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1、心脏的临床应用解剖血管1第1页，本讲稿共55页第七章第七章心脏的血液供应心脏的血液供应第一节第一节心脏的动脉心脏的动脉左、右冠状动脉起于左、右主动脉窦。左、右冠状动脉起于左、右主动脉窦。在心肌中，小动脉的走向一般与其所在位置的心肌纤维方向一致。在心肌中，小动脉的走向一般与其所在位置的心肌纤维方向一致。冠状动脉主干或其分支有时被少量浅层心肌所覆盖，称冠状动脉主干或其分支有时被少量浅层心肌所覆盖，称壁冠状动脉壁冠状动脉。2第2页，本讲稿共55页壁冠状动脉的出现率在壁冠状动脉的出现率在67%以上，多发生在前降支中以上，多发生在前降支中1/3段，段，壁冠状动脉的长度一般为壁冠状动脉的长度一般为250m
2、m，其管腔略小，管壁变薄。，其管腔略小，管壁变薄。冠状动脉造影显示，在心肌收缩时可影响壁冠状动脉的血流，冠状动脉造影显示，在心肌收缩时可影响壁冠状动脉的血流，甚至可阻断其血流。甚至可阻断其血流。有人认为这是冠状动脉粥样硬化有人认为这是冠状动脉粥样硬化的局部发病原因。的局部发病原因。但另一些人认为，壁冠状动脉本身但另一些人认为，壁冠状动脉本身不易发生动脉硬化，因为它在不易发生动脉硬化，因为它在心肌桥的保护下可促进血流；心肌桥的保护下可促进血流；在心脏舒张时又可控制管壁在心脏舒张时又可控制管壁使其不至于过度扩张。使其不至于过度扩张。3第3页，本讲稿共55页一、左冠状动脉一、左冠状动脉左冠状动脉左冠
3、状动脉leftcoronaryartery口口径径较较粗粗，起起始始于于主主动动脉脉左左窦窦，92%起起于于瓣瓣上上嵴嵴下下方方，起起于于瓣瓣上上嵴嵴上上方方或或主主动动脉脉窦窦外外者者仅仅占占8%。供应大量心肌，包括左心房、左心室及室间隔大部分。供应大量心肌，包括左心房、左心室及室间隔大部分。1.前前室室间间支支又又称称前前降降支支，以以直直角角从从左左冠冠状状动动脉脉上上发发出出，沿沿前前室室间间沟沟下下行行，末末梢梢绕绕心心尖尖切切迹迹，大部分例子止于后室间沟的下大部分例子止于后室间沟的下1/3，有时前降支向左或右发出副前降支，与主干伴行走向心尖。，有时前降支向左或右发出副前降支，与主干
4、伴行走向心尖。前室间支起始部的外径为前室间支起始部的外径为0.30.5cm。4第4页，本讲稿共55页前室间支的分支为：前室间支的分支为：（1）右右室室前前支支，多多为为34支支，较较细细小小。其其第第一一支支往往往往在在近近肺肺动动脉脉口口水水平平发发出出，斜斜向向右右下下，分分布布于于肺肺动动脉脉圆圆锥锥上上部部，故故又又称称左左动动脉脉圆圆锥锥支支。它它可可与与右右动动脉脉圆圆锥锥支吻合，构成一动脉环，即支吻合，构成一动脉环，即Vieussens环，环，（2）左室前支左室前支，多为，多为359支，由前室间支的左侧缘呈锐角向左侧支，由前室间支的左侧缘呈锐角向左侧发出，分布于左室前壁、左室前乳
5、头肌和心尖部。发出，分布于左室前壁、左室前乳头肌和心尖部。其中较大一支起于左冠状动脉干的分叉处，称其中较大一支起于左冠状动脉干的分叉处，称左角动脉左角动脉，出现率，出现率335070%5第5页，本讲稿共55页（3）室间隔前动脉室间隔前动脉anteriorseptalbranch，又称又称室间隔前穿支室间隔前穿支，为为1217支细小动脉在前室间沟内，支细小动脉在前室间沟内，由前室间支深面发出，由前室间支深面发出，走行于室间隔内并偏右侧，走行于室间隔内并偏右侧，分布于肌性室间隔的前分布于肌性室间隔的前2/3。心传导系的左束前支和心传导系的左束前支和右束上、中段的大部分，右束上、中段的大部分，主要由
