《6 人身保险.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《6 人身保险.ppt（50页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、第六章第六章 人身保险人身保险1.人身保险概述人身保险概述2.人寿保险人寿保险3.人身意外伤害保险人身意外伤害保险4.健康保险健康保险教学目的教学目的 掌握人身保险的类别和特点掌握人身保险的类别和特点 掌握人寿保险合同主要条款的内容及意义掌握人寿保险合同主要条款的内容及意义 掌握人身意外伤害的概念与特征掌握人身意外伤害的概念与特征 掌握健康保险的概念与特征掌握健康保险的概念与特征 能根据人寿保险合同的主要条款分析解决实际问题能根据人寿保险合同的主要条款分析解决实际问题重点及难点重点及难点重点：人寿保险特征及其主要条款重点：人寿保险特征及其主要条款 健康保险与意外保险的含义、特征健康保险与意外保
2、险的含义、特征难点：难点：人寿保险常用标准条款人寿保险常用标准条款第一节第一节 人身保险概述人身保险概述一、人身保险概念及分类一、人身保险概念及分类人身保险人身保险(Personal insurance)：以人的以人的生命生命和和身体身体作为保险标的的保险。投保人依据合同向作为保险标的的保险。投保人依据合同向保险人支付保险费，保险人在被保险人死亡、保险人支付保险费，保险人在被保险人死亡、伤残、疾病或达到合同约定的年龄期限时给付伤残、疾病或达到合同约定的年龄期限时给付保险金。保险金。分类分类按保障范围按保障范围人寿保险人寿保险意外伤害保险意外伤害保险健康保险健康保险按投保方式按投保方式个人保险个
3、人保险团体保险团体保险 按保单是否参与分红按保单是否参与分红分红保单分红保单不分红保单不分红保单 按被保险人的风险程度按被保险人的风险程度标准体保险标准体保险 (健体保险健体保险)次标准体保险次标准体保险(弱体保险弱体保险)按合同性质按合同性质非赔偿性合同非赔偿性合同赔偿性合同赔偿性合同按保险期限按保险期限长期业务长期业务一年期业务一年期业务短期业务短期业务按实施方式按实施方式自愿保险自愿保险强制保险强制保险二、人身保险的特点二、人身保险的特点(一一)保保险险金金额额的的定定额额给给付付性性。(除除医医疗疗保保险险外外，无无重重复复保保险险、超超额额或或不不足足额额保保险险等问题，也不存在代位
4、追偿等问题，也不存在代位追偿)(二二)保险期限上的保险期限上的长期性长期性(三三)寿险保单的寿险保单的储蓄性和投资性储蓄性和投资性(四四)人身保险人身保险风险的稳定性和变动性风险的稳定性和变动性人身保险与财产保险之间的区别人身保险与财产保险之间的区别人身保险人身保险财产保险财产保险1.保险标的不同保险标的不同2.保险金额的确定保险金额的确定不同不同4.可保利益原则的可保利益原则的应用不同应用不同3.合同性质不同合同性质不同5.保险期限不同保险期限不同6.风险特性不同风险特性不同 7.购买目的不同购买目的不同人身保险与财产保险之间的区别人身保险与财产保险之间的区别人身保险人身保险财产保险财产保险
5、1.保险标的不同保险标的不同人的人的生命和身体生命和身体2.保险金额的确定保险金额的确定不同不同按按各各人人的的经经济济保保障障需需要要和和投投保保人人的的缴缴费费能能力确定力确定以以财财产产的的客客观观价价值值为为基础确定基础确定4.可保利益原则的可保利益原则的应用不同应用不同可可保保利利益益表表现现为为人人与与人人之之间间的的关关系系，强强调调在投保时要存在在投保时要存在可可保保利利益益表表现现为为人人与与物物之之间间的的关关系系，强强调调在出险时要存在在出险时要存在3.合同性质不同合同性质不同约定给付性约定给付性5.保险期限不同保险期限不同6.风险特性不同风险特性不同 相对稳定相对稳定
6、波动性大波动性大7.购买目的不同购买目的不同 保障性兼具储蓄性保障性兼具储蓄性 保障性保障性 多多为为长期性长期性 多多为为短期性短期性各类财产及其相关利益各类财产及其相关利益 价值补偿性价值补偿性第二节第二节 人寿保险人寿保险一、概念一、概念 人人寿寿保保险险(Life insurance)：以以人人的的生生命命为为保保险险标标的的，以以人人的的生生死死为为保保险险事事件件，当当发发生生保保险险事事件件时时，保保险险人人履履行行给给付付保保险金责任的保险。险金责任的保险。人人寿寿保保险险是是人人身身保保险险中中最最早早产产生生的的险种，也是人身保险的主要组成部分。险种，也是人身保险的主要组成
