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1、康复医学第三章第三章康复医学评定康复医学评定第一节第一节运动功能评定运动功能评定一、肌张力评定一、肌张力评定（一）基本概念（一）基本概念肌张力：肌张力：正常人在安静休息的情况下，肌肉仍保持一定的紧张状态，称为肌张力肌张力（muscletone）。它是维系身体各种姿势以及正常活动的基础。肌张力增高：肌张力增高：肌肉组织坚实，屈伸其肢体时阻力增加，可以分为：痉挛痉挛(spasm)：在被动屈伸其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，又称折刀现象，为锥体束损害现象。强直强直(rigidity)：屈伸肢体时始终阻力增加，又称铅管样强直，为锥体外损害现象。肌张力降低：肌张力降低：肌肉松软，屈伸肢体时阻力低
2、，关节运动范围扩大，表现为迟缓性麻痹(paralysis)，见于周围神经病变、小脑病变等。（二）痉挛的评定（二）痉挛的评定手法检查时一般由检查者进行关节的被动关节活动范围（passiverangeofmotion，PROM）检查，根据检查者感受到的感觉来判断。作PROM检查时，最好从被检查肌肉处于最短的位置上开始，速度要快。手法快速手法快速PROM评定法评定法级级别别评评判判标标准准.轻轻度度在PROM的后1/4，即肌肉靠近它的最长位置时出现阻力.中中度度在PROM的1/2时即出现阻力.重重度度在PROM开始的1/4，即肌肉在它最短的位置时出现阻力2.修订的修订的Ashworth痉挛评定级痉挛
3、评定级0.无痉挛无痉挛无肌张力的增加.肌张力轻微增加肌张力轻微增加进行PROM检查时，在ROM之末（即肌肉接近最长位置时），出现突然卡住，然后释放或出现最小阻力。.肌张力轻度增加肌张力轻度增加进行PROM检查时，在ROM的后50（肌肉偏长位置时）突然卡住，当继续PROM检查时始终有小的阻力。.肌张力增加较明显肌张力增加较明显在PROM检查的大部分范围内均觉肌张力增加，但受累部分的活动仍算容易。.肌张力严重增高肌张力严重增高进行PROM检查有困难。.僵直僵直僵直于屈或伸的某一位置上，不能活动。(三三)弛缓性麻痹程度的评定弛缓性麻痹程度的评定1轻度轻度包括肌张力降低；肌力下降；把肢体放在可以下垂的
4、位置并释放时，肢体只能短暂地抗重力，然后立即落下；仍有一些功能活动。2中到重度中到重度包括肌张力显著降低或消失；肌力零级或I级(徒手肌力检查)；把肢体放在可以下垂的位置上并释放时，立即落下；不能进行任何有功能的活动。二、肌力评定二、肌力评定（一）概述（一）概述定义肌力肌力(musclepower)是指肌肉运动时的最大收缩的力量。肌力测定肌力测定是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群的力量，藉以评定肌肉的功能状态。常用的肌力测定方法常用的肌力测定方法手法肌力检查(manualmuscletesting，MMT)应用简单器械的肌力测试等速肌力测试(isokineticmuscletesting)。（二
5、）手法肌力检查二）手法肌力检查1特点特点：不需特殊的检查器具，所以不受检查场所的限制；以自身各肢体的重量作为肌力评价基准，能够表示出个人体格相对应的力量，比用测力计等方法测得的肌力绝对值更具有实用价值。MMT只能表明肌力的大小，不能表明肌肉收缩耐力定量分级标准较粗略；较难以排除测试者主观评价的误差。2分级标准分级标准通常采用六级分级法六级分级法，每一级有可以用“十”和“”号进一步细分。如测得的肌力比某级稍强时，可在该级的右上角加“+”号，稍差时则在右上角加“”号，以补充分级的不足。级别级别名名称称标标准准0零(zero，O)无可测知的肌肉收缩1微缩(trace，T)有轻微收缩，但不能引起关节活
6、动2差(poor，P)在减重状态下能作关节全范围运动3尚可(fair，F)能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力4良好(good，G)能抗重力、抗一定阻力运动5正常(normal，N)能抗重力、抗充分阻力运动3主要肌肉的检查主要肌肉的检查(1)上肢上肢三角肌前部、喙肱肌三角肌前部、喙肱肌1级：级：仰卧，试图屈肩时可触及三角肌前部收缩2级：级：向对侧侧卧，上侧上肢放滑板上，肩可主动屈曲3,4,5级：级：坐位，肩内旋，肘屈，掌心向下：肩屈曲，阻力加于上臂远端三角肌后部、大圆肌、背阔肌三角肌后部、大圆肌、背阔肌1级：级：俯卧，试图伸肩时可触及大圆肌、背阔肌收缩2级：级：向对侧侧卧、上侧上肢放滑板上，
