全身麻醉的临床应用精品文稿.ppt

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1、全身麻醉的临床应用全身麻醉的临床应用第1页，本讲稿共24页n n药物。Induce、maintain anesthesia MAC(minimum Alveoli concentration)n n50%志愿者和动物在下吸麻醉药和O2混合气体15分钟对切皮和钳夹尾部时产生的运动性逃避反应的最低肺泡浓度。n nMAC是衡量麻醉浓度的可靠指标，临床麻醉深度为1.3MAC。n nB、影响因素：FA和FA/FI决定于麻醉药的输送和肺循环摄取速度。n na.通气效应 B/gas大者，通气量大对FA/FI影响明显。第2页，本讲稿共24页n nb.浓度效应：FIFA“浓度效应”。c.Cardio outpu

2、t（CO）：V 恒定时，CO增加，肺血流增加，被B摄取并移走 An也增加，结果FA上升减慢。还与B/gas有关，B/gas越大，Alivoli药物浓度降低也越明显。n nd.B/gas coe：An 气体与 B达到平衡状态时，单位容积血液中该气体溶解量。n nB/gas coe高摄取多FA上升慢 Induce长，Recovery 慢。吸入麻醉药的可控性与 B/gas coe呈反比关系。第3页，本讲稿共24页n ne.FA-VD：FA-V越大肺泡摄药量越多。诱导早期混合静脉血麻醉药为零，FA-V大，促进B对药物的摄取；Maintined FA-V 减低，趋向饱和状态。n n代谢和毒性n n大部分

3、以原形经肺泡排出，少量经肝、肾排出。体内代谢率越少，毒性越低。n nHolathaneEnfluraneSeveofluraneIsofluraneDifluraneNitrous oxide oxide第4页，本讲稿共24页n n三氟乙酸易与Pr.+pylo肽+A.A结合-肝毒性n nF-（无机氟）100umol/l 确定n n四种静脉麻醉药物的临床应用(见附表)n n吸入性麻醉药物的临床应用(见附表)第5页，本讲稿共24页 IVA Sodium pentothal Ketamine IVA Sodium pentothal Ketaminen nCNS CNS 催眠催眠 抑制轻、镇痛强抑制

4、轻、镇痛强 n nCO CO 下降下降+、SVR BPHRSVRSVR BPHRSVRn n BP BPn nRS +RS +、痉挛（喉、支气管）、痉挛（喉、支气管）抑制、暂停、解痉抑制、暂停、解痉 n nClinical use induceClinical use induce、Balance an Induce maintain BasalBalance an Induce maintain Basaln nDosageDosagen n(mg/Kg)(mg/Kg)4 46 iv 16 iv 12 iv 52 iv 58(im)8(im)n n起效时间起效时间 6 6sec.30sec.

5、3060s 58min 60s 58min n n副作用副作用 喉痉挛、喉痉挛、P PH H 11.0 IOP 11.0 IOP、IGPIGP、ICPICP 幻觉、恶梦、一过性失明幻觉、恶梦、一过性失明 n n消除率消除率n n(ml/(Kg/min)3.4 16(ml/(Kg/min)3.4 1618 18 n n清除半衰期清除半衰期(h)11.6 1(h)11.6 12 2 第6页，本讲稿共24页 IVA Propofel EtomidateIVA Propofel Etomidaten nCNS CNS 催眠、镇静、无镇痛催眠、镇静、无镇痛 催眠催眠n nCO C.O+CO C.O+、B

6、PBP下降下降 CO+CO+、SVRSVR下降轻下降轻n n 心率减慢心率减慢n nRS RS 抑制抑制 、暂停暂停 无抑制无抑制n nClinical use InducedClinical use Induced、maintained Inducedmaintained Inducedn nBolus DosageBolus Dosagen n(mg/Kg)1.5(mg/Kg)1.52(iv)0.30.4(iv)2(iv)0.30.4(iv)n n起效时间起效时间 202040s 340s 35min5minn n副作用副作用 循环、呼吸抑制循环、呼吸抑制 肌震颤（肌震颤（43%43%）n

7、 n 静脉炎静脉炎 抑制皮质功能抑制皮质功能n n消除率消除率n n(ml/(Kg./min)30(ml/(Kg./min)3060 1060 102020n n清除半衰期清除半衰期(h)0.5(h)0.51.5 21.5 25 5第7页，本讲稿共24页 药物药物 理化因素理化因素 循环系统循环系统 肝肝n nEther Ether 燃爆刺激性强燃爆刺激性强 60mg/dL 60mg/dL 轻度改变轻度改变 n n 遇光、热易分解遇光、热易分解 致死量致死量150m/dL150m/dLn nHolathane Holathane 甜味甜味 COCO、VO2VO2、SVRSVR holathan