7、部分。人寿保险采用均衡保费。人寿保险采用均衡保费。均均衡衡保保费费：对对于于长长期期性性的的人人寿寿保保险险，将将被被保保险险人人应应在在整整个个缴缴费费期期间间所所缴缴纳纳的的保保费费总总额额结结合合利利息息因因素素，均均匀匀地地分分配配在在缴缴费费期期的的各各个个年年度度，使使每每期期保保费费为为同同一一金金额额，不不随随被被保保险险人人年年龄龄的的增增长长而而变变化化的的保保险费。险费。自然保费自然保费：按被保险人每：按被保险人每年的死亡率不同而收取的年的死亡率不同而收取的保险费。保险费。均衡保费均衡保费自然保费自然保费保费保费年龄年龄二、种类二、种类人寿人寿保险保险传统寿险传统寿险现代
8、寿险现代寿险死亡保险死亡保险定期寿险定期寿险终身寿险终身寿险 两全保险两全保险变额变额寿险寿险万能寿险万能寿险变额万能寿险变额万能寿险 生存保险生存保险（一）传统寿险一）传统寿险1、定期寿险（、定期寿险（Term Life Ins.)以被保险人在约定的期限内死亡为保险金给付条件的保以被保险人在约定的期限内死亡为保险金给付条件的保险。险。生命表：生命表：又称死亡表，是反映一个国家或地区人口生存死又称死亡表，是反映一个国家或地区人口生存死亡规律的统计表。它反映不同性别、同一年龄的人群从零亡规律的统计表。它反映不同性别、同一年龄的人群从零岁起逐年死亡直至全部死亡的生存和死亡状况，是寿险公岁起逐年死亡
9、直至全部死亡的生存和死亡状况，是寿险公司计算人身保险费不可缺少的依据。分为国民生命表和经司计算人身保险费不可缺少的依据。分为国民生命表和经验生命表。验生命表。我国于我国于1992年开始编制年开始编制中国人寿保险业经验生命中国人寿保险业经验生命表表（19901993)，并在，并在1997年年4月月1日颁布该生命表结束日颁布该生命表结束了我国寿险业过去长期采用日本生命表的历史。了我国寿险业过去长期采用日本生命表的历史。2、终身寿险（、终身寿险（Whole Life Ins.)（1）含义：不论被保险人何时死亡，保含义：不论被保险人何时死亡，保险人均给付保险金的保险。险人均给付保险金的保险。（2）种类
10、：种类：*普通终身寿险普通终身寿险 终身缴费终身缴费*限期缴费终身寿险限期缴费终身寿险 缴费期为某一确定缴费期为某一确定期间期间3、生存保险、生存保险 以被保险人于保险期满或达到某一约定的以被保险人于保险期满或达到某一约定的年龄时仍然活着为保险金给付条件的保险。它年龄时仍然活着为保险金给付条件的保险。它主要是提供养老保障，或为子女提供教育金。主要是提供养老保障，或为子女提供教育金。4、两全保险（、两全保险（Endowment Ins.)既提供死亡保障又提供生存保障的保险。既提供死亡保障又提供生存保障的保险。死亡给付对象是受益人，期满生存给付对象死亡给付对象是受益人，期满生存给付对象是被保险人。
11、是被保险人。（二）现代寿险二）现代寿险1、变额寿险、变额寿险(Variable Life Insurance,VLI)保额和现金价值随其保费分离帐户的投保额和现金价值随其保费分离帐户的投资收益（资本升值、股息、利息等）的变化而资收益（资本升值、股息、利息等）的变化而变化的终身寿险变化的终身寿险2、万能寿险（、万能寿险（Universal Life Insurance,ULI）一份每年可续保的定期寿险加上一个独一份每年可续保的定期寿险加上一个独立的个人投资账户，缴费方式灵活、保额可调立的个人投资账户，缴费方式灵活、保额可调整、非约束性的寿险整、非约束性的寿险3、变额万能寿险、变额万能寿险 融合了
12、保费缴纳灵活的万能寿险与投资融合了保费缴纳灵活的万能寿险与投资灵活的变额寿险后而形成的新险种灵活的变额寿险后而形成的新险种（三）年金保险（三）年金保险（Annuity)年金：一系列定期支付的货币金额年金：一系列定期支付的货币金额 年金保险：年金保险：保险人在被保险人生存期间，保险人在被保险人生存期间，每隔一个固定周期，按期给付一定的保险每隔一个固定周期，按期给付一定的保险金，直至被保险人死亡或保险合同规定的金，直至被保险人死亡或保险合同规定的期限届满时为止。期限届满时为止。三、人寿险合同的重要条款三、人寿险合同的重要条款(一一)不可抗辩条款不可抗辩条款1.含含义义：又又称称不不可可争争议议条条