6、室间隔前动脉营养。主要由室间隔前动脉营养。6第6页，本讲稿共55页7第7页，本讲稿共55页2.左旋支左旋支circumflexbranch从左冠状动脉发出后走行与左冠状沟内，绕心脏左缘至其隔面，从左冠状动脉发出后走行与左冠状沟内，绕心脏左缘至其隔面，大多数止于左缘与房室交点之间（大多数止于左缘与房室交点之间（60.4%）。）。8第8页，本讲稿共55页旋支有时穿行于左心耳根部的心肌内，当心外科手术时，切勿损伤此动脉。旋支有时穿行于左心耳根部的心肌内，当心外科手术时，切勿损伤此动脉。旋支的主要分支是：旋支的主要分支是：（1）左室前支左室前支，多为，多为23支，以锐角从旋支的起始段发出，与左角动脉平
7、行走向，支，以锐角从旋支的起始段发出，与左角动脉平行走向，分分布于左室前壁的外上部，若无左角动脉，则代替之。布于左室前壁的外上部，若无左角动脉，则代替之。（2）左缘支左缘支，从旋支的起始段发出，斜向下行于左缘，分支分布于附近的心室壁。，从旋支的起始段发出，斜向下行于左缘，分支分布于附近的心室壁。此此支的粗细大小不定，发出后往往很快进入心肌内。支的粗细大小不定，发出后往往很快进入心肌内。9第9页，本讲稿共55页l（3）左房支左房支，由旋支的上缘发出的细小分支，通常为三组，由旋支的上缘发出的细小分支，通常为三组，l 即即左房前支、左房中间支和左房后支左房前支、左房中间支和左房后支。l 分别供应左房
8、前壁、外侧壁和后壁。分别供应左房前壁、外侧壁和后壁。左房前支在旋支起始部、左心耳根部发出，左房前支在旋支起始部、左心耳根部发出，有时发出较粗大的窦房结动脉；有时发出较粗大的窦房结动脉；左房中间支较恒定，左房后支细小，数目较少。左房中间支较恒定，左房后支细小，数目较少。10第10页，本讲稿共55页l（4）左室后支左室后支，多，多为为1支支，由旋支的终末段发出长短不定，由旋支的终末段发出长短不定，分布于左室隔面的外侧部和后乳头肌。分布于左室隔面的外侧部和后乳头肌。11第11页，本讲稿共55页（5）窦房结支窦房结支，40%单独或与左房前支工干，起于旋支的起始段。单独或与左房前支工干，起于旋支的起始段
9、。12第12页，本讲稿共55页二、二、右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉rightcoronaryartery起始于主动脉右窦。资料统计显示，成人的右冠起始于主动脉右窦。资料统计显示，成人的右冠状动脉开口于窦内者占状动脉开口于窦内者占94%，开口在窦外者占，开口在窦外者占6%。一般在房室交点附近分为二。一般在房室交点附近分为二终支，即终支，即后室间支和右旋支后室间支和右旋支。右冠状动脉的分支分布供应右心房、右心室、房间隔及部分左心室。右冠状动脉的分支分布供应右心房、右心室、房间隔及部分左心室。主要有主要有右室支、后室间支、右房支、窦房结支右室支、后室间支、右房支、窦房结支等。等。第一段：
10、起始部第一段：起始部心右缘心右缘第二段：心右缘第二段：心右缘房室交点房室交点13第13页，本讲稿共55页60%右冠状动脉在房室交点处发出一小支与左冠状动脉旋支形成多种吻合右冠状动脉在房室交点处发出一小支与左冠状动脉旋支形成多种吻合20%右冠状动脉的分支可达心左缘右冠状动脉的分支可达心左缘10%右冠状动脉终止于心右缘右冠状动脉终止于心右缘10右冠状动脉终止于心右缘与房室交点之间右冠状动脉终止于心右缘与房室交点之间14第14页，本讲稿共55页15第15页，本讲稿共55页1.窦房结动脉窦房结动脉为为心心房房动动脉脉的的一一支支，约约60%的的窦窦房房结结动动脉脉从从右右冠冠状状动动脉脉起起始始处处的
11、的12cm内内分分出出，向向上上经经右右心心房房内内侧侧壁壁至至上上腔腔静静脉脉口口，以以逆逆时时针针方方向向或或顺顺时时针针方方向向绕绕上上腔腔静静脉脉口口穿穿入入窦窦房房结。结。由于其分支分布于左右心房肌，故有人称为由于其分支分布于左右心房肌，故有人称为心房主支心房主支16第16页，本讲稿共55页2.房间隔前动脉房间隔前动脉又称又称大心耳吻合动脉大心耳吻合动脉或或Kugel动脉动脉（前房间隔下动脉前房间隔下动脉）。）。68%起于右冠状动脉近侧段，起于右冠状动脉近侧段，27%起于左旋支。起于左旋支。发出后行向后内侧，经前房间沟下端进入房间隔下缘，发出后行向后内侧，经前房间沟下端进入房间隔下缘