7、肩可主动伸展3,4,5级：级：俯卧，肩伸展3040，阻力加于上臂远端三角肌中部、冈上肌三角肌中部、冈上肌1级：级：仰卧，试图肩外展时可触及三角肌收缩2级：级：同上，上肢放滑板上，肩可主动外展3,4,5级级：坐位、肘屈：肩外展至90，阻力加于上臂远端冈下肌、小圆肌冈下肌、小圆肌1级：级：俯卧，上肢在床缘外下垂，试图肩外旋时在肩胛骨外缘可触及肌收缩2级：级：同上，肩可主动外旋3,4,5级：级：俯卧，肩外展，肘屈，前臂在床缘外下垂：肩外旋，阻力加于前臂远端肩胛下肌、大圆肌、胸大肌、背阔肌肩胛下肌、大圆肌、胸大肌、背阔肌1级：级：俯卧，上肢在床缘外下垂：试图肩内旋时在腋窝前、后襞可触及相应肌肉收缩2级
8、：级：同上，肩可主动内旋3,4,5级：级：俯卧，肩外展，肘屈，前臂在床缘外下垂：肩内旋，阻力加于前臂远端肱二头肌、肱肌、肱桡肌肱二头肌、肱肌、肱桡肌1级：级：坐位，肩外展，上肢放滑板上：试图肘屈曲时可触及相应肌肉收缩2级：级：同上，肘可主动屈曲3,4,5级：级：坐位，上肢下垂：前臂旋后(测肱二头肌)或旋前(测肱肌)或中立位(测肱桡肌)，肘屈曲，阻力加于前臂远端肱三头肌、肘肌肱三头肌、肘肌1级：级：坐位，肩外展，上肢放滑板上：试图肘伸展时可触及肱三头肌收缩2级：级：同上，肘可主动伸曲3,4,5级：级：俯卧，肩外展，肘屈，前臂在床缘外下垂：肘伸展，阻力加于前臂远端肱二头肌、旋后肌肱二头肌、旋后肌1
9、级：级：俯卧，肩外展，前臂在床缘外下垂：试图前臂旋后时可于前臂上端桡侧触及肌收缩2级：级：同上，前臂可主动旋后3,4,5级：级：坐位，肘屈90，前臂旋前：前臂旋后，握住腕部施加反方向阻力旋前圆肌、旋前方肌旋前圆肌、旋前方肌1级：级：俯卧，肩外展，前臂在床缘外下垂：试图前臂旋前时可在肘下、腕上触及肌收缩2级：级：同上，前臂可主动旋前3,4,5级：级：坐位，肘屈90，前臂旋后：前臂旋前，捏住腕部施加反向阻力尺侧腕屈肌尺侧腕屈肌1级：级：向同侧侧卧，前臂旋后45：试图腕掌屈及尺侧偏时可触及其止点活动2级：级：同上，前臂旋后45，可见大幅度腕掌屈及尺侧偏3,4,5级：级：同上，肘屈，前臂旋后：腕向掌侧
10、屈并向尺侧偏，阻力加于小鱼际桡侧腕屈肌桡侧腕屈肌1级：级：坐位，前臂旋前45：试图腕掌屈及桡侧偏时可触及其止点活动2级：级：同上，前臂旋前45，可见大幅度腕掌屈及桡侧偏3,4,5级：级：同上，前臂旋后45：腕向掌侧屈并向桡侧偏，阻力加于大鱼际尺侧腕伸肌尺侧腕伸肌1级：级：坐位，前臂旋前45：试图腕背伸及尺侧偏时可触及其止点活动2级：级：同上，前臂旋前45，可见大幅度腕背伸及尺侧偏3,4,5级：级：同左，前臂旋前：腕背伸并向尺侧偏，阻力加于掌背尺侧桡侧腕长、短伸肌桡侧腕长、短伸肌1级：级：坐位，前臂旋后45：试图腕背伸及桡侧偏时可触及其止点活动2级：级：同上，前臂旋后45，可见大幅度腕背伸及桡侧
11、偏3,4,5级：级：同上，前臂旋前45：腕背伸并向桡侧偏，阻力加于掌背桡侧指总伸肌指总伸肌1级：级：试图伸掌指关节时可触及掌背肌腱活动2级：级：前臂中立位，手掌垂直时掌指关节可主动伸展3,4,5级：级：伸掌指关节并维持指间关节屈曲，阻力加于手指近节背面指浅屈肌指浅屈肌1级：级：屈近端指间关节时可在手指近节掌侧触及肌腱活动2级：级：有一定的近端指间关节屈曲活动3,4,5级：级：屈曲近端指间关节，阻力加于手指中节掌侧指深屈肌指深屈肌1级：级：屈远端指间关节时可在手指中节掌侧触及肌腱活动2级：级：有一定的远端指间关节屈曲活动3,4,5级：级：固定近端指间关节，屈远端指间关节，阻力加于手指末节指腹拇深
12、屈肌拇深屈肌1级：级：内收拇指时可于1、2掌骨间触及肌肉活动2级：级：有一定的拇内收动作3,4,5级：级：拇伸直，从外层位内收，阻力加于拇指尺侧拇长、短展肌拇长、短展肌1级：级：外展拇指时可于桡骨茎突远端触及肌腱活动2级：级：有一定的拇外展动作3,4,5级：级：拇伸直，从内收位外展，阻力加于第1指桡侧拇短屈肌拇短屈肌1级：级：屈拇时于第1掌骨掌侧触及肌肉活动2级：级：有一定的拇屈曲动作3,4,5级：级：手心向上：拇指掌指关节屈曲，阻力加于拇指近节掌侧拇短伸肌拇短伸肌1级：级：伸拇时于第1掌骨背侧触及肌腱活动2级：级：有一定的拇伸展动作3,4,5级：级：手心向下：拇指掌指关节伸展，阻力加于拇指近
