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1、第三章第三章 第第3 3节节 霍乱病人的护理霍乱病人的护理1.1.掌握掌握霍乱患者的典型临床表现、霍乱患者的典型临床表现、主要护理措施主要护理措施2.2.熟悉熟悉霍乱的流行病学特点、预防霍乱的流行病学特点、预防 和健康教育要点和健康教育要点3.3.了解了解霍乱的护理诊断、护理评估霍乱的护理诊断、护理评估的主要内容的主要内容学习目标学习目标概述概述 霍乱是霍乱是霍乱弧菌霍乱弧菌引起的一种烈引起的一种烈性肠道传染病。在夏秋节多发。病性肠道传染病。在夏秋节多发。病后免疫力短暂，再感染者仍有可能。后免疫力短暂，再感染者仍有可能。霍乱自霍乱自1817年迄今曾有过年迄今曾有过7次大流行；次大流行；前六次大
2、流行与古典生物型有关；前六次大流行与古典生物型有关；始始于于1961年年的的第第七七次次大大流流行行持持续续至至今，以埃尔托霍乱弧菌为主今，以埃尔托霍乱弧菌为主1992年年在在印印度度、孟孟加加拉拉等等地地由由O139血血清清型型引引起起霍霍乱乱爆爆发发流流行行，有有引引起起世世界性大流行的趋向。界性大流行的趋向。19612000年全球报告霍乱病例数年全球报告霍乱病例数2004年年1月月27日一名霍乱患者被送到赞比亚日一名霍乱患者被送到赞比亚首都卢萨卡的马泰罗霍乱治疗中心接受治疗首都卢萨卡的马泰罗霍乱治疗中心接受治疗中国流行情况中国流行情况1820年霍乱传入我国年霍乱传入我国我我国国自自192
3、41948年年期期间间，几几乎乎每每年年均均有有霍霍乱乱发发生生，有有些些年年份份报报告告病病人人数数达达数数万万至至10余万，病死率也常达余万，病死率也常达30以上。以上。1949年后，我国未再出现古典型霍乱。年后，我国未再出现古典型霍乱。1961年起在局部地区流行过埃尔托型霍乱。年起在局部地区流行过埃尔托型霍乱。我我国国采采取取积积极极防防治治措措施施，使使霍霍乱乱疫疫情情逐逐年年明明显显下下降降并并持持续续开开展展大大力力防防治治，有有力力地地控控制制了了本病本病。弧菌科弧菌属弧菌科弧菌属 如逗点状杆菌，有鞭毛如逗点状杆菌，有鞭毛,运动活跃运动活跃,暗视野下可见穿梭状运动暗视野下可见穿梭
4、状运动,粪便涂片染色粪便涂片染色呈鱼群状排列呈鱼群状排列.耐碱不耐酸耐碱不耐酸,在碱性肉汤或碱性蛋白胨在碱性肉汤或碱性蛋白胨中生长良好中生长良好,可发生自发突变。对干燥、可发生自发突变。对干燥、热、酸热、酸 及一些消毒剂敏感。及一些消毒剂敏感。1 病原学病原学霍乱弧菌霍乱弧菌革革兰兰染染色色鞭鞭毛毛染染色色 1 病原学病原学 1.1.O O1 1群霍乱孤菌群霍乱孤菌:a.a.古典生物型古典生物型 b.b.埃埃尔托生物型托生物型 2.2.不典型不典型O O1 1群霍乱弧菌群霍乱弧菌:无致病性无致病性 3.3.非非O O1 1群霍乱孤菌：群霍乱孤菌：O O139139血清型血清型是目前世界流行的主
5、要型是目前世界流行的主要型别.霍乱孤菌的分霍乱孤菌的分类：(Vibrio Cholerae)霍乱弧菌霍乱弧菌霍乱弧菌2 传染源传染源病人和带菌者病人和带菌者为主要传染源为主要传染源轻型及带菌者为更重要的传染源。轻型及带菌者为更重要的传染源。病病人人在在病病期期中中可可连连续续排排菌菌514d，中中、重重型型病病人排菌量大，是重要的传染源人排菌量大，是重要的传染源带带菌菌者者包包括括潜潜伏伏期期、恢恢复复期期、慢慢性性带带菌菌及及健健康康带菌者。带菌者。3.传播途径传播途径胃肠道传染病胃肠道传染病粪粪-口途径传播口途径传播经经水水传传播播是是最最主主要要途途径径，常常引引起起爆爆发发流行流行日常