12、，行经卵圆窝下缘向后，最远可达房室交点附近。行经卵圆窝下缘向后，最远可达房室交点附近。Kugel动脉的出现率为动脉的出现率为93%，大部分为一支，少数可见两支。，大部分为一支，少数可见两支。分布于卵圆窝的一部分以及分布于卵圆窝的一部分以及其下方的房间隔、右心房前壁、其下方的房间隔、右心房前壁、主动脉根部、右房室瓣和主动脉根部、右房室瓣和房室交界区等。房室交界区等。17第17页，本讲稿共55页3.右室前支右室前支大致可分为右室前支和右室后支。大致可分为右室前支和右室后支。一般有一般有34支，分布于右室前壁。支，分布于右室前壁。其其中中第第一一支支多多分分布布于于动动脉脉圆圆锥锥上上部部，又又称称
13、为为右右动动脉脉圆圆锥锥支支，与与左左动动脉脉圆圆锥锥支支吻吻合合。此支如单独起于主动脉窦，即为此支如单独起于主动脉窦，即为副冠状动脉或第副冠状动脉或第3冠状动脉冠状动脉。另另一一分分支支较较为为粗粗大大且且恒恒定定，沿沿心心脏脏右右缘缘走走行行，称称为为右右缘缘支支rightmarginalbranch（锐缘支），分布于心脏右缘附近的右室前、后壁。（锐缘支），分布于心脏右缘附近的右室前、后壁。18第18页，本讲稿共55页4.右房支右房支是从右冠状动脉上壁发出的一些小支，直径为是从右冠状动脉上壁发出的一些小支，直径为1mm分为分为右房前支、右房中间支（侧支）和右房后支右房前支、右房中间支（侧支
14、）和右房后支三部分。三部分。（1）右房前支右房前支80%以上为以上为12支，起于右冠状动脉的近侧段。支，起于右冠状动脉的近侧段。第一支可与第一支可与窦房结动脉窦房结动脉共干，或单独发出。共干，或单独发出。（2）右右房房中中间间支支自自右右缘缘附附近近发发出出，较较为为恒恒定定且且粗粗大大，可可与与右右缘缘支支相相对对应应，分分布于右心房。布于右心房。（3）右房后支右房后支为为12支，由右冠状动脉的远侧段发出，支，由右冠状动脉的远侧段发出，分布于右心房后面、或左右心房后面分布于右心房后面、或左右心房后面40%的右冠状动脉存在左房后支的右冠状动脉存在左房后支19第19页，本讲稿共55页5.右旋支右
15、旋支为为冠冠状状动动脉脉的的一一条条终终末末支支，起起始始后后向向左左走走行行，经经过过房房室室交交点点时时，常常形形成成倒倒置置的的“U”字形弯曲。布于房室交点与心左缘之间，可发出细支与左旋支吻合。字形弯曲。布于房室交点与心左缘之间，可发出细支与左旋支吻合。房室结动脉房室结动脉branchofatrioventricularnode多从右旋支的多从右旋支的“U”字形字形弯弯曲曲的的顶顶端端发发出出，向向前前进进入入Koch三三角角，末末端端穿穿入入房房室室结结，滋滋养养房房室室结结和和房房室室束束近近侧侧部部。房房室室结结动动脉脉还还发发出出分分支支向向下下，分分布布至至室室间间隔隔上上缘缘
16、的的小部分。小部分。20第20页，本讲稿共55页5.右室后支右室后支有有23支支，由由冠冠状状动动脉脉行行至至心心脏脏隔隔面面时时发发出出，分分布布于于右右室室隔隔面面。如如果果右右室室后后支支过过小小，则则右右室室隔面改由隔面改由右缘支、后室间支和前室间支的终末右缘支、后室间支和前室间支的终末部营养。部营养。21第21页，本讲稿共55页7.后室间支后室间支porteriorinterventricularbranch13条条，70%为为单单支支，又又称称后后降降支支，约约94%为为右右冠冠状状动动脉脉的的终终末末支支，少少数数从从左左旋旋支支发发出出。仅仅有有1条条行行于于后后室室间间沟沟。