13、款款，是是指指自自人人身身保保险险合合同同订订立立时时起起，超超过过法法定定时时限限(通通常常规规定定为为二二年年)后后，保保险险人人将将不不得得以以投投保保人人在在投投保保时时违违反反如如实实告告知知义义务务，如如误误告告、漏漏告告、隐隐瞒瞒某某些些事事实实为为理理由由，而而主主张张合合同同无效或拒付保险金。无效或拒付保险金。2.目的：保护被保险人和受益人的利益。目的：保护被保险人和受益人的利益。3.运用：国际上适用于被保险人的健康等方面。运用：国际上适用于被保险人的健康等方面。我国以前只适用于年龄方面。我国以前只适用于年龄方面。(二二)年龄误报条款年龄误报条款 保险法第保险法第53条：条：
14、“当投保人申报的被保险人年龄不真当投保人申报的被保险人年龄不真实并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人实并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费，可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费，但是自合同成立之日起逾二年的除外。但是自合同成立之日起逾二年的除外。”“当投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人当投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费投保人补交保险费，或者在
15、给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。与应付保险费的比例支付。”“投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费付保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。退还投保人。”(三三)宽限期条款宽限期条款1.含含义义：对对于于分分期期缴缴纳纳保保险险费费的的人人寿寿保保险险，投投保保人人支支付付首首期期保保费费后后，未未按按时时交交付付续续期期保保险险费费的的，法法律律规规定定或或合合同同中中约约定定给给予予投投保保人人一一定定的的宽宽限限时时间间(我我国国法法定定的的宽宽限限期
16、期为为60天天)，在在宽宽限限期期间间内内，保保险险合合同同效效力力正常。正常。2.目的：方便投保人，防止合同轻易失效。目的：方便投保人，防止合同轻易失效。超超过过宽宽限限期期后后，投投保保人人仍仍未未支支付付当当期期保保费费 的，合同效力中止，或者减少保险金额。的，合同效力中止，或者减少保险金额。(四四)复效条款复效条款1.含含义义：对对于于中中止止、失失效效的的合合同同，一一旦旦在在法法定定或或约约定定的的时时间间内内所所需需条条件件得得到到满满足足，合合同同就恢复原来的效力，称为合同复效。就恢复原来的效力，称为合同复效。我国保险法规定：中止期限为我国保险法规定：中止期限为2年。年。2、保
17、单复效条件、保单复效条件（1）被保险人必须提供使保险人感到满意的可）被保险人必须提供使保险人感到满意的可保性证据。如健康状况、职业变化、保性证据。如健康状况、职业变化、投保人投保人的经济情况、其它保险等。的经济情况、其它保险等。（2）必须补缴拖欠的保险费及其利息，并）必须补缴拖欠的保险费及其利息，并 扣除应分配的红利。扣除应分配的红利。（3）必须归还所有保单质押贷款）必须归还所有保单质押贷款（4）不曾退保或把保单转换为定期寿险）不曾退保或把保单转换为定期寿险（5）必须在规定的期限内）必须在规定的期限内缴纳首期缴纳首期保费日保费日缴纳续期缴纳续期保费日保费日保险合保险合同中止同中止宽限期宽限期6
18、0天天保险合保险合同终止同终止中止期限中止期限2年，年，其间可复效其间可复效(五五)不丧失价值条款不丧失价值条款1.含含义义：带带有有储储蓄蓄性性的的人人身身保保险险单单所所具具有有的的现现金金价价值值不不会会因因保保险险合合同同效效力力的的变变化化而而丧丧失失，它永远属于投保人、被保险人或受益人。它永远属于投保人、被保险人或受益人。2.目目的的：保保护护投投保保方方的的利利益益。此此价价值值常常被被列列在在保保单单上，由投保方任意选择处理方式。上，由投保方任意选择处理方式。衍衍生生：保保险险单单转转让让条条款款、保保单单抵抵押押贷贷款款条条款款、自自动动垫缴保费条款垫缴保费条款(六六)自杀条
