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1、指南的临床应用第1页，本讲稿共47页Medicalrecordl牛立章，男，66岁，右利手，入院时BP15686mmHg。l主诉：右侧肢体活动不灵伴言语不利8小时。l现病史：患者于8小时前无明显原因突然出现右侧肢体活动不灵，右下肢抬起困难，行走不稳，讲话吐字不清晰，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无吞咽困难，为求进一步治疗，急来我院就诊，收住病房治疗。l既往史：既往有高血压病史5年，未规律服药，血压控制不详。2年前曾患脑梗死，治疗后未遗留明显后遗症。否认心脏病，糖尿病等其它慢性病史。第2页，本讲稿共47页神经科查体阳性体征：l饮水实验阴性，NHISS评分5分。l神清，言语不利，无失语，右侧上下肢肌
2、力级，右侧 Babinski sign(+)。l颅脑CT未见明显异常。第3页，本讲稿共47页Medicalrecordl李玉凤，女，63岁，右利手，BP197116mmHg。l主诉：左侧肢体活动不灵伴言语不利1天。l现病史：患者于1天前无明显诱因出现讲话时舌根发硬，下床活动时发现左侧肢体无力欠灵活，院外未诊治，上述症状进行性加重，为求进一步治疗，急来我院就诊，收住病房治疗。l既往史：既往未进行正规查体，否认高血压病、心脏病等慢性疾病病史。第4页，本讲稿共47页l神经科查体：l阳性体征lNHISS评分5分。神清，言语欠流利，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角右下歪斜，伸舌偏左，左侧上下肢肌力级，左侧病理征
3、阳性。l颅脑CT提示：左侧半卵圆中心、右侧基底节区可见多发片状低密度。第5页，本讲稿共47页 AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南急性缺血性卒中的早期治疗指南 20132013年版年版l急性缺血性卒中的急诊评估及诊断lA.急诊分诊和初步评估l1.病史l2.体格检查l3.神经系统检查及卒中评分l4.神经科医生会诊l5.诊断性辅助检查l6.心脏检查第6页，本讲稿共47页 AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南急性缺血性卒中的早期治疗指南 20132013年版年版l 是否为缺血性脑卒中？是否为缺血性脑卒中？lA：若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒
4、中的可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。第7页，本讲稿共47页lB：排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变lC：颅脑CT排除出血性脑卒中。第8页，本讲稿共47页l诊断依据：l符合A中任意一条+B+C可诊断为缺血性脑卒中。第9页，本讲稿共47页 AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南急性缺血性卒中的早期治疗指南 20132013年版年版l李玉凤符合A +B
5、+C诊断为缺血性脑卒中。l牛立章符合A +B+C诊断为缺血性脑卒中。第10页，本讲稿共47页 AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南急性缺血性卒中的早期治疗指南 20132013年版年版l根据指南规定，所有疑似缺血性脑卒中患者均应：l完成诊断性辅助检查，进行评估。l所有患者：l平扫脑CT或脑MRIl血糖氧饱和度血清电解质/肾功l全血计数，包括血小板计数*心肌缺血标志物凝血酶原时间/国际标准化比率（INR）*活化部分凝血激酶时间*l心电图l入选患者:l凝血酶时间（TT）和/或蛇静脉酶凝结时间（ECT）（如果怀疑患者正在服用直接凝血酶抑制剂或直接因子a抑制剂）第11页，本
6、讲稿共47页 AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年版l肝功能l毒理学筛查血液酒精水平妊娠试验l动脉血气（如果怀疑缺氧）胸部X线（如果怀疑肺病）腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出血而CT未见到血）脑电图（如果怀疑痫性发作）第12页，本讲稿共47页 AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年版l早期诊断：脑和血管成像lA.脑实质影像学l1.脑平扫CT和增强CTl2.脑MRIlB.颅内血管影像学l1.CTAl2.MRAl3.TCDl4.DSAlC.颅外血管影像学l1.颈动脉多普勒超声l2.CTAl3.MRAl4.DSAlD.灌注CT和