17、后后室室间间支支从从房房室室交交点点处处或或偏偏右右侧侧位位置置自自右右冠冠状状动动脉脉发发出出，沿沿后后室室间间沟沟下下行行，至至后后室室间间沟沟下下1/3处处与与前前室室间间支支末末端端吻合。后室间支沿途发出分支分布于后室间沟两侧的左、吻合。后室间支沿途发出分支分布于后室间沟两侧的左、右心室壁，并向室间隔发出右心室壁，并向室间隔发出712条室间隔后支，分布于室间隔后条室间隔后支，分布于室间隔后1/3。22第22页，本讲稿共55页三、冠状动脉的分布类型三、冠状动脉的分布类型左、右冠状动脉分别分支分布在隔面的分布范围有较大的变异。左、右冠状动脉分别分支分布在隔面的分布范围有较大的变异。根据根据
18、后室间支和左右冠状动脉终末支在隔面分布形式后室间支和左右冠状动脉终末支在隔面分布形式不同，不同，可划分冠状动脉的分布类型。可划分冠状动脉的分布类型。在解剖学上，常以在解剖学上，常以房室交点和后室间沟作为分界线房室交点和后室间沟作为分界线，将冠状动脉三种分布类型，将冠状动脉三种分布类型1.右优势型右优势型右右冠冠状状动动脉脉在在心心脏脏的的隔隔面面分分布布较较广广，除除发发出出后后室室间间支支外外，还还越越过过房房室室交交点点和和后后室间沟，分支分布于左室隔面的一部分或全部。比例为室间沟，分支分布于左室隔面的一部分或全部。比例为65.7%。23第23页，本讲稿共55页2.均衡型均衡型左、右冠状动
19、脉主要分支互不越过房室交点和后室间沟，左、右冠状动脉主要分支互不越过房室交点和后室间沟，后室间支可以是右冠状动脉或左冠状动脉的末梢支，后室间支可以是右冠状动脉或左冠状动脉的末梢支，也可能同时来自于左、右冠状动脉。此型占也可能同时来自于左、右冠状动脉。此型占28.7%。24第24页，本讲稿共55页3.左优势型左优势型左左冠冠状状动动脉脉较较粗粗大大，除除分分支支分分布布于于左左室室隔隔面面外外，还还越越过过房房室室交交点点和和后后室室间间沟沟，分分支支分分布布于于右右室室隔隔面面的的一一部部分分。此此型型所所占占的的比比例例较较少少，为为5.6%。此种类型的冠状循环中，后室间支和房室结动脉均从左
20、冠状动脉发出。此种类型的冠状循环中，后室间支和房室结动脉均从左冠状动脉发出。25第25页，本讲稿共55页不同的冠状动脉分布类型，在冠状动脉主干阻塞时所表现出的临床症状也不相同不同的冠状动脉分布类型，在冠状动脉主干阻塞时所表现出的临床症状也不相同优势侧的冠状动脉闭塞或狭窄，其症状往往比较严重优势侧的冠状动脉闭塞或狭窄，其症状往往比较严重。临床上，临床上，左冠状动脉的阻塞比较多见左冠状动脉的阻塞比较多见。如如果果左左优优势势型型的的患患者者的的左左冠冠状状动动脉脉主主干干阻阻塞塞，可可发发生生左左室室广广泛泛的的心心肌肌梗梗死死，且可累及窦房结、房室结及左、右束支，引起严重的心律失常。且可累及窦房
21、结、房室结及左、右束支，引起严重的心律失常。冠状动脉粥样硬化的位置与冠状动脉分布的类型无关。冠状动脉粥样硬化的位置与冠状动脉分布的类型无关。一般认为，右冠状动脉供应右心室绝大部分、左心室隔面一部分、一般认为，右冠状动脉供应右心室绝大部分、左心室隔面一部分、室间隔后下室间隔后下1/3、右心房和部分左心房、心传导系至左右束支近侧部等区域。、右心房和部分左心房、心传导系至左右束支近侧部等区域。26第26页，本讲稿共55页四、心脏各部分的血液供应特点四、心脏各部分的血液供应特点1.心房的血液供应特点心房的血液供应特点心心房房动动脉脉沿沿心心房房的的表表面面走走行行并并分分支支。心心房房壁壁的的毛毛细细
22、血血管管盘盘曲曲呈呈网网状状，心心房房壁壁外外层层的的微微动动脉、微静脉纵横交错或互相盘绕。心房的血液供应变异较少。脉、微静脉纵横交错或互相盘绕。心房的血液供应变异较少。2.心室壁的血液供应特点心室壁的血液供应特点冠状动脉及其分支在冠状动脉及其分支在心外膜下心外膜下走行，走行，以直角分出无数小支深入心室壁的肌纤维内。这些小支呈两种方式分布：以直角分出无数小支深入心室壁的肌纤维内。这些小支呈两种方式分布：一种表现为行程较短，但数量较多，分布于心室壁的外侧一种表现为行程较短，但数量较多，分布于心室壁的外侧2/3，为，为A组分支；组分支；另另一一种种数数量量较较少少，行行程程较较长长，沿沿途途很很少