19、款自杀条款规规定定：被被保保险险人人在在保保险险合合同同订订立立两两年年内内自自杀杀的的，保保险险人人不不承承担担给给付付保保险险金金的的责责任任；自自合合同同订订立立两两年年后后自自杀杀的的，保保险险人人应应承承担担给给付保险金的责任。付保险金的责任。案例案例1 19931993年年1010月，肖某因患肺气肿无法正常上班，便办了提前病退手月，肖某因患肺气肿无法正常上班，便办了提前病退手续。续。19941994年年4 4月，保险公司的业务员到肖某所在工厂的宿舍宣传保险，月，保险公司的业务员到肖某所在工厂的宿舍宣传保险，上门展业。肖某在得知了有关保险内容后，便要求为自己投保简身上门展业。肖某在得
20、知了有关保险内容后，便要求为自己投保简身险，并当即填写了投保单，保险期限险，并当即填写了投保单，保险期限1515年，每月保费年，每月保费2424元，保额为元，保额为50005000元，起保日期为元，起保日期为19941994年年4 4月月1414日，肖某还在健康询问栏中填写了日，肖某还在健康询问栏中填写了“健康健康”字样。此后，肖某一直按时交纳保险费。字样。此后，肖某一直按时交纳保险费。19971997年年9 9月月4 4日，日，肖某之子携带被保险人的死亡证明，到保险公司报案登记，并填写肖某之子携带被保险人的死亡证明，到保险公司报案登记，并填写了出险通知书，要求死亡给付。了出险通知书，要求死亡
21、给付。保险公司接到报案后进行了调查，发现被保险保前患有严重肺保险公司接到报案后进行了调查，发现被保险保前患有严重肺气肿，并且是因患病而提前病退，这显然是不符合简身险的投保条气肿，并且是因患病而提前病退，这显然是不符合简身险的投保条件：身体健康，能正常劳动和正常工作，即符合全勤工作和劳动条件：身体健康，能正常劳动和正常工作，即符合全勤工作和劳动条件的人。肖某在件的人。肖某在“健康状况健康状况”一栏中故意隐瞒事实，不履行如实告一栏中故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，违反了知义务，违反了保险法保险法第第1616条的规定，而且肖某所隐瞒的事实，条的规定，而且肖某所隐瞒的事实，是足以影响保险人决定是否同
22、意承保或者提高保险费率的重要事实。是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实。肖某死于肺心病，这与其曾患的肺气肿有一定联系。对于这种情况，肖某死于肺心病，这与其曾患的肺气肿有一定联系。对于这种情况，保险人是有权解除保险合同的，肖某之子则提出保险合同订立已超保险人是有权解除保险合同的，肖某之子则提出保险合同订立已超过两年，适用不可抗争条款。对此案，保险合同当事人双方的分歧过两年，适用不可抗争条款。对此案，保险合同当事人双方的分歧颇大。颇大。分析分析 本案争议的焦点在于什么是不可抗争条款本案争议的焦点在于什么是不可抗争条款?我国我国保险法保险法对此对此是如何规定的是如何规定的?按照
23、按照保险法保险法应怎样处理该案应怎样处理该案?不可抗争条款指的是在人寿保险和健康保险合同中，投保人未不可抗争条款指的是在人寿保险和健康保险合同中，投保人未履行如实告知义务而订立合同，经过一定期限履行如实告知义务而订立合同，经过一定期限(一般为两年一般为两年)后，保后，保险人不得以投保人或被保险人违反最大诚信原则为由，解除保险合险人不得以投保人或被保险人违反最大诚信原则为由，解除保险合同或拒绝承担保险责任。也就是说，超过了两年，即使查明投保人同或拒绝承担保险责任。也就是说，超过了两年，即使查明投保人采取隐瞒、欺诈手段订立了保险合同，保险人也无权解除保险合同。采取隐瞒、欺诈手段订立了保险合同，保险
24、人也无权解除保险合同。人寿保险和健康保险条款的费率设计是以一定的年龄、健康状人寿保险和健康保险条款的费率设计是以一定的年龄、健康状况，所从事的职业为依据的，但在保险活动的实务中，如果是保额况，所从事的职业为依据的，但在保险活动的实务中，如果是保额较低，往往不验体，不去调查核实，只要求投保人在投保时如实告较低，往往不验体，不去调查核实，只要求投保人在投保时如实告知保险人所询问的内容即可。知保险人所询问的内容即可。保险法保险法第第1616条关于保险人的说明条关于保险人的说明义务和投保人的告知义务及违反告知义务的法律后果的规定表明，义务和投保人的告知义务及违反告知义务的法律后果的规定表明，双方当事人
