006-3-923
13、腹部检查腹部检查视诊：视诊：外形、呼吸运动外形、呼吸运动、腹壁皮肤、腹壁静脉、胃肠型、腹壁皮肤、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波及蠕动波触诊：触诊：腹壁紧张度、压痛和反跳痛、波动感、肿块、重要腹壁紧张度、压痛和反跳痛、波动感、肿块、重要脏器（肝、脾、胆、脏器（肝、脾、胆、肾、压痛点）肾、压痛点）叩诊：叩诊：肝、肾、移动性浊音肝、肾、移动性浊音听诊：听诊：肠鸣音、血管杂音肠鸣音、血管杂音体格检查体格检查2006-3-924脊柱四肢、神经检查脊柱四肢、神经检查l脊柱四肢：脊柱四肢：l肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：l神经反射：神经反射：角膜反射、腹壁反角膜反射、腹壁反射、肱二头肌反射、膝反射、射、肱二头肌
14、反射、膝反射、克氏征、布氏征、巴斯基征克氏征、布氏征、巴斯基征 等等体格检查体格检查2006-3-925实验室检查实验室检查l常规检查常规检查l生化检查生化检查l特殊检查特殊检查 门诊有关资料尽量摘全！门诊有关资料尽量摘全！护理评估护理评估1内容内容2006-3-926诊诊 断断l诊断依据：诊断依据：病因接触史（流行病学特点），临床表现特点，化验室改变特点诊断类型：诊断类型：疑似诊断 如 发热待查：伤寒？败血症？临床诊断 如 伤寒确诊 如如伤寒诊断内容：按学科规定。诊断内容：按学科规定。如心血管疾病，应包括病因、病理、病理生理及功诊断。有并发症或合并症时按主次排列2006-3-9272006-3-928