23、少发发出出分分支支，垂垂直直深深入入心心内内膜膜下下的的心心肌肌层层，分布于心室壁内侧分布于心室壁内侧1/3，成为，成为B组分支。组分支。动动脉脉血血管管的的这这种种分分别别特特点点，在在心心脏脏收收缩缩和和心心室室内内压压力力变变化化的的影影响响下下，容容易易引引起起心心内内膜膜下的心肌缺血。下的心肌缺血。27第27页，本讲稿共55页左、右心室壁内的微动脉的形态无明显差异。左、右心室壁内的微动脉的形态无明显差异。心心肌肌层层的的小小动动脉脉分分支支与与肌肌束束方方向向平平行行，并并继继续续发发出出小小分分支支穿穿过过肌肌束束的的结结缔缔组组织织，最最后后形形成成毛细血管，平行包绕每一条肌纤维
24、。毛细血管，平行包绕每一条肌纤维。在心室肌的横切面上，每一条心肌纤维都与四条毛细血管相邻，在心室肌的横切面上，每一条心肌纤维都与四条毛细血管相邻，而每条毛细血管周围都有四条心肌纤维，而每条毛细血管周围都有四条心肌纤维，即平均一条心肌纤维有一条毛细血管。即平均一条心肌纤维有一条毛细血管。28第28页，本讲稿共55页3.乳头肌、腱索和瓣膜的血液供应特点乳头肌、腱索和瓣膜的血液供应特点左左心心室室前前乳乳头头肌肌主主要要由由前前室室间间支支和和/或或左左旋旋支支的的左左室室前前支支滋滋养养，血血液液供供应应较较丰丰富富后后乳乳头头肌肌主主要要由由后后室室间间支支的的左左室室后后支支和和/或或左左旋旋
25、支支的的分分支支滋滋养养，其其血血液液供供应应和侧枝循环均较差。和侧枝循环均较差。右心室前乳头肌主要由左、右冠状动脉共同滋养者占右心室前乳头肌主要由左、右冠状动脉共同滋养者占50%，由前室间支滋养者为由前室间支滋养者为28%，由右冠状动脉滋养者为由右冠状动脉滋养者为22%后乳头肌由右冠状动脉右室后支滋养者占后乳头肌由右冠状动脉右室后支滋养者占75%，由左、右冠状动脉共同滋养者占由左、右冠状动脉共同滋养者占45%隔侧乳头肌主要由前室间支发出的室间隔前动脉滋养。隔侧乳头肌主要由前室间支发出的室间隔前动脉滋养。分分布布到到乳乳头头肌肌的的动动脉脉呈呈纵纵向向走走行行，并并移移行行至至腱腱索索，甚甚至
26、至可可延延伸伸至至瓣瓣尖尖的的边边缘。乳头肌的毛细血管密集成束，有时出现扭曲。缘。乳头肌的毛细血管密集成束，有时出现扭曲。29第29页，本讲稿共55页房房室室瓣瓣附附着着缘缘有有细细小小的的动动脉脉分分支支，相相互互吻吻合合形形成成弓弓状状，由由弓弓上上呈呈放放射射状状发发出出细细支支，一一直直分分布布到到瓣瓣膜膜的的边边缘缘，与与从从腱腱索索延延伸伸来来的的细细支支可可能能相相互互吻吻合。合。半月瓣一般认为没有血管。半月瓣一般认为没有血管。30第30页，本讲稿共55页五、五、冠状动脉的侧枝循环冠状动脉的侧枝循环冠冠状状动动脉脉各各分分支支之之间间、冠冠状状动动脉脉与与心心腔腔以以及及冠冠状状
27、动动脉脉与与心心脏脏周周围围动动脉脉之之间间存存在在着着血管吻合，形成冠状动脉的侧枝循环。血管吻合，形成冠状动脉的侧枝循环。早在早在1706年，年，Vieussens在显微镜下观察人心、牛和羊心时发现，在显微镜下观察人心、牛和羊心时发现，冠状动脉有许多血管直通心腔。冠状动脉有许多血管直通心腔。此后，许多人用不同的实验方法都此后，许多人用不同的实验方法都证实了这种发现，证实了这种发现，冠状动脉在冠状动脉在心壁中的小动脉可以通过扩大的心壁中的小动脉可以通过扩大的心肌窦状间隙与心腔相通；心肌窦状间隙与心腔相通；小动脉也可直接通向心腔，小动脉也可直接通向心腔，其管径约为其管径约为2001000um31