25、的义务是法定义务而非约定义务，全面履行自己的义务双方当事人的义务是法定义务而非约定义务，全面履行自己的义务是订立合法有效的保险合同的前提。是订立合法有效的保险合同的前提。确切地讲，确切地讲，保险法保险法第第1616条更多地体现了条更多地体现了保护保险人的合法权益。在国外，一般来讲，对保护保险人的合法权益。在国外，一般来讲，对保险人的这项权益的保护是有所限制的，即保险保险人的这项权益的保护是有所限制的，即保险公司只能在一定期限内公司只能在一定期限内(通常为两年通常为两年)行使这项权行使这项权利。在此期间，保险公司只要查明真相，均可行利。在此期间，保险公司只要查明真相，均可行使保险合同解除权，超过
26、了这个期限就意味着保使保险合同解除权，超过了这个期限就意味着保险公司主动放弃了保险合同解除权。美国法律规险公司主动放弃了保险合同解除权。美国法律规定：要约人不管是由于过失，还是故意甚至欺诈定：要约人不管是由于过失，还是故意甚至欺诈订立了合同，只要过了不可争议期间，即为不可订立了合同，只要过了不可争议期间，即为不可抗争。英国、法国、日本等国保险法都有不可抗抗争。英国、法国、日本等国保险法都有不可抗争条款的规定。加拿大的保险法律也有不可争之争条款的规定。加拿大的保险法律也有不可争之规定，但规定规定，但规定“若有欺诈行为，不论契约经过期若有欺诈行为，不论契约经过期间如何，均为可争间如何，均为可争”，
27、即只要是有欺诈行为的，即只要是有欺诈行为的，就不适用不可抗争条款。就不适用不可抗争条款。一般而言，不可抗争条款包括的范围，指的是一般而言，不可抗争条款包括的范围，指的是年龄和健康。我国在不可抗争条款规定中，对年龄年龄和健康。我国在不可抗争条款规定中，对年龄的误报是有明确说法的。的误报是有明确说法的。保险法保险法第第5353条第条第1 1款规款规定：定：“投保人申报的被保险入年龄不真实，并且其投保人申报的被保险入年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保以解除合同，并在扣除手续费后，向投保
28、人退还保险费，但是自合同成立之日起逾二年的除外。险费，但是自合同成立之日起逾二年的除外。”即即年龄误报超过了二年，保险人不能行使合同解除权；年龄误报超过了二年，保险人不能行使合同解除权；而对于保险实务中争议最多的而对于保险实务中争议最多的“健康健康”情况不如实情况不如实告知，我国的告知，我国的保险法保险法则无相应规定，并在现有则无相应规定，并在现有的寿险、健康险条款中，对健康均未有不可抗争的的寿险、健康险条款中，对健康均未有不可抗争的内容。内容。案例案例2 王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为成立并生效的时间为19971997年年3 3
29、月月1 1日。因王某未履日。因王某未履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的效力行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于遂于19981998年年5 5月月2 2日中止。日中止。19991999年年5 5月月1 1日，王某补日，王某补交了其所拖欠的保险费及利息。经保险双方协商交了其所拖欠的保险费及利息。经保险双方协商达成协议，此合同效力恢复。达成协议，此合同效力恢复。19991999年年1010月月1010日，王某自杀身亡，其受益人日，王某自杀身亡，其受益人便向保险公司提出给付保险金的请求。而保险公便向保险公司提出给付保险金的请求。而保险公司则认为司则认为“复效日复效日”应为合同效力的起算
30、日，于应为合同效力的起算日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。分析分析 这是一起围绕复效合同效力是以合同成立日，还这是一起围绕复效合同效力是以合同成立日，还是以复效日作为起算日的保险纠纷案件。是以复效日作为起算日的保险纠纷案件。一、我们知道，自杀条款和复效条款是人寿保险一、我们知道，自杀条款和复效条款是人寿保险单中常见的条款。根据我国单中常见的条款。根据我国保险法保险法第六十五条的第六十五条的规定，以死亡为给付保险金条件的保险合同，自成立规定，以死亡为给付保险金条件的保险合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀，保险人可以按之日起满两年后，如果被