13、节背侧拇长屈肌拇长屈肌1级：级：屈拇时于拇指近节掌侧触及肌腱活动2级：级：有一定的拇屈曲动作3,4,5级：级：手心向上，固定拇指近节：屈指间关节，阻力加于拇指远节指腹拇长伸肌拇长伸肌1级：级：伸拇时于拇指近节背侧触及肌腱活动2级：级：有一定的拇指指间关节伸展动作3,4,5级：级：手心向下，固定拇指近节：仲指间关节，阻力加于拇指远节背侧(2)下肢下肢髂腰肌髂腰肌1级：级：仰卧，试图屈髋时于腹股沟上缘可触及肌活动2级：级：向同侧侧卧，托住对侧下肢，可主动屈髋3,4,5级：级：仰卧，小腿悬于床缘外：屈髋，阻力加于股远端前面臀大肌、臀大肌、腘腘绳肌绳肌1级：级：俯卧，试图伸髋时于臀部及坐骨结节下方可触
14、及肌活动2级：级：向同侧侧卧，托住对侧下肢，可主动伸髋3,4,5级：级：俯卧，屈膝(测臀大肌)或伸膝(测胭绳肌)：髋伸1015，阻力加于股远端后面大、长、短收肌，股薄肌、耻骨肌大、长、短收肌，股薄肌、耻骨肌1级：级：俯卧，分腿30，试图髋内收时于股内侧部可触及肌活动2级：级：同上，下肢放滑板上可主动内收髋3,4,5级：级：向同侧侧卧，两腿伸，托住对侧下肢：髋内收，阻力加于股远端内侧臀中、小肌，阔筋膜张肌臀中、小肌，阔筋膜张肌1级：级：仰卧，试图髋外展时于大转子上方可触及肌活动2级：级：同上，下肢放滑板上可主动外展髋3,4,5级：级：向对侧侧卧，对侧下肢半屈：髋外展，阻力加于股远端外侧股方肌股方
15、肌,梨状肌梨状肌,臀大肌臀大肌,上、下孖肌上、下孖肌,闭孔内、外肌闭孔内、外肌1级：级：仰卧，腿伸直：试图髋外旋时于大转子上方可触及肌活动2级：级：同上，可主动外旋髋3,4,5级：级：仰卧，小腿在床缘外下垂：髋外旋，阻力加于小腿下端内侧臀小肌、阔筋膜张肌臀小肌、阔筋膜张肌1级：级：仰卧，腿伸直：试图髋内旋时大于大转子上方可触及肌活动2级：级：同上，可主动内旋髋3,4,5级：级：仰卧，小腿在床缘外下垂：髋内旋，阻力加于小腿下端外侧腘腘绳肌绳肌1级：级：俯卧，试图屈膝时可于腘窝两侧触及肌腱活动2级：级：向同侧侧卧，托住对侧下肢，可主动屈膝3,4,5级：级：俯卧：膝从伸直屈曲位，阻力加于小腿下端后侧
16、股四头肌股四头肌1级：级：仰卧，试图伸膝时可触及髌韧带活动2级：级：向同侧侧卧，托住对侧下肢，可主动伸膝3,4,5级：级：仰卧，小腿在床缘外下垂：伸膝，阻力加于小腿下端前侧腓肠肌、比目鱼肌腓肠肌、比目鱼肌1级：级：侧卧，试图踝跖屈时可触及跟腱活动2级：级：同上，踝可主动跖屈3,4,5级：级：俯卧，膝伸(测腓肠肌)或膝屈(测比目鱼肌)：踝跖屈，阻力加于足跟胫前肌胫前肌1级：级：仰卧，试图踝背屈，足内翻时可触及其活动2级：侧级：侧卧，可主动踝背屈、足内翻3,4,5级：级：坐位，小腿下垂：踝背屈并足内翻，阻力加于足背内缘胫后肌胫后肌1级：级：仰卧，试图足内翻时于内踝后方可触及腱活动2级：侧级：侧卧，
17、可主动踝跖屈、足内翻3,4,5级：级：向同侧侧卧，足在床缘外：足内翻并踝跖屈，阻力加于足内缘腓骨长、短肌腓骨长、短肌1级：级：仰卧，试图足外翻时于外踝后方可触及腱活动2级：级：同上，可主动踝跖屈，足外翻3,4,5级：级：向对侧侧卧：使跖屈的足外翻，阻力加于足外缘趾长、短屈肌趾长、短屈肌1级：级：屈趾时于趾近节跖面可触及腱活动2级：级：有主动屈趾活动3,4,5级：级：仰卧：屈趾，阻力加于足趾近节跖面趾长、短伸肌趾长、短伸肌1级：级：仰卧，伸趾时于足背可触及腱活动2级：级：同上，有主动伸趾活动3,4,5级：级：同上：伸足趾，阻力加于足趾近节跖面母趾母趾长伸肌长伸肌1级：级：坐位，伸母时于母趾近节背
18、侧可触及腱活动2级：级：同上，有主动伸母活动3,4,5级：级：同上，固定母趾近节：伸母，阻力加于母趾近节背面(2)躯干躯干斜角肌、颈长肌、头长肌、胸锁乳突肌斜角肌、颈长肌、头长肌、胸锁乳突肌1级：级：仰卧，屈颈时可触及胸锁乳突肌2级：级：侧卧，托住头部时可屈颈3级：级：仰卧，能抬头不能抗阻力4级：级：同上，能抗中等阻力5级：级：同上，抬头屈颈，能抗加于额部的较大阻力斜方肌、颈部骶棘肌斜方肌、颈部骶棘肌1级：级：俯卧，抬头时触及斜方肌活动2级：级：侧卧，托住头部时可仰头3级：级：俯卧，能抬头不能抗阻力4级：级：同上，能抗中等阻力5级：级：同上，抬头时能抗加于枕部的较大阻力腹直肌腹直肌1级：级：仰
19、卧，抬头时触及上腹部腹肌紧张2级：级：仰卧，能屈颈抬头3级：级：仰卧，髋及膝屈：能抬起头及肩胛部4级：级：同上，双手前平举坐起；5级：级：同上，双手抱头后能坐起骶棘肌骶棘肌1级：级：俯卧，抬头时触及其收缩2级：级：俯卧位能抬头3级：级：俯卧，胸以上在床缘外下垂30，固定下肢：能抬起上身，不能抗阻4级：级：同上，能抗中等阻力5级：级：同上，能抗较大阻力腹内斜肌、腹外斜肌腹内斜肌、腹外斜肌1级：级：坐位，试图转体时触及腹外斜肌收缩2级：级：同上，双臂下垂，能大幅度转体3级：级：仰卧，能旋转上体至一肩离床4级：级：仰卧，屈腿，固定下肢：双手前平举能坐起并转体5级：级：同上，双手抱颈后能坐起同时向一侧