7、MRI第13页，本讲稿共47页牛立章辅助检查l心电图：V1V2r波细小。l超声心动图左心室充盈异常，主动脉瓣返流。l颈部及双下肢深静脉彩超：颈部动脉粥样硬化，双下肢深静脉未见异常。l胸片：未见明显异常。l颅脑CT：未见明显异常。l颅脑MRI+MRA：桥脑DWI示新鲜脑梗死。双侧脑内多发缺血变性梗死灶。头颅MRA检查右侧大脑前动脉局限性纤细。第14页，本讲稿共47页牛立章辅助检查l化验：HCY10.73umol/L，葡萄糖：6.58 mmol/L。糖化血红蛋白：5.4%。血脂甘油三酯2.73mmol/L,血小板聚集率21.8%（Ara），血常规、肝肾功能、凝血四项、超敏肌钙蛋白T等均属正常。颅脑
8、MRI梗死部位与患者体征相吻合，左侧脑桥梗死灶为责任病灶。l此患者检查、化验均符合指南要求。第15页，本讲稿共47页李玉凤辅助检查l颅脑MRI：患者责任病灶为右侧基底节区梗死灶。l颅脑CT：多发性脑梗死。l颈部超声：双侧颈总动脉可见多发强回声光斑，大者5*3mm。l双下肢深静脉超声：未见异常。l心脏超声：左室充盈异常。l胸片未见异常第16页，本讲稿共47页l血管筛查：lMRA示双侧颈内动脉，大脑中动脉管壁僵硬。第17页，本讲稿共47页Blood Testl血液常规、凝血四项、电解质、肝功能、肾功能、糖化血红蛋白、血清葡萄糖、心肌酶谱、超敏肌钙蛋白T、感染免疫四项、血氧饱和度均未见明显异常。l血
9、脂甘油三酯2.1mmol/L,血小板聚集率8.3%（Ara）尿分析 葡萄糖 1+。监测全天血糖基本正常。l此患者检查、化验项目符合指南。第18页，本讲稿共47页 Diagnosisl根据患者症状体征及颅脑MRI检查，上述两例患者均诊断为急性脑梗死。第19页，本讲稿共47页treatmentl溶栓？OR 降纤、抗血小板？第20页，本讲稿共47页溶栓时间窗l建议给能在缺血性卒中发病3h内给予治疗的入选患者应用静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I类，证据水平A）第21页，本讲稿共47页Whetherthrombolysisl在发病后3小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选
10、和排除条件l入选标准l诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。l在开始治疗之前症状发生3h。年龄18岁l排除标准：最近3个月内有明显的头部创伤或卒中；症状提示蛛网膜下腔出血；最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺；有颅内出血史；颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤近期颅内或脊髓内手术。l血压高（收缩压185mmHg或舒张压110mmHg）。活动性内出血第22页，本讲稿共47页排除条件l急性出血素质，包括但不限于血小板计数100000/mm3100109/L。l最近48h内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限。正在口服抗凝剂；INR1.5或PT15秒。正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子a抑制剂，敏感的实
11、验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子a测定）l血糖浓度50mg/dL（2.7mmol/L）。lCT提示多脑叶梗死（低密度范围1/3大脑半球）。l相对排除标准：l最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益：神经系统症状轻微或快速自发缓解神经系统症状轻微或快速自发缓解l妊娠；痫性发作后遗留神经功能缺损；最近14天内大手术或严重创伤；最近21天内胃肠道或尿道出血。最近3个月内心肌梗死。第23页，本讲稿共47页发病后4.5小时内可以用
12、rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件l入选标准l诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。l在开始治疗之前症状发生在3-4.5h之间。l相对排除标准l年龄80岁l严重卒中（NIHSS25）l口服抗凝剂，无论INR数值为何l同时具有糖尿病史和缺血性卒中史第24页，本讲稿共47页Conclusionl根据指南规定，上述两例患者入院时发病时间已超过溶栓时间窗，不符合溶栓适应症中所规定的在开始治疗之前症状发生3 h，或在3-4.5h之间因此给予常规药物治疗。第25页，本讲稿共47页具体治疗原则一般处理1、吸氧与呼吸支持2、心脏监测与心脏病 变处理 3、体温控制 4、血压控制 5、血糖控制 6、营养