31、保险人自杀，保险人可以按照合同给付保险金。照合同给付保险金。另外，根据另外，根据保险法保险法第五十八条的规定，合同第五十八条的规定，合同效力中止之日起两年内，经保险人与投保人协商并达效力中止之日起两年内，经保险人与投保人协商并达协议，在投保人补交保险费后合同效力恢复协议，在投保人补交保险费后合同效力恢复(即复效即复效)。那么，复效合同的自杀条款效力究竟是从合同成立日那么，复效合同的自杀条款效力究竟是从合同成立日算起，还是从复效日算起呢算起，还是从复效日算起呢?对此，对此，保险法保险法并未并未作出明确规定。作出明确规定。二、既然是商业性保险合同，在不违背法律和社会公共二、既然是商业性保险合同，在
32、不违背法律和社会公共利益的前提下就应该以体现保险双方的真实意思表示为准，利益的前提下就应该以体现保险双方的真实意思表示为准，即应以合同成立日为准，理由如下：即应以合同成立日为准，理由如下：首先，首先，保险法保险法第第3030条规定：条规定：“对于保险合同的条款，对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”既既然然保险法保险法和合同均未对复效保单的自杀条款起算日作出和合同均未对复效保单的自杀条款起算日作出规定，就应该认为
33、复效合同的自杀条款效力从合同成立日起规定，就应该认为复效合同的自杀条款效力从合同成立日起算，以切实维被保险人和受益人的合法权益。算，以切实维被保险人和受益人的合法权益。其次，合同效力的其次，合同效力的“中止中止”不同于不同于“终止终止”，“中止中止”仅仅是合同效力的暂时中断而非永久性失去效力。当投保人仅仅是合同效力的暂时中断而非永久性失去效力。当投保人与保险人达成协议并补交了保费及利息后，合同效力恢复。与保险人达成协议并补交了保费及利息后，合同效力恢复。根据根据合同法合同法的相关原理，所有原条款包括自杀条款在内，的相关原理，所有原条款包括自杀条款在内，若没有特别约定的情况下，其效力应该回溯到原
34、始状态若没有特别约定的情况下，其效力应该回溯到原始状态(即即合同成立之日合同成立之日)，因此将自杀条款的效力起算日延后是不合，因此将自杀条款的效力起算日延后是不合理和显失公平的。理和显失公平的。本案结论本案结论 本案中保险合同的自杀条款效力应该从合本案中保险合同的自杀条款效力应该从合同成立日算起，并且已满两年期限，保险公司同成立日算起，并且已满两年期限，保险公司应按合同规定给付保险金与王某保险金受益人。应按合同规定给付保险金与王某保险金受益人。目前不少的寿险合同涉及到上目前不少的寿险合同涉及到上述类似的合同复效的规定，而由于合同条款没述类似的合同复效的规定，而由于合同条款没有明确规定复效后产生
35、的保险合同有效期间从有明确规定复效后产生的保险合同有效期间从何时算起，引起了不少纠纷案，以上案例的分何时算起，引起了不少纠纷案，以上案例的分析是合理的，值得保险公司和投保人（或被保析是合理的，值得保险公司和投保人（或被保险人）借鉴。险人）借鉴。第三节第三节 人身意外伤害保险人身意外伤害保险 一、意外伤害保险的概念及特征一、意外伤害保险的概念及特征 意外伤害保险意外伤害保险(Accident ins.)：是指被是指被保险人在保险期限内，因遭受保险人在保险期限内，因遭受外来的、突外来的、突发的意外事故发的意外事故，致使其身体受到伤害而，致使其身体受到伤害而死死亡或残疾亡或残疾时，由保险人时，由保险
36、人给付给付保险金的人身保险金的人身保险。保险。理解理解 意外伤害保险承保的风险是意外伤害保险承保的风险是意外伤害意外伤害1、意外、意外 指被保险人事先没有预见到的或违背被保险指被保险人事先没有预见到的或违背被保险人的主观意愿人的主观意愿 造成意外伤害必然有意外事故的发生。造成意外伤害必然有意外事故的发生。意外事故是指：意外事故是指：外来原因造成的、突然的、意外发生的事故外来原因造成的、突然的、意外发生的事故 (身体以外身体以外）（）（瞬间发生）瞬间发生）（事先无法预见、非事先无法预见、非故意故意）例如：爆炸、倒塌、淹溺、坠跌、烫伤、车船飞机失事例如：爆炸、倒塌、淹溺、坠跌、烫伤、车船飞机失事2