8、eholathanen n HR HR、与、与Adrnaline hepatitis Adrnaline hepatitis n n 合用、心律失常合用、心律失常 2%Hypoximia2%Hypoximian nEnflurane Enflurane 有刺激有刺激 抑制正性肌力抑制正性肌力,CO,CO、Enflurane Enflurane n n VO2 VO2 SVRSVR轻度轻度 hepatitishepatitisn n 扩张、扩张、BPBP、HRHR 2 25%5%n nIsoflurane +Isoflurane +较轻、较轻、COCO较少、较少、SVRSVR轻扩轻扩 0.2%0

9、.2%未报道未报道 n n 扩张冠脉血流扩张冠脉血流n nSevenflurane Sevenflurane 无刺激性无刺激性 与与IsofluraneIsoflurane基本相同基本相同 有机氟有机氟2.89_+1.5%2.89_+1.5%n nDiflurane Diflurane 同上同上 HRHR、BPBP、CO CO 0.02%0.02%、无肝毒性、无肝毒性 n n 影响较小影响较小n nN N2 2O 60:40(N2O:O2)O 60:40(N2O:O2)直接轻度抑制直接轻度抑制 全部原形排出全部原形排出 n n 弥散性缺氧弥散性缺氧 对对HRHR、BPBP、COCOn n 无明

10、显影响无明显影响第8页，本讲稿共24页 药物药物 肾肾 呼吸呼吸 肌松肌松 MACMAC (Volume%)(Volume%)(Volume%)(Volume%)n nEther Ether 肾毒性肾毒性 +1.921.92n nHolathaneHolathane肾损害者慎用肾损害者慎用 +0.74+0.74、0.750.75、0.760.76n n （加州大学资料）（加州大学资料）n nEnflurane+Enflurane+，雷米封治疗者，雷米封治疗者+1.681.68n n 肥胖者肥胖者 F-F-上升上升n nIsoflurane Isoflurane +1.15+1.151.51.5

11、n nSevenflurane F-2030umol/L+Sevenflurane F-2030umol/L+2.02.0n nDiflurane Diflurane 无无 +6.07.25+6.07.25电加热电加热n n N N2 2O O +103105 103105 第9页，本讲稿共24页n nMuscle relaxants Griffith and Johnson Muscle relaxants Griffith and Johnson 19421942年首次应用于临床麻醉，主要作用年首次应用于临床麻醉，主要作用解决麻醉解决麻醉过深病人付出的生理代价过深病人付出的生理代价。采用。

12、采用浅麻醉浅麻醉+肌松肌松，但禁，但禁忌忌代替麻醉代替麻醉的做法。的做法。n n肌松剂主要作用于肌松剂主要作用于神经突触结合部，干扰神经冲动神经突触结合部，干扰神经冲动的传递。的传递。n nDepolarizing muscle relaxants scoline:Depolarizing muscle relaxants scoline:n na.a.使突触后膜呈持续去极化状态；使突触后膜呈持续去极化状态；n nb.b.第一次注药第一次注药肌松前有肌颤；肌松前有肌颤；n nc.c.胆碱脂酶抑制药没有拮抗作用，同时增强肌松效胆碱脂酶抑制药没有拮抗作用，同时增强肌松效能。能。第10页，本讲稿共2

13、4页n nNodepolarizing muscle relaxants:TDCn na.部位在N-M处，占据突触后膜上的Ach受体；n nb.神经兴奋时突触前膜释放Ach量并未减少，但无N-M效应（收缩）n nc.肌松发生前无肌颤。n nd.能被胆碱脂酶抑制药所拮抗。第11页，本讲稿共24页 麻醉机基本结构和应用 Anesthesia machineA.Air source O2 蓝色 N2O 灰色 快速充氧(Flush oxygen)B.Vaporizer:调控输出（释放）MAC volume%温度-补偿型流量Vaporizer，挥发器专用。第12页，本讲稿共24页n nC.Breathi

14、ng circle systemC.Breathing circle systemn n O O 2 2 CO CO2 2n n 术中病人术中病人 排出体外排出体外n nAnAn气体气体 anann na.opening of the Ethera.opening of the Ether开放式（滴醚）开放式（滴醚）n nb.semi-opening modeb.semi-opening mode重复吸入重复吸入COCO2 21%1%容积容积n nc.Closed modec.Closed mode（紧闭循环）（紧闭循环）n n吸入和呼出气体完全受麻醉器械的控制。有吸入和呼出气体完全受麻醉器械