28、第31页，本讲稿共55页另一种常见的形式是另一种常见的形式是小动脉在心壁内形成毛细血管网后，以心最小静脉开口于心腔。小动脉在心壁内形成毛细血管网后，以心最小静脉开口于心腔。当当冠冠状状动动脉脉阻阻塞塞时时，这这些些交交通通支支可可以以代代偿偿性性扩扩大大，对对心心壁壁的的血血液液供供应应起起一一定定的的代代偿偿作用，尤其对较薄的右心室壁会更有效。作用，尤其对较薄的右心室壁会更有效。32第32页，本讲稿共55页冠状动脉的分支不是终动脉，各分支之间均有广泛的吻合。冠状动脉的分支不是终动脉，各分支之间均有广泛的吻合。这些吻合在胎儿出生时已经存在。而且吻合管的口径和长度随年龄的增长这些吻合在胎儿出生时
29、已经存在。而且吻合管的口径和长度随年龄的增长而增加，至而增加，至1820岁时吻合管的直径已经达到或超过岁时吻合管的直径已经达到或超过100um，甚至可达几，甚至可达几百微米。百微米。这些吻合部位存在于这些吻合部位存在于冠状动脉的左、右圆锥动脉之间；冠状动脉的左、右圆锥动脉之间；右冠状动脉和左旋支的终末支之间；右冠状动脉和左旋支的终末支之间；前、后室间支的末梢之间；前、后室间支的末梢之间；前、后室间隔动脉之间；前、后室间隔动脉之间；左、右冠状动脉各自的心房支之间左、右冠状动脉各自的心房支之间以及两侧心房支之间；以及两侧心房支之间；心壁内小动脉之间。心壁内小动脉之间。在这些吻合中，右心室前面、在这
30、些吻合中，右心室前面、心尖部、心房壁、房间隔和心尖部、心房壁、房间隔和室间隔等处的吻合更为丰富。室间隔等处的吻合更为丰富。33第33页，本讲稿共55页另一方面，吻合的存在，并不等于其具有侧枝循环的功能。另一方面，吻合的存在，并不等于其具有侧枝循环的功能。人的冠状动脉阻塞后，常需要几个星期才能建立有保护功能的侧枝循环；人的冠状动脉阻塞后，常需要几个星期才能建立有保护功能的侧枝循环；若要充分发挥作用，甚至需要几个月的时间。若要充分发挥作用，甚至需要几个月的时间。某些心肌供血不足的患者，常不能由冠状动脉的吻合建立侧枝循环。某些心肌供血不足的患者，常不能由冠状动脉的吻合建立侧枝循环。在老年人，随着年龄
31、的增长和局部缺血的影响，其吻合管的数目增多，在老年人，随着年龄的增长和局部缺血的影响，其吻合管的数目增多，吻合管的口径变粗。吻合管的口径变粗。这些都表明侧枝循环的建立是逐渐形成的这些都表明侧枝循环的建立是逐渐形成的34第34页，本讲稿共55页通过心包动脉网、出入心脏的大血管滋养动脉和心房后壁的动脉网，通过心包动脉网、出入心脏的大血管滋养动脉和心房后壁的动脉网，冠状动脉与心脏以外的动脉血管之间存在血管吻合。冠状动脉与心脏以外的动脉血管之间存在血管吻合。由由胸主动脉胸主动脉发出的支气管动脉、食管动脉、心包支等血管，发出的支气管动脉、食管动脉、心包支等血管，由由胸廓内动脉胸廓内动脉发出的心包膈动脉、
32、心包胸腺动脉，发出的心包膈动脉、心包胸腺动脉，由由腹主动脉腹主动脉发出的隔下动脉，发出的隔下动脉，均均发发出出细细小小分分支支到到心心包包壁壁层层，在在心心包包壁壁层层和和脏脏层层反反转转处处，与与冠冠状状动动脉脉的的分分支支形形成心包动脉网。成心包动脉网。进而与出入心脏的大血管表面滋养动脉网进而与出入心脏的大血管表面滋养动脉网和心房壁的动脉网相交通，和心房壁的动脉网相交通，从而建立起冠状动脉与从而建立起冠状动脉与心外动脉之间的血管吻合。心外动脉之间的血管吻合。35第35页，本讲稿共55页在冠状动脉阻塞及心肌缺血时，早期有采用心脏与心包粘连的方法，以在冠状动脉阻塞及心肌缺血时，早期有采用心脏与
33、心包粘连的方法，以加强心外血管与心脏侧枝循环的建立，改善心肌的血液供应；后来加强心外血管与心脏侧枝循环的建立，改善心肌的血液供应；后来采用心包切除术并填充大网膜的方法，或者在心包膈动脉发出点的采用心包切除术并填充大网膜的方法，或者在心包膈动脉发出点的下方结扎胸廓内动脉，以加强心包膈动脉的血流量。近年来则多采下方结扎胸廓内动脉，以加强心包膈动脉的血流量。近年来则多采用冠状动脉搭桥术。用冠状动脉搭桥术。36第36页，本讲稿共55页冠状动脉的组织学冠状动脉的组织学高度肌性血管，且结构变化较大，有高度肌性血管，且结构变化较大，有2个特点个特点1.冠状动脉的冠状动脉的内弹力膜不连续内弹力膜不连续，而且出