37、、伤害、伤害 构成伤害事件必须有三个要素：构成伤害事件必须有三个要素：a.致害物致害物 造成伤害的物体或事物造成伤害的物体或事物。强调是外来强调是外来的的b.侵害对象侵害对象 致害物所侵害的客体。强调是人的致害物所侵害的客体。强调是人的身体身体c.侵害事实侵害事实 致害物以一定发生破坏性地接触作致害物以一定发生破坏性地接触作用于被保险人身体的客观事实。一般包括：碰撞、用于被保险人身体的客观事实。一般包括：碰撞、坠落、坍塌、灼烫、中毒、掩埋、倾覆等坠落、坍塌、灼烫、中毒、掩埋、倾覆等。意外伤害意外伤害保险具有保险具有三层含义三层含义1.须须有有客客观观的的意意外外事事故故发发生生，且且事事故故原
38、原因因是是意意外外的的、偶偶然然的的、不不可可预见的。预见的。2.被被保保险险人人因因遭遭受受意意外外事事故故而而死死亡亡或残疾。或残疾。3.意意外外事事故故的的发发生生与与被被保保险险人人的的伤伤亡之间有着内在、亡之间有着内在、必然的联系必然的联系。由于以下原因造成的死亡或残废不赔：由于以下原因造成的死亡或残废不赔：1、被保险人的自杀或犯罪行为所造成的意外伤害；被保险人的自杀或犯罪行为所造成的意外伤害；2、被保险人或其受益人的故意或诈骗行为；、被保险人或其受益人的故意或诈骗行为；3、战争或军事行为；、战争或军事行为；4、被保险人因疾病死亡或残废；、被保险人因疾病死亡或残废；另外，被保险人因意
39、外伤残所支出的医疗和医药等另外，被保险人因意外伤残所支出的医疗和医药等项费用，保险公司不负给付责任。项费用，保险公司不负给付责任。（二）、（二）、意外伤害保险的特征意外伤害保险的特征1、保费的计算不同保费的计算不同：被保险人遭受意外伤害保险的概率：被保险人遭受意外伤害保险的概率取决于其取决于其 职业、工种或所从事的活动职业、工种或所从事的活动，而与其年龄、，而与其年龄、性别无直接关系。性别无直接关系。2、对年龄的承保条件不同对年龄的承保条件不同：承保：承保条件较宽条件较宽，高龄者可投，高龄者可投保，不需体检。保，不需体检。3、保险事故不同保险事故不同：只对被保险人在保险期限内因遭受意：只对被保
40、险人在保险期限内因遭受意外伤害所致的死亡和残疾承担赔付责任，不负责疾病所外伤害所致的死亡和残疾承担赔付责任，不负责疾病所致的死亡和残疾。致的死亡和残疾。4、保险期限不同保险期限不同：通常是一年。：通常是一年。5、给付方式给付方式 死亡死亡 按保险金额全数给付按保险金额全数给付 残疾残疾 按保险金额按保险金额 伤残程度给付伤残程度给付按保险责任分按保险责任分团体意外伤害保险团体意外伤害保险个人意外伤害保险个人意外伤害保险二、分类二、分类意外伤害死亡残疾保险意外伤害死亡残疾保险意外伤害医疗保险意外伤害医疗保险综合意外伤害保险综合意外伤害保险意外伤害收入保障保险意外伤害收入保障保险按保险责任分按保险
41、责任分按承保危险分按承保危险分普通意外伤害保险普通意外伤害保险特定意外伤害保险特定意外伤害保险按投保方式分按投保方式分第四节第四节 健康保险健康保险一、概念一、概念健健康康保保险险(Health insurance)：又又称称为为疾疾病病保保险险或或医医疗疗保保险险，是是指指被被保保险险人人因因患患疾疾病病或或意意外外所所致致伤伤害害时时发发生生的的医医疗疗费费用用支支出出；或或因因疾疾病病所所致致残残疾疾、死死亡亡时时；或或因因疾疾病病、伤伤残残不不能能工工作作而而减减少少收收入入时时，由由保保险险人人负负责责补补偿偿或或给给付付保保险险金金的的保保险险。主要包括医疗保险和残疾收入补偿保险。
42、主要包括医疗保险和残疾收入补偿保险。二、健康保险的特征二、健康保险的特征1.具具有有补补偿偿与与给给付付的的双双重重性性。保保险险金金有有些些是是对对被被保保险险人人因因治治病病而而发发生生的的医医疗疗费费用用支支出出和和由由此此引引起起的的其其他他费费用用的的损损失失进进行行补补偿偿；有有些些是是对因疾病死亡或残疾的给付对因疾病死亡或残疾的给付。2.保险人拥有代位追偿权。保险人拥有代位追偿权。3.危险具有变动性和不易预测性。危险具有变动性和不易预测性。健康保险的若干特别规定健康保险的若干特别规定1.免赔额条款免赔额条款3.比例给付条款共保比例条款比例给付条款共保比例条款4.给付限额条款给付限