6、生活接触和苍蝇传播日常生活接触和苍蝇传播4.易感人群易感人群人群普遍易感。人群普遍易感。隐性感染多，而显性感染较少。隐性感染多，而显性感染较少。病病后后可可产产生生一一定定免免疫疫力力，产产生生抗抗菌菌抗抗体体和和抗抗毒毒素素抗抗体体,维维持持时时间间短短，可可再再次次感感染染近近年年来来流流动动人人口口在在某某些些地地区区是是主主要要发发病病人群。人群。5.流行特征流行特征季节性：夏秋季为流行季节，高峰期季节性：夏秋季为流行季节，高峰期79月月地区性：沿江沿海地区发病较多地区性：沿江沿海地区发病较多流行形式：流行形式：暴发型与慢性迁延散发型两种形式并存暴发型与慢性迁延散发型两种形式并存扩散：
7、扩散：近程传播与远程传播近程传播与远程传播6.发病机制发病机制发病与否取决于：发病与否取决于：机体胃酸分泌程度机体胃酸分泌程度霍乱弧菌的数量和致病力霍乱弧菌的数量和致病力6.发病机制发病机制霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠穿过肠黏膜的黏液层穿过肠黏膜的黏液层在小肠的碱性环境下大量繁殖，在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素并产生霍乱肠毒素发病机制 霍乱弧菌霍乱弧菌 小肠小肠 TCPA（毒素协同调节菌毛（毒素协同调节菌毛A)粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘 大量繁殖，并产生霍乱毒素大量繁殖，并产生霍乱毒素(Choleragen
8、)细胞内细胞内cAMP浓度持续升高浓度持续升高 杯状细胞杯状细胞隐窝细胞分泌，抑制绒毛细胞吸收隐窝细胞分泌，抑制绒毛细胞吸收 粘液微粒粘液微粒 引起严重水样腹泻引起严重水样腹泻 米泔状大便米泔状大便（二）临床表现（二）临床表现潜伏期潜伏期：l3d (数小时数小时7d)大多急起，少数有前驱症状大多急起，少数有前驱症状古古典典生生物物型型与与O139型型霍霍乱乱弧弧菌菌引引起起的的霍霍乱乱症状较重症状较重埃尔托生物型所致者轻型和隐性感染较多。埃尔托生物型所致者轻型和隐性感染较多。典型霍乱的临床表现典型霍乱的临床表现病程分三期病程分三期泻吐期泻吐期脱水虚脱期脱水虚脱期 恢复及反应期恢复及反应期 泻吐
9、期泻吐期（数小时或数小时或1-2天）天）腹泻腹泻:无痛性剧烈腹泻，不伴里急后重无痛性剧烈腹泻，不伴里急后重黄色水样、米泔样水便或洗肉水黄色水样、米泔样水便或洗肉水 样血便，无粪臭样血便，无粪臭大便量多次频大便量多次频呕吐：呕吐：先泻后吐，喷射状，次数不多，少有恶心先泻后吐，喷射状，次数不多，少有恶心呕吐物初为胃内容物继之为水样或米泔水样呕吐物初为胃内容物继之为水样或米泔水样无发热无发热O139血清型霍乱发热、腹痛比较常见，并发菌血症血清型霍乱发热、腹痛比较常见，并发菌血症脱水虚脱期脱水虚脱期脱水：轻度：皮肤粘膜干燥，皮弹稍差，失水1000ml中度：皮弹差，尿量减少，失水3000-3500ml重
10、度：皮肤干皱，极度无力，血压下降，神志改变，失水4000ml典型临床表现典型临床表现剧烈泻吐、排大量米汤样粪便、脱剧烈泻吐、排大量米汤样粪便、脱水、肌肉痉挛及周围循环衰竭等。水、肌肉痉挛及周围循环衰竭等。泻泻吐吐脱水虚脱脱水虚脱烦躁，声嘶，口渴烦躁，声嘶，口渴眼窝深陷，两颊深凹眼窝深陷，两颊深凹脱水虚脱脱水虚脱舟状腹舟状腹“洗衣工手洗衣工手”皮肤干皱、湿冷无弹性皮肤干皱、湿冷无弹性脱水虚脱脱水虚脱l循环衰竭循环衰竭血压下降血压下降 意识障碍意识障碍脱水虚脱期脱水虚脱期代谢性酸中毒：呼吸增快，意识障碍代谢性酸中毒：呼吸增快，意识障碍肌肌肉肉痉痉挛挛：低低钠钠引引起起腓腓肠肠肌肌和和腹腹直直肌肌痉