34、生时很少发育，而且出生时很少发育，并随着个体的生长而消失并随着个体的生长而消失2.纵向的肌束位于血管内膜的外部或中膜的内部，纵向的肌束位于血管内膜的外部或中膜的内部，内膜和中膜之间界线不清。内膜和中膜之间界线不清。37第37页，本讲稿共55页六、冠状动脉的变异和畸形六、冠状动脉的变异和畸形（一）冠状动脉起点和分支的变异（一）冠状动脉起点和分支的变异少见，可起于主动脉窦嵴之上；少见，可起于主动脉窦嵴之上；单独冠状动脉；单独冠状动脉；副冠状动脉；副冠状动脉；前降支起于右冠状动脉；前降支起于右冠状动脉；左右冠状动脉起于同一主动脉窦左右冠状动脉起于同一主动脉窦一般不影响生理功能，一般不影响生理功能，3
35、8第38页，本讲稿共55页（二）冠状动脉的畸形（二）冠状动脉的畸形一支或二支起于肺动脉，不易存活一支或二支起于肺动脉，不易存活冠状动脉静脉瘘：冠状动脉静脉瘘：冠状动脉及其分支与冠状动脉及其分支与右房、右室、肺动脉右房、右室、肺动脉冠状动静脉之间冠状动静脉之间39第39页，本讲稿共55页第二节第二节心脏的静脉心脏的静脉1.心大静脉心大静脉greatcardiacvein起于心尖或前室间沟的下起于心尖或前室间沟的下1/3，伴随前室间支上行，伴随前室间支上行，在在左房斜静脉左房斜静脉汇入处移行为汇入处移行为冠状窦冠状窦。40第40页，本讲稿共55页41第41页，本讲稿共55页心心大大静静脉脉汇汇入入
36、冠冠状状窦窦的的开开口口处处，约约70%的的心心可可有有单单一一的的或或成成对对的的静静脉脉瓣瓣；其其接接受属支的开口处也有静脉瓣。受属支的开口处也有静脉瓣。在在前前室室间间沟沟内内，心心大大静静脉脉接接受受45支支左左室室前前静静脉脉、12支支右右室室前前静静脉脉和和深深面面的的室室间间隔隔静静脉脉；在在冠冠状状沟沟内内接接受受12支支左左房房前前静静脉脉和和12支支左左缘缘静静脉。脉。42第42页，本讲稿共55页由于心大静脉多斜行进入冠状沟。所以在心大静脉、前室间支和左旋支之间，由于心大静脉多斜行进入冠状沟。所以在心大静脉、前室间支和左旋支之间，由动、静脉围成一个三角形的区域，称为由动、静
37、脉围成一个三角形的区域，称为心血管三角心血管三角，其出现率为，其出现率为71%。冠状动冠状动脉粥样硬化灶多（脉粥样硬化灶多（72.4%）位于左、右冠状动脉起始段）位于左、右冠状动脉起始段30mm之内，之内，故心血管三角是故心血管三角是心外科手术的标志性区域。心外科手术的标志性区域。43第43页，本讲稿共55页2.心中静脉心中静脉middlecardiacvein起起于于心心尖尖的的前前面面，下下行行一一段段后后转转入入后后室室间间沟沟，与与右右冠冠状状动动脉脉的的后后室室间间支支伴伴行。行。在房室交点附近注入冠状窦的末端。在房室交点附近注入冠状窦的末端。心中静脉收纳左、右心室后壁、室间隔后部、
38、心尖部和部分心室前壁的静脉血。心中静脉收纳左、右心室后壁、室间隔后部、心尖部和部分心室前壁的静脉血。44第44页，本讲稿共55页3.心小静脉心小静脉smallcardiacvein多数起于心右缘，上行进入右冠状沟，伴右冠状动脉向左走行。多数起于心右缘，上行进入右冠状沟，伴右冠状动脉向左走行。多数注入冠状窦末端（多数注入冠状窦末端（56.3%）或注入心中静脉（）或注入心中静脉（37.6%），），个别的可直接注入右心房（个别的可直接注入右心房（6.2%）。）。心小静脉收纳心右缘和右心室前、后壁的静脉血。心小静脉收纳心右缘和右心室前、后壁的静脉血。心小静脉变异较大，约心小静脉变异较大，约45%的心小