43、额条款2.等待期或观察期条款等待期或观察期条款三、健康保险的基本类型三、健康保险的基本类型 医疗保险医疗保险 残疾收入补偿保险残疾收入补偿保险普通医疗保险普通医疗保险 因伤害致残的收入损失因伤害致残的收入损失 住院保险住院保险 因疾病致残的收入损失因疾病致残的收入损失 手术保险手术保险综合医疗保险综合医疗保险重大疾病保险重大疾病保险案例案例 1997年年1月月17日晚日晚8时左右，某中左右，某中专学校的学生吴学校的学生吴某由市内返回学校，突然一某由市内返回学校，突然一辆中巴中巴车从后面将他撞倒从后面将他撞倒了，当即便被人送往医院了，当即便被人送往医院抢救。救。经当地的交通管理部当地的交通管理部
44、门裁决，此次事故是由于中巴裁决，此次事故是由于中巴车刹刹车系系统出了故障而出了故障而导致的，致的，车主主负有全部有全部责任。吴某住院期任。吴某住院期间的医的医疗费共共计4500元，元，车主全部承担了，吴某由于被撞主全部承担了，吴某由于被撞还落下落下轻度残疾，度残疾，车主又另行支付了残主又另行支付了残废补助金助金2万元。万元。吴某所在的学校在事故吴某所在的学校在事故发生前已生前已为在校的全体学在校的全体学生投保了学生意外生投保了学生意外伤害保害保险及附加医及附加医疗保保险，保，保额分分别为别为5000元元和和1000元元。在。在车主已主已经支付了支付了伤残金和全残金和全部的医部的医药费后，保后，
45、保险公司是否公司是否还要履行支付的要履行支付的义务？吴某能否因此而吴某能否因此而获得双份利益？得双份利益？分析分析 一、吴某可以向保一、吴某可以向保险公司索要公司索要伤残残补助金，助金，但不但不应该因此而取得两份医因此而取得两份医疗费。吴某投保的是。吴某投保的是学生意外学生意外伤害附加医害附加医疗险。意外。意外伤害保害保险是以被是以被保保险人的身体利益人的身体利益为保保险标的，以被保的，以被保险人遭受人遭受意外意外伤害或因害或因伤害而致残、致死害而致残、致死为保保险事故，当事故，当保保险事故事故发生生时，由保，由保险人按合同人按合同规定定给付保付保险金的人身保金的人身保险。二、构成意外二、构成
46、意外伤害保害保险的要件是：的要件是：1被保被保险人在保人在保险期限内遭受了意外期限内遭受了意外伤害；害；2被保被保险人死亡或残人死亡或残废；3被保被保险人的死亡或残人的死亡或残废与其所受意外与其所受意外伤害害之之间存在因果关系。存在因果关系。三、本案中，吴某在保三、本案中，吴某在保险期限内遭受了意外期限内遭受了意外伤害致残，就是害致残，就是说，吴某所受，吴某所受伤害与其残害与其残废存在着因存在着因果关系。因此保果关系。因此保险公司不能因公司不能因为车主已主已经付了付了伤残残金而拒付，而是金而拒付，而是应根据根据实际情况及情况及伤残程度在保残程度在保险金金额限度内限度内给付保付保险金。金。四、吴
47、某再向保四、吴某再向保险公司索要医公司索要医疗费的主的主张是不是不合法的。附加医合法的。附加医疗保保险承保的承保的对象不是遭受意外象不是遭受意外伤害的人；而是保障支付害的人；而是保障支付发生意外事故生意外事故让被保被保险者所者所花花费的医的医疗费用。它是一种用。它是一种费用用损失保失保险，属有限，属有限责任。即任。即对医医疗费用可以用可以计算，可以充分算，可以充分赔偿，根，根据其性据其性质，保，保险公司只能公司只能负责被保被保险人的人的实际医医疗费用，且不允用，且不允许被保被保险人人额外受益。外受益。吴某的医吴某的医疗费用既然已从致害方如数用既然已从致害方如数获得足得足够补偿，就不能以，就不能
48、以“人身无价人身无价”为理由再理由再向保向保险公司索要医公司索要医疗费。如果吴某因致害方。如果吴某因致害方无力承受无力承受该笔医笔医疗费，吴某有，吴某有权向保向保险公司公司申申请支付。保支付。保险公司在支付公司在支付这笔医笔医疗费时，应要求吴某把向第三者即要求吴某把向第三者即车主方主方请求的医求的医疗费追追偿权转让给保保险公司，由保公司，由保险公司公司对第第三者追三者追偿。即人身保。即人身保险的被保的被保险人，因第三人，因第三者的行者的行为遭受遭受伤害需要治害需要治疗的医的医疗费，是适，是适用追用追偿原原则的。的。本案本案结论 案中的吴某可以案中的吴某可以获得保得保险公司公司给付的付的伤残金，而不能向保残金，而不能向保险公司公司再去索要医再去索要医疗费。