13、支持 特异性治疗1、溶栓2、抗血小板3、抗凝4、降纤5、扩容6、扩张血管第26页，本讲稿共47页一、一般治疗l1、吸氧与呼吸支持吸氧与呼吸支持 l 如需维持血氧饱和度94%，应当氧疗（I类，证据水平C）。（对以前的指南有修订）l非缺氧的急性缺血性卒中患者不需要氧疗（类，证据水平B）。（与以前的指南相同）l急性卒中患者，意识水平下降或延髓损害导致气道功能障碍时，建议气道支持和辅助通气l（I类，证据水平C）（与以前的指南相同）l2、心脏监测与心脏病变处理心脏监测与心脏病变处理 l建议用心脏监护筛查心房颤动和其他潜在的严重心律失常，这些疾患有可能需要急诊心脏介入治疗。心脏监护应至少用于发病最初的24
14、小时（I类，证据水平A）。（对以前的指南有修订）l）第27页，本讲稿共47页l3、体温控制体温控制 l发热的卒中患者，应当查找发热原因并治疗，给予解热药以降低体温（I类，证据水平C）。l（与以前的指南相同）第28页，本讲稿共47页l4 4、血压控制、血压控制l推荐意见：推荐意见：（1）可行溶栓治疗的，溶栓治疗开始前使收缩压185mmHg、舒张压110mmHg（I类，证据水平B）。如果要使用降压药，医师要确保在给予rtPA之前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉rtPA之后至少最初24h内维持血压低于180/105mmHg（与以前的指南相同）。l （2）对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标
15、是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%。血压多高应当用药尚未可知。但共识是，只有当收缩压220mmHg或舒张压120mmHg才使用降压药（I类，证据水平C）。（对以前的指南有修订）l （3）以前有高血压的患者，如神经情况稳定，在发病24h后重新开始使用降血压药物是合理的（IIa类，证据水平B）。（对以前的指南有修订）。第29页，本讲稿共47页 AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年版l5 5、血糖控制、血糖控制l 推荐意见：推荐意见：（l）有证据表明，在卒中后最初24h内持续高血糖（140mg/dL）7.8mmol/L提示结局不良。因此，治疗高血糖，使
16、血糖水平在140180mg/dL（7.810.3mmol/L，并密切监测以避免低血糖，是合理的（IIa类，证据水平C）。（对以前的指南有修订）l2）急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖60mg/dL（2.8mmol/L）应该治疗（I类，证据水平C），以达到正常血糖为目标。第30页，本讲稿共47页中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010l6、营养支持l推荐意见推荐意见：（1）正常经口进食者无需额外补充营养。（2）无法经口进食固体和流质的患者，在努力恢复吞咽功能的过程中，应接受鼻胃管、鼻十二指肠管或经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养以保证水份及营养（IIa类，证据水平B）。在鼻胃管和经皮内镜胃造瘘喂养途径之
17、间选择时，卒中发病后2-3周内，优先选择鼻胃管是合理的。（a类，证据水平B）。l常规使用营养补充品并未发现获益（类，证据水平B）。（对以前的指南有修订）第31页，本讲稿共47页二、特异性治疗l（一）、改善脑血循环l1、溶栓l2.抗血小板：（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予1.推荐在卒中后2448h内，口服阿司匹林（初始剂量为325mg）治疗大多数患者（Il类，证据水平A）。（与以前的指南相同）l急性期后可改为预防剂量（50150 mg/d）l2.氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的有用性尚不肯定（b类，证据水平C）。需要进一步的研究验证紧急使用氯吡格雷治疗急性卒中
18、的有用性。（对以前的指南有修订）l3.不建议用阿司匹林（或其他抗血小板药）作为静脉溶栓治疗24h内的辅助治疗（类，证据水平C）。（对以前的指南有修订）第32页，本讲稿共47页l（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（级推荐，B 级证据）。（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。第33页，本讲稿共47页3、抗凝l推荐意见：推荐意见：l1、治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中、阻止神经症状恶化或改善结局（类，证据水平A）。如果进一步的数据表明极早期静脉内给予抗凝剂治疗继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的梗塞