15、的控制。有COCO2 2吸吸收装置。收装置。第13页，本讲稿共24页n n麻醉呼吸器麻醉呼吸器n nEndo tracheal IntubationsEndo tracheal Intubationsn n目的：目的：n n 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n n CMVCMVn nInhalative general anesthesia MethodsInhalative general anesthesia Methodsn n经口腔明视插管经口腔明视插管n n呼吸停止时或呼吸停止时或surface-anesthesiasurface-anesthesia进行。进行。第14页，本讲稿共24页

16、n n见解剖步骤和操作（见胶片）见解剖步骤和操作（见胶片）n n经鼻腔盲插：经鼻腔盲插：n na.a.自主呼吸自主呼吸+气流强；气流强；n nb.surface block b.surface block 和环甲膜给药和环甲膜给药 ；n nc.c.选择合适气管导管；选择合适气管导管；n nd.d.气流明显气流明显+气囊随呼吸张合；气囊随呼吸张合；n ne.e.插管歧路插管歧路退出重插。退出重插。n n插管并发症插管并发症：n na.a.组织损伤；组织损伤；第15页，本讲稿共24页n nb.b.喉、支气痉挛和心律失常喉、支气痉挛和心律失常n nc.c.呼吸阻力大呼吸阻力大喉水肿，慢性肉芽肿。喉水

17、肿，慢性肉芽肿。n nd.d.误入一侧支气管内误入一侧支气管内肺不张。肺不张。n nInduce of general anesthesiaInduce of general anesthesian n Opening Induce Opening Induce；n n Mask Inhalative InduceMask Inhalative Induce；n n Crusely InduceCrusely Induce；(Intravenous Induce)(Intravenous Induce)n nMaintein of general anesthesiaMaintein of g

18、eneral anesthesian n Inhalative maintain Inhalative maintain 第16页，本讲稿共24页n n Total Intravenous anesthesia(TIVA)Total Intravenous anesthesia(TIVA)n n combined(balanced)anesthesia combined(balanced)anesthesian n Intravenous-Inhalative anesthesia Intravenous-Inhalative anesthesian n Inhalative-Intraven

19、ous anesthesia Inhalative-Intravenous anesthesian n全身麻醉深度判断：全身麻醉深度判断：n n期：期：analegsia stage analegsia stage n n期：期：ferry-controlled stageferry-controlled stagen n期：期：operative-anesthesiology stageoperative-anesthesiology stage第17页，本讲稿共24页n n1 1级：级：R RR R快，眼球活动快，眼球活动 肌肉不松；肌肉不松；n n2 2级：级：RRRR慢，眼球活动固定慢

20、，眼球活动固定肌松；肌松；n n3 3级：腹式级：腹式 胸式胸式 瞳孔散大，瞳孔散大，BP BP，肌松显著。，肌松显著。n n4 4级：抽泣式呼吸，级：抽泣式呼吸，BP BP n n期延髓麻醉期期延髓麻醉期n n162162年后的今天，年后的今天，GuedelGuedel总结的乙醚麻醉分期分级与总结的乙醚麻醉分期分级与MACMAC、BISBIS浓度相互借鉴，对循环抑制程度的观察仍浓度相互借鉴，对循环抑制程度的观察仍具有深刻的意义。具有深刻的意义。第18页，本讲稿共24页n n全麻并发症及其处理全麻并发症及其处理n nA.反流和误吸反流和误吸n n产科和小儿麻醉尤其应重视.n nMendelso

21、ns syndromen nSilicke Method饱胃的病人.n nSilence inspiratory沉寂性返流.n nB.呼吸道梗阻呼吸道梗阻n nAirway obstructionn n舌后坠口咽通气道第19页，本讲稿共24页n n喉痉挛 环甲膜穿刺。n n支气管痉挛 加深麻醉肌松。n n Aminoplylline 0.25g i.v.n nC.HypoventilationC.Hypoventilationn n HypoximiaPaO250mmHgn n麻醉药、肌松剂，肝肾功能不全、疼痛、胸、腹手术后胸、腹带外固定。第20页，本讲稿共24页n nD.HypoxemiaD.Hypoxemian n FiO FiO2 2 20%SpO 20%SpO2 290%PaO90%PaO2 260mmHg;60mmHg;n n FiO FiO2 2 100%PaO100%PaO2 290mmHg.42 使用 Halothane Scoline容易诱发，白种人发生率较高。黄种人及亚裔人罕见。一旦发生，坦屈烙林有效。第24页，本讲稿共24页