39、静脉缺如。的心小静脉缺如。45第45页，本讲稿共55页冠状窦冠状窦位位于于心心脏脏隔隔面面左左心心房房和和左左心心室室之之间间的的冠冠状状沟沟内内，由由左左向向右右走走行行，经经冠冠状状窦窦口口入入右右心房。心房。冠冠状状窦窦长长约约34cm，口口径径开开始始较较细细，逐逐渐渐变变粗粗，冠冠状状窦窦壁壁起起始始部部较较薄薄，其其它它部部分分略厚略厚冠状窦起始段和中段的表面有疏松的结缔组织包绕和薄层心房肌覆盖，冠状窦起始段和中段的表面有疏松的结缔组织包绕和薄层心房肌覆盖，心房的舒缩活动可促进或阻止冠状窦内静脉血的回流，有类似瓣膜的作用。心房的舒缩活动可促进或阻止冠状窦内静脉血的回流，有类似瓣膜的
40、作用。冠状窦末段与房间隔融合，不易分离。冠状窦末段与房间隔融合，不易分离。46第46页，本讲稿共55页冠冠状状窦窦口口位位于于下下腔腔静静脉脉口口和和右右房房室室口口之之间间，它它在在心心脏脏后后表表面面的的投投影影在在房房室室交交点的上方。点的上方。80%的的冠冠状状窦窦口口的的后后缘缘有有一一半半月月形形、嵴嵴状状或或条条索索状状的的瓣瓣膜膜，称称为为冠冠状状窦窦瓣瓣。冠冠状状窦窦口口的纵径平均为的纵径平均为1.28cm，横径平均为，横径平均为0.74cm。冠冠状状窦窦是是心心导导管管术术和和心心内内直直视视手手术术中中极极为为重重要要的的标标志志性性结结构构。若若下下腔腔静静脉脉瓣瓣较较
41、大大时时，可可以以遮遮盖盖冠冠状状窦窦口口，手手术术操操作作时时不不易易看看清清。在在冠冠状状窦窦口口前前上方约上方约5cm处，为房室结的位置。处，为房室结的位置。47第47页，本讲稿共55页48第48页，本讲稿共55页4.左房斜静脉左房斜静脉起始于左心房后壁的左肺上、下静脉口附近，斜向下行，起始于左心房后壁的左肺上、下静脉口附近，斜向下行，以锐角注入冠状窦的起始处，收纳左心房后部的静脉血。以锐角注入冠状窦的起始处，收纳左心房后部的静脉血。49第49页，本讲稿共55页5.左室后静脉左室后静脉起于左心室后壁，向上注入冠状窦。起于左心室后壁，向上注入冠状窦。6.左房后静脉左房后静脉起于左房的后面，
42、向下注入冠状窦。起于左房的后面，向下注入冠状窦。50第50页，本讲稿共55页二、二、心前静脉心前静脉起于右心室前壁和肺动脉圆锥部，可有起于右心室前壁和肺动脉圆锥部，可有14支，向上越过冠状沟，支，向上越过冠状沟，直接注入右心房。有些心前静脉与心小静脉吻合。直接注入右心房。有些心前静脉与心小静脉吻合。51第51页，本讲稿共55页三、三、心最小静脉心最小静脉又又称称Thebesius静静脉脉，是是位位于于心心壁壁内内的的小小静静脉脉，自自心心壁壁肌肌层层的的毛毛细细血血管管丛丛开开始始，直直接接开开口口于于心心房房或或心心室室腔腔，直直径径约约1mm。心心最最小小静静脉脉没没有有静静脉脉瓣瓣。冠冠
43、状状动动脉脉闭闭塞塞时时，梗梗死死部部分分心心肌可以通过心最小静脉从心腔获得部分血液，对心肌内层有一定保护作用。肌可以通过心最小静脉从心腔获得部分血液，对心肌内层有一定保护作用。52第52页，本讲稿共55页心脏的静脉壁很薄，一般没有静脉瓣，只在较大的静脉汇合处偶尔可见一发育不完全心脏的静脉壁很薄，一般没有静脉瓣，只在较大的静脉汇合处偶尔可见一发育不完全的静脉瓣。的静脉瓣。心脏的静脉之间吻合丰富而且粗大，形成强大的吻合网，心脏的静脉之间吻合丰富而且粗大，形成强大的吻合网，并与出入心脏的大动脉壁的外层静脉网相通，侧枝回流的作用较好。并与出入心脏的大动脉壁的外层静脉网相通，侧枝回流的作用较好。即使心大静脉完全闭塞，也不易引起血液回流障碍。即使心大静脉完全闭塞，也不易引起血液回流障碍。冠状窦的属支之间、冠状窦属支与心前静脉之间都存在许多吻合，冠状窦的属支之间、冠状窦属支与心前静脉之间都存在许多吻合，这为必要时结扎冠状窦提供了可能。这为必要时结扎冠状窦提供了可能。53第53页，本讲稿共55页54第54页，本讲稿共55页55第55页，本讲稿共55页