20、转体4注意事项注意事项(1)采取正确的测试姿势，注意防止某些肌肉对受试的无力肌肉的替代动作。(2)选择适合的测试时机，疲劳时、运动后或饱餐后不宜进行。(3)测试时应左右比较，尤其在4级和5级肌力难以鉴别时，更应作健侧的对比观察。(4)施加阻力时，要注意阻力的方向与肌肉或肌群牵拉力方向相反；施加的阻力点应在肌肉附着段的远端部位。对肌力达4级以上时，所作抗阻须连续施加，并保持与运动相反的方向。(5)肢体运动时，被检查肌肉附着点近段肢体应得到可靠的固定。(二二)简单器械的肌力测试简单器械的肌力测试1握力测试握力测试用大型握力计测试，以握力指数评定。握力指数=握力(kg)体重(kg)100，正常值为大
21、于50。测试时上肢在体侧下垂，用力握23次，取最大值。2捏力测试捏力测试用握力计或捏力计测试，拇指与其他手指相对捏压握力计或捏力计，该测试反映拇对掌肌肌力及屈曲肌肌力，正常值约为握力的30左右。3背拉力测定背拉力测定用拉力计测试，以拉力指数评定。拉力指数=拉力(kg)体重(kg)X100，正常值男性为105-200，女性为100150。不适用于腰痛患者及老年人。4四肢肌群的肌力测试四肢肌群的肌力测试在标准姿势下通过钢丝绳与滑车装置牵拉固定的测力计，可测试四肢各组肌群(如腕、肩、踝的屈伸肌群及肩外展肌群)的肌力。(三三)等速肌力测试等速肌力测试1原理原理等速肌力测试仪是为等速运动训练和测定设计的
22、。等速运动是在整个运动过程中运动速度(角速度)保持不变的一种肌肉收缩的运动方式。等速仪器提供的阻力不断变化，使运动时的角速度保持不变。2评定参数评定参数(1)肌力肌力(力矩力矩)：根据部位不同设定角速度30s或60s，让患者稳健有力地用力伸、屈运动5-6次，测出5次峰值的平均值，即为肌力。(2)峰力矩峰力矩(peaktorque，PT)：为力矩曲线最高点所代表的力矩值。每公斤体重的峰力矩(X100)称峰力峰力矩体重比矩体重比(peakBW)，此值有高度的特异性及敏感性，是最有价值的肌肉功能指数之一，对下肢负重肌肉评定更有意义。(3)达到峰力矩的时间：达到峰力矩的时间：从肌肉开始收缩至达到峰力矩
23、所用的时间，单位是秒，是反应肌肉爆发力的客观指标之一。(4)耐力比耐力比(enduranceratio)：反应肌肉连续重复收缩的耐力指标。耐力比=(最后20收缩的峰力矩平均值最初20收缩的峰力矩平均值)X100。越接近100，耐力越佳。(5)爆发力爆发力(explosivenesspower)或力矩加速能量力矩加速能量(torqueaccelerationenergy，TAE)测定：是依据力矩曲线头18s所包围的面积推算，它代表头18s的做功量。为瞬间能爆发的力量，用以代表肌肉活动的灵敏度或爆发力。(6)拮抗肌力矩比或屈伸肌力矩比拮抗肌力矩比或屈伸肌力矩比(flexion：extension)
24、：计算公式为(5次屈肌力矩平均值5次伸肌力矩平均值)X100。此值反映拮抗肌肌力平衡情况。肌力平衡明显失调可影响关节的稳定性，为潜在的关节损伤原因之一。(7)总做功量总做功量(totalwork，TW)：指1次或一定次数运动所做的功，即力矩曲线下面的面积之和。单位为焦耳(J)。(8)平均功率平均功率(averagepower，AP)：是指单位时间内平均作功量，单位为W。(9)其他：其他：等速测试还可以进行以下测试：最大关节活动范围及平均ROM测试，重力效应力矩、力矩曲线分析、力量控制精度测验、峰功率测试等。3优缺点优缺点(1)优点：优点：能提供肌力、肌肉作功量和功率输出、肌肉爆发力和耐力等多种
25、数据；可同时完成一组拮抗肌的测试，还可以分别测定向心收缩、离心收缩及等长收缩等数据；测试参数全面、精确、客观。等速肌力测试已被认为是肌肉功能评价及肌肉力学特性研究最佳方法。(2)缺点：缺点：测试仪器价格昂贵，操作较复杂，不同型号的仪器测试的结果有显著差异，无可比性。三、关节活动范围测定三、关节活动范围测定(一)概述定义：定义：关节活动范围关节活动范围(rangeofmotion，ROM)是指关节运动时所通过的运动弧。主动的关节活动范围主动的关节活动范围是指作用于关节的肌肉随意收缩使关节运动时所通过的运动弧，被动的关节活动范围被动的关节活动范围是指由外力使关节运动时所通过的运动弧。关节活动范围异