19、患者有效，这一建议还会改变。如果患者适合静脉溶栓，不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓（类，证据水平A）。（与以前的指南相同）l2、不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险。（类，证据水平A）。（与以前的指南相同）l3.不建议在静脉rtPA后24h内开始抗凝治疗（类，证据水平B）。（与以前的指南相同）l第34页，本讲稿共47页l4降纤：脑梗死超早期12小时内，首次510u，以后隔日5u，总量1520u。脑梗死12小时后，血浆纤维蛋白原浓度在2.0g/L以上者，也可使用，每次5u，隔日一次，总量15u（具体用量根据复查凝血四项中纤维蛋白原浓度而定，血浆纤维蛋白原浓度小
20、于1.3g/L，应终止给药）第35页，本讲稿共47页 5、扩容扩容l1、用大剂量白蛋白治疗大多数急性缺血性卒中的有用性尚未明确，需要进一步的有效性证据（b类，证据水平B）。（新建议）l2目前，用装置增加脑血流量以治疗急性缺血性卒中的有用性尚未明确（b类，证据水平B）。这些装置应当在临床试验中应用。（新建议）l3.药物诱导的高血压用于治疗急性缺血性卒中的有用性尚未明确（b类，证据水平B）。（对以前的指南有修订）。诱导的高血压应当在临床试验中应用。l4.不建议将容量扩张的血液稀释用于治疗急性缺血性卒中（类，证据水平A）。（对以前的指南有修订）第36页，本讲稿共47页 AHA/ASA Guideli
21、ne 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年版l（二）、神经保护 l1.依达拉奉：在肾功能正常的情况下给予100mlNS+依达拉奉30mg静滴bid 14天l2.胞二磷胆碱：待病情稳定后给予75mg静滴第37页，本讲稿共47页牛立章治疗l1、给予抗血小板：阿司匹林l2、给予稳定斑块药物：辛伐他汀l3、给予神经保护：依达拉奉+胞二磷l4、给其抗凝预防下肢深静脉血栓、肺栓塞l5、中药治疗：舒血宁改善脑循环l6、鼻胃管进食防止误吸，协助吞咽恢复。l7、针灸促进肢体运动、言语及吞咽恢复第38页，本讲稿共47页李玉凤治疗l1、给予抗血小板：阿司匹林l2、给予神经保护：依达拉奉+胞二磷l3、中药：血塞通
22、l4、低分子肝素抗凝防止患侧下肢深静脉血栓形成l5、给予稳定斑块药物：阿托伐他汀l6、理疗第39页，本讲稿共47页急性期并发症处理lDVT和肺栓塞l排尿障碍l肺炎l吞咽困难l癫痫l出血转化l脑水肿与颅内压增高第40页，本讲稿共47页三、急性期并发症的处理急性期并发症的处理l急性神经并发症的治疗lA.缺血性脑水肿l1.脑水肿的内科治疗l2.减压手术lB.出血转化lC.痫性发作lD.姑息治疗第41页，本讲稿共47页AHA/ASA Guideline2013版l1.大面积梗死患者并发脑水肿和颅内压增高的风险大。建议在卒中后第一天，采取措施减少水肿风险、密切监护患者神经功能恶化征象（I类，证据水平B）
23、。应当考虑将存在恶性脑水肿风险的患者早期转运到有神经外科专家的医院。（对以前的指南有修订）l2.小脑梗死有占位效应时，减压手术能够有效预防和治疗脑疝和脑干压迫（I类，证据水平B）（对以前的指南有修订）l3.用减压术治疗恶性大脑半球水肿有效，可能因此挽救生命（I类，证据水平B）。高龄和年龄/家庭预期可获得的功能状态可能影响手术决策。（对以前的指南有修订）l4.缺血性卒中继发急性脑积水，脑室置管引流有用（I类，证据水平C）。（对以前的指南有修订）第42页，本讲稿共47页（二）、癫痫l推荐意见：推荐意见：（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物（级推荐，C 级证据）。（2）孤立发作 1次或急性期痫性发作控制
24、后，不建议长期使用抗癫痫药物（级推荐，D 级证据）。（3）脑卒中后23 个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗（级推荐）。（4）脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（级推荐）。第43页，本讲稿共47页（四）、吞咽困难l推荐意见：推荐意见：（1）建议在患者进食、饮水、服药之前评价吞咽功能（I类，证据水平B）。（2）无法经口进食固体或流质的患者，在鼻胃管和经皮内镜胃造瘘喂养途径之间选择时，卒中发病后2-3周内，优先选择鼻胃管是合理的（a类，证据水平B）。（对以前的指南有修订）第44页，本讲稿共47页（5）感染l发生肺炎或泌尿道感染的患者，应接受合适的抗生素治疗（I类，证据水平A）。l常规使用预防性抗生素尚并未发现获益（类，证据水平B）。（对以前的指南有修订）第45页，本讲稿共47页l上述两例患者未出现急性期并发症，故给予常规治疗。第46页，本讲稿共47页请各位专家批评指正请各位专家批评指正Thanks第47页，本讲稿共47页