11、痉挛挛低低血血钾钾：肌肌张张力力减减低低，腱腱反反射射消消失失，鼓鼓肠，心律失常肠，心律失常循环衰竭：低血容量性休克循环衰竭：低血容量性休克脱水虚脱脱水虚脱恢复及反应期恢复及反应期症状逐渐消失症状逐渐消失反应性低热：循环改善后肠毒素吸收增加反应性低热：循环改善后肠毒素吸收增加反应性低热反应性低热顺利恢复顺利恢复 2 临床分型 表表 现现 轻轻 型型 中中 型型 重重 型型大便次数大便次数 10次以下次以下 10-20次次 20次以上次以上脱水（体重脱水（体重%）5%以下以下 5-10%10%以上以上神志神志 清清 不安或呆滞不安或呆滞 烦躁，昏迷烦躁，昏迷皮肤皮肤 稍干，弹性稍差稍干，弹性稍差
12、 弹性差弹性差 干燥干燥 弹性消失，干皱弹性消失，干皱口唇口唇 稍干稍干 干燥，发绀干燥，发绀 极干，青紫极干，青紫前囟、眼窝前囟、眼窝 稍陷稍陷 明显下凹明显下凹 深凹，目不可深凹，目不可闭闭肌肉痉挛肌肉痉挛 无无 有有 多多脉搏脉搏 正常正常 稍细、快稍细、快 细速或摸不到细速或摸不到血压血压 正常正常 90-60mmHg 1.040“干性霍乱干性霍乱”（cholera sicca）起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，迅速出现状，迅速出现中毒性休克中毒性休克，死亡率，死亡率很高。很高。实验室检查实验室检查血象血象：脱水致血液浓缩，红细胞及血：脱水致血液浓缩，红细
13、胞及血 红蛋白升高，白细胞数、中性粒细胞红蛋白升高，白细胞数、中性粒细胞 及单核细胞增多。及单核细胞增多。尿液检查：可见蛋白、红细胞、白细尿液检查：可见蛋白、红细胞、白细 胞及管型。胞及管型。大便常规检查大便常规检查：外观呈米泔样，部分：外观呈米泔样，部分 病人可见粘液，镜检可见少许白细胞。病人可见粘液，镜检可见少许白细胞。实验室检查粪便检查便常规：便常规：粘液、少量红、白细胞涂片染色：涂片染色：鱼群样排列，G性弧菌动力试验和制动试验：动力试验和制动试验：粪便悬滴检查细菌培养：细菌培养：确诊依据治疗治疗原则：治疗原则：严格隔离严格隔离及时补液及时补液辅以抗菌和对症治疗辅以抗菌和对症治疗严格隔离
14、按甲类传染病严格隔离及时上报疫情确诊患者和疑似病例分别隔离病人排泄物彻底消毒症状消失，隔日便培养一次，连续两次阴性解除隔离静脉补液补液原则：补液原则：早期、迅速、足量，早期、迅速、足量，先盐后糖，先快后慢，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾纠酸补钙，见尿补钾补液种类：补液种类：541液（最适合），液（最适合），2：1液，林格乳酸钠溶液，腹泻治疗液等液，林格乳酸钠溶液，腹泻治疗液等补液量：补液量：输液量输液量：根据失水程度。头：根据失水程度。头24h用量：用量：成人（mL）儿童（mL/kg）含钠液量（mL/kg）轻型3 0004 0001201506080中型4 0008 000150200
15、80100重型8 00012 000200250100120静脉补液速度静脉补液速度纠正休克期：纠正休克期：4080mL/min维持血压期：维持血压期：2030mL/min纠正脱水期：纠正脱水期：510mL/min维持输液期：维持输液期：35mL/min最初2小时内快速输入2000-4000ml液体（1ml/kg/min)口服补液口服补液(ORS)原理：原理：肠道对葡萄糖的吸收不受损肠道对葡萄糖的吸收不受损 带动水的吸收带动水的吸收 带动电解质吸收带动电解质吸收 口服补液提倡口服补液：口服补液盐（ORS)以口服补