26、常的常见原因包括：关节活动范围异常的常见原因包括：(1)疼痛(2)肌肉无力(3)肌肉痉挛(4)挛缩(5)关节强直(6)炎症关节活动范围测定的目的：关节活动范围测定的目的：发现关节活动范围障碍的程度；根据整体的临床表现，大致分析可能的原因；为选择治疗方法提供参考；作为治疗过程中评定效果的手段。(二二)测量工具与测量方法测量工具与测量方法1测量工具测量工具(1)通用量角器：为临床应用最普遍的一种工具，量角器的两臂(一臂有刻度，另一臂有指针)由一轴心连接。(2)方盘量角器：为一正方形、中央有圆形分角刻度的木盘，其刻度自0点向左右各为180连线平行。(3)电子仪器：能比较准确的测定关节运动的角度范围。
27、2测量方式确定关节活动的起点即0点，通常解剖位就是开始位。(三三)主要关节的测量方法主要关节的测量方法1上肢上肢肩屈、伸肩屈、伸（屈：0180，伸：050）体位：体位：坐或立位，臂置于体侧，肘伸直轴心：轴心：肩峰固定臂：固定臂：与腋中线平行移动臂：移动臂：与肱骨纵轴平行肩外展肩外展（0180）体位：体位：坐或端坐，臂置于体侧，肘伸直轴心：轴心：肩峰固定臂：固定臂：与身体中线（脊柱）平行移动臂：移动臂：与肱骨纵轴平行肩内、外旋肩内、外旋（各090）体位：体位：仰卧，肩外展90，肘屈90轴心：轴心：鹰咀固定臂：固定臂：与地面垂直移动臂：移动臂：与尺骨平行肘屈、伸肘屈、伸（0150）体位：体位：仰卧
28、坐或立位，臂取解剖位轴心：轴心：肱骨外上髁固定臂：固定臂：与肱骨纵轴平行移动臂：移动臂：与桡骨平行肘旋前、旋后肘旋前、旋后（090）体位：体位：坐位，臂置于体侧轴心：轴心：中指尖固定臂：固定臂：与地面垂直移动臂：移动臂：包括伸展拇指的手掌面腕屈、伸腕屈、伸（屈：090，伸：070）体位：体位：坐或立位，前臂完全旋前轴心：轴心：肩峰尺骨茎突固定臂：固定臂：与前臂纵轴平行移动臂：移动臂：与第2掌骨纵轴平行腕尺、桡侧偏腕尺、桡侧偏（桡偏：025,尺偏：055）体位：体位：坐位，屈肘，前臂旋前，腕中立位轴心：轴心：腕背侧中点固定臂：固定臂：前臂背侧中线移动臂：移动臂：第3掌骨纵轴2下肢下肢髋屈、伸髋屈
29、、伸（屈：0125，伸：015）体位：体位：仰卧或侧卧，对侧下肢伸直（屈）；侧卧，被测下肢在上（伸）轴心：轴心：股骨大转固定臂：固定臂：与身体纵轴平行移动臂：移动臂：与股骨纵轴平行髋髋内收、外展内收、外展（各045）体位：体位：仰卧轴心：轴心：髂前上棘固定臂：左右固定臂：左右髂前上棘连线的垂直线移动臂：移动臂：髂前上棘至髌骨中心的连续髋髋内旋、外旋内旋、外旋（各045）体位：体位：仰卧，两小腿于床缘外下垂轴心：轴心：髌骨下端固定臂：固定臂：与地面垂直移动臂：移动臂：与胫骨纵轴平行膝屈、伸膝屈、伸（屈：0150，伸：0）体位：体位：俯卧或仰卧或坐在椅子边缘轴心：轴心：膝关节或腓骨小头固定臂：固定
30、臂：与股骨纵轴平行移动臂：移动臂：与胫骨纵轴平行踝背屈、跖屈踝背屈、跖屈（背屈：020跖屈：025）体位：体位：俯卧，膝关节屈曲，踝处于中立位轴心：轴心：腓骨纵轴线与足外缘交叉处固定臂：固定臂：与腓骨纵轴平行移动臂：移动臂：与第5跖骨纵轴平行(四四)测量的注意事项测量的注意事项1采取正确的测试姿势体位2固定好量角器，其轴心应对准关节中心或规定的标志点，关节活动时要防止其固定臂移动。3先测量关节的主动活动范围，后查被动活动范围。4应与健侧(对侧)相应关节测量进行比较，亦应测量患部上下关节活动范围。5避免在按摩、运动及其他康复治疗后立即进行检查。6不同器械、不同方法测得的关节活动度值有差异，不宜互
31、相比较。四、四、步态分析步态分析（一）正常步态（一）正常步态正常步态是通过骨盆、髋、膝、踝和足趾的一系列活动来完成的，而躯干则基本保持在两足之间的支撑面上。正常步态应该是平稳、协调、有节律的，两腿交替进行。正常步态必须完成三个过程：支撑体重，单腿支撑，摆动腿迈步。1.步行周期步行周期（gaitcycle，GC）：）：行走时，从一侧足跟着地起，到该侧足跟再次着地为止，为一个步行周期。其中每一足都经历了一个与地面接触的支撑支撑相相（stancephase，ST）及一个腾空挪动的摆动相摆动相(swingphase，SW)。（1）支撑相）支撑相（支撑期、站立相）支撑相指从一侧足跟着地到同侧足尖离地的阶
32、支撑相指从一侧足跟着地到同侧足尖离地的阶段，这个阶段足与地始终有接触，段，这个阶段足与地始终有接触，一般占一个步行周期的6062的时间，ST的绝对值在男性为0.650.07s；女性为0.640.06s。支撑相又可细分为下列各期：支撑相早期支撑相早期(earlystance)：指进入支撑相开始阶段的时间，包括首次触地和承重反应，占步行周期的10-12。a.首次触地(initialcontact)是指足跟接触地面的瞬间，使下肢前向运动减速，落实足进入支撑相的位置，因此是造成支撑相异常最常见的原因。b.承重反应(loadingresponse)是指首次触地之后重心由足跟向全足转移的过程。支撑相中期支
33、撑相中期(midstance)：指支撑相中间阶段的时间。此时支撑足全部着地，对侧足处于摆动相，是惟一单足支撑全部重力的时相，正常步速时约为步行周期的38-40。主要功能是保持膝关节稳定，控制胫骨前向惯性运动，为下肢向前推进做准备。参与的肌肉主要为腓肠肌和比目鱼肌。支撑相末期支撑相末期(terminalstance)：指下肢主动加速蹬离的时间，开始于足跟抬起，结束于足离地，约为步行周期的10-12。此阶段身体重心向对侧下肢转移，又称为摆动前期。（2）摆动相）摆动相（摆动期，迈步相）摆动相是指从一侧下肢的足尖离地，到同侧足跟着地的阶段，这个阶段足与地始终无接触，一般占一个步行周期的3840的时间，
34、SW的绝对值在男性为0.410.04s；女性为0.390.03s。摆动相又可细分为下列各期：摆动相早期摆动相早期(initialswing)：指足离开地面早期的活动，主要的动作为足廓清(clearance。)地面和屈髋带动屈膝，加速肢体前向摆动，占步行周期的1315。摆动相中期摆动相中期(midswing)：指足在迈步中期的活动，足廓清仍然是主要任务，占步行周期的10。摆动相末期摆动相末期(terminalswing)：指迈步即将结束，足在落地之前的活动，主要动作是下肢前向运动减速，准备足着地的姿势，占步行周期的15。2肌肉活动肌肉活动肌肉活动是步行动力的基础因素，涉及肌肉收缩的时相和力量。可
35、用动态肌电图对步态进行分析。正常步行周期中主要肌肉的作用肌肉肌肉步行周期步行周期腓肠肌和比目鱼肌支撑相中期至蹬离，首次触地臀大肌摆动相末期，首次触地至支撑相中期胭绳肌摆动相中期，首次触地至承重反应结束髂腰肌和股内收肌足离地至摆动相早期股四头肌摆动相末期，首次触地至支撑相中期足离地至摆动相早期胫前肌首次触地至承重反应结束3.双支撑相双支撑相（doublesupport，DS）：是在步态周期中，两腿均与地面接触的阶段，每一个周期出现两次，一次一般占一个步态周期的12左右。双支撑相是为步行的特征，当DS为0时，则为跑。(三三)临床步态分析临床步态分析1分析内容分析内容(1)病史回顾：步态分析前必须仔
36、细询问现病史、既往史、手术史、康复治疗措施等基本情况。同时要弄清诱发步态异常和改善步态的相关因素。(2)体格检查：体检的重点在生理反射和病理反射、肌力和肌张力、关节活动度、感觉、压痛、肿胀、皮肤状况(溃疡、颜色)等。(3)步态观察：采用自然步态，观察前面、侧面和后面。注意步行节律、稳定性、流畅性、对称性、重心偏移、手臂摆动、诸关节角度、患者表情、辅助装置(矫形器、助行器)的作用等。还可以加快步速、减少足接触面(踮足或足跟步行)或步宽(两足沿中线步行)，以凸现异常。2诊断性治疗诊断性治疗指为了鉴别步态异常，对靶肌肉诊断性注射局部麻醉剂，以鉴别动态畸形和静态畸形。动态畸形指肌肉痉挛致关节活动受限，
37、诊断性治疗可明显改善功能。静态畸形指骨骼畸形以及关节或肌肉挛缩导致的关节活动受限，诊断性治疗无变化。(四四)三维步态分析三维步态分析1运动学运动学(kinematics)分析：分析：是研究步行时肢体运动时间和空间变化规律的方法，主要包括人体重心分析、廓清机制、时间空间测定和肢体节段性运动测定。(1)人体重心人体重心(gravitycenter)：人体重心位于第2骶骨前缘，两髋关节中央。骨盆前后倾斜：骨盆前后倾斜：摆动侧的髋关节前向速度高于支撑侧，造成骨盆前倾。骨盆左右倾斜：骨盆左右倾斜：摆动侧骨盆平面低于支撑侧。骨盆侧移：骨盆侧移：支撑相骨盆向支撑腿的方向侧移。纵向摆动：纵向摆动：重力中心在单
38、支撑相最高，双支撑相最低。上下摆动8l0cm。膝关节支撑相早期屈曲：膝关节支撑相早期屈曲：支撑侧膝关节屈曲15。体重转移：体重转移：支撑侧早期体重由足跟转移到全足。膝关节支撑相晚期屈曲：膝关节支撑相晚期屈曲：支撑侧膝关节屈曲3040*。步行时减少重心摆动是降低能耗的关键。步行时减少重心摆动是降低能耗的关键。(2)廓清机制廓清机制(clearance)：指步行摆动相下肢适当离开地面，以保证肢体向前行进，包括SW早期中期髋屈曲、SW早期膝屈曲、SW中末期踝关节背屈。(3)时间时间空间参数测定：空间参数测定：传统的测定方法为足印法，现代较先进的有步态分析系统。主要时间空间参数有：步长(steplen
39、gth)：指一足着地至对侧足着地的平均距离。国内也有称之为步幅。步长时间(steptime)：指一足着地至对侧足着地的平均时间。步幅(stridelength)：指一足着地至同一足再次着地的距离，也可称为跨步长。平均步幅时间(stridetime)：相当于支撑相与摆动相之和。步频(cadence)：指平均步数(步min)。由于步长时间两足不同，所以一般取其均值。要按左右步长单独计算步频，以表示两侧步长的差异。步速(velocity)：指步行的平均速度(ms)。步宽(walkingbase)：也称之为支撑基础(supportingbase)，指两脚跟中心点或重力点之间的水平距离，足偏角(toeo
40、utangle)：指足中心线与同侧步行直线之间的夹角。左右足分别计算。(4)节段性运动节段性运动(segmentalmotion)测定：测定：节段性运动测定是指步行时关节活动角度的动态变化及其与时相之间的关系。常用的分析方式有：摄像分析：摄像分析：在的步行通道的前面和侧面设置两台摄像机，记录步行过程，并采用同步慢放的方式，将受试者的动作分解观察和分析。三三维维数数字字化化分分析析：通过26台数字化摄像机获取步行时关节标记的反射信号，转换为数字信号，通过电脑进行三维图像重建和分析关节角度变化、速率和时相。动动力力学学(kinetics)分分析析是对步行时作用力、反作用力强度、方向和时间的研究方法
41、。步行动力特征包括：(1)地面反作用力(GRF)：正常步行时GRF呈双峰形。下肢承重能力降低或步行速度降低时，GRF双峰曲线降低或消失。(2)剪力(shearforce)：前后剪力表现为反向尖峰图形。左右剪力形态相似，但是幅度较小。(3)力矩(torque)：力矩是力与关节活动范围的乘积，是动力学与运动学的结合点，受肌肉力量、关节稳定度和运动方向的影响。(4)测力平台(forceplate)：测力平台用于记录步行时压力变化的规律。(5)足测力板(footpressure)：采用特制超薄的测力垫插入受试者鞋内，测定站立或步行时足底受力的静态或动态变化，协助设计矫形鞋和纠正步态。动态肌电图或表面肌
42、电图动态肌电图或表面肌电图(surfaceEMG)EMG在步态分析中用于检测步行时肌肉活动与步态的关系。(四四)常见异常步态常见异常步态1基础分类基础分类(1)支撑相障碍支撑相障碍：支撑面异常：足内翻、外翻、足趾屈曲、母趾背伸。肢体不稳：由于肌力障碍或关节畸形导致支撑相踝过分背屈、膝关节屈曲或过伸、膝内翻或外翻、髋关节内收或屈曲，致使肢体不稳。躯干不稳：一般为髋、膝、踝关节异常导致的代偿性改变。(2)摆动相障碍：摆动相障碍：肢体廓清障碍：垂足、膝僵硬、髋关节屈曲受限、髋关节内收受限。肢体行进障碍：膝僵硬、髋关节屈曲受限或对侧髋关节后伸受限、髋关节内收。2常见步态异常现象常见步态异常现象(1)足
43、内翻：足内翻：多见于上运动神经元病变患者，常合并足下垂和足趾卷屈。常有足前外侧缘，特别是第5跪骨基底部疼痛。(2)足外翻：足外翻：多见于脑瘫，表现为步行时足向外侧倾斜，支撑相足内侧触地，可有足趾屈曲畸形。可以导致舟骨部位胼胝生成和足内侧(第1跖骨)疼痛，明显影响支撑相负重。(3)足下垂：足下垂：指摆动相踝关节背屈不足，常与足内翻或外翻同时存在，可导致廓清障碍。代偿机制包括：摆动相增加同侧屈髋、屈膝，下肢划圈行进，躯干向对侧倾斜。常见病因是胫前肌无活动或活动时相异常。单纯的足下垂主要见于脊髓损伤、小儿麻痹症和外周神经损伤。(4)足足趾趾卷卷曲曲：支撑相足趾保持屈曲，常合并足下垂和内翻，多见于中枢
44、神经损伤、长期制动和挛缩。穿鞋步行时足趾尖和跖趾关节背面常有疼痛，表现为疼痛步态。(5)膝塌陷步态膝塌陷步态(dropoffgate)：小腿三头肌(比目鱼肌为主)无力或瘫痪时，胫骨在支撑相中期和末期前向行进过分，支撑相膝关节过早屈曲，同时伴有对侧步长缩短，同侧足推进延迟，如果患者采用增加股四头肌收缩的方式避免膝关节过早屈曲，并稳定膝关节，将导致同侧膝关节在支撑相末期屈曲延迟，最终导致伸膝肌过用综合征。在不能维持膝关节稳定时往往使用上肢支撑膝关节，以进行代偿。(7)膝僵直：膝僵直：常见于上运动神经元病变和踝关节跖屈或髋关节屈曲畸形患者。支撑相晚期和摆动初期的关节屈曲角度40(正常为60)，同时髋
45、关节屈曲程度及时相均延迟。摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲带动，髋关节屈曲减少将减少膝关节屈曲度，结果导致拖足。患者往往在摆动相采用划圈步态、尽量抬髋或对侧下肢过早提踵来代偿。膝过伸：膝过伸：膝过伸一般是代偿性改变。一侧膝关节无力可导致对侧代偿膝过伸；跖屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸；膝塌陷步态采用膝过伸代偿；支撑相伸膝肌痉挛；躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，促使膝关节后伸以保持平衡。(9)膝屈曲：膝屈曲：较少见，指支撑相和摆动相都保持屈膝姿势，多见于骨性畸形。患者摆动相末期不能伸膝，致使步长缩短，股四头肌必须过度负荷，以稳定膝关节。(10)髋髋过过屈屈：表现为支撑相髋关节屈曲，如果发生在单侧下肢
46、，则对侧下肢呈现功能性过长，步长缩短，同时采用抬髋行进或躯干倾斜以代偿摆动相的廓清功能。(11)髋髋内内收收过过度度：髋关节内收过度即剪刀步态，常见于脑瘫患者。摆动相髋关节内收，与对侧下肢交叉，步宽或足支撑面缩小，致使平衡困难，同时影响摆动相地面廓清和肢体前向运动。(12)髋髋屈屈曲曲不不足足：屈髋肌无力或伸髋肌痉挛挛缩可造成髋关节屈曲不足，使肢体在摆动相不能有效地抬高，引起廓清障碍。患者可通过髋关节外旋，采用内收肌收缩来代偿。对侧鞋抬高可以适当代偿。3外周神经损伤导致的异常步态外周神经损伤导致的异常步态(1)臀臀大大肌肌步步态态：臀大肌是主要的伸髋及脊柱稳定肌。在足触地时控制重力中心向前。肌
47、力下降时，导致在支撑相早期臀部突然后退，中期腰部前凸，以保持重力线在髋关节之后。臀大肌步态表现出躯干前后摆动显著增加，类似鹅行走的姿态，又称为鹅步。(2)臀臀中中肌肌步步态态：臀中肌步态表现出躯干左右摆动显著增加，类似鸭行走的姿态，又称为鸭步。(3)屈屈髋髋肌肌无无力力步步态态：摆动相肢体不能有效抬高，引起廓清障碍，通过躯干在支撑相末期向后，摆动相早期突然向前摆动来代偿，患侧步长明显缩短。(4)股四头肌无力步态：股四头肌无力步态：股四头肌无力使支撑相不能维持膝伸直，故躯干前屈，使膝关节被动伸直并过伸，长期处于此状态将极大地增加膝关节韧带和关节囊负荷，导致损伤和疼痛。(5)踝踝背背屈屈肌肌无无力
48、力步步态态：在足触地后，由于踝关节不能控制跖屈，所以支撑相早期缩短，迅速进入支撑相中期。严重时患者在摆动相出现足下垂(6)腓肠肌比目鱼肌无力步态：腓肠肌比目鱼肌无力步态：表现为膝塌陷步态。4中枢神经疾病常见的异常步态中枢神经疾病常见的异常步态(1)偏偏瘫瘫：偏瘫患者膝关节屈曲困难，足下垂，足内翻足趾卷曲。步行时摆动相时骨盆代偿性抬高、髋关节外展外旋，患侧下肢向外侧划弧迈步的姿态，称为划划圈圈步步态态。部分患者还可以采用侧身，健腿在前，患腿在后，患足在地面拖行的步态。(2)截截瘫瘫：如果损伤平面在L3以下，有可能独立步行，但患者有显著的足下垂，只有增加屈髋跨步来克服地面廓清的障碍，称之为跨槛步态
49、。(3)脑瘫：痉挛型脑瘫：痉挛型常有足下垂和足外翻、股内收肌痉挛，膝关节屈曲等，表现为剪刀步态剪刀步态。共济失调型共济失调型由于肌张力不稳定，步行时增加足间距来增加稳定性，通过增加步频来控制躯干前后稳定性，通过上身和上肢摆动的协助保持平衡。因此表现为快速而不稳定的步态，称为醉汉步态醉汉步态。(4)帕帕金金森森步步态态：帕金森病以普遍性肌张力增高为特征，因此表现为步行启动困难、下肢摆动幅度减小、髋膝关节轻度屈曲、重心前移、步频加快以保持平衡，表现为慌张步态慌张步态。五、平衡与协调功能评定五、平衡与协调功能评定(一一)平衡功能评定平衡功能评定1.1.定义与分类定义与分类平衡平衡(balance，e
50、quilibrium)医学范畴的平衡是指人体所处的一种姿态在运动或受到外力作用时，能自动调整并维持姿势的一种能力。人体平衡可以分两大类，共三级。人体平衡可以分两大类，共三级。(1)静态平衡：静态平衡：人体在无外力作用下维持某种固定姿势的过程。(2)动态平衡：动态平衡：自动动态平衡：自动动态平衡：人体在无外力作用下从一种姿势调整到另一种姿势的过程。他动动态平衡：他动动态平衡：人体在外力推动作用下调整姿势的过程。平衡反应：平衡反应：是指当平衡改变时，机体恢复原有平衡或建立新平衡的过程。平衡形成规律平衡形成规律平衡形成规律可用“二抬四翻六爬八坐周会走”来概括即：2个月可抬头4个月可翻身6个月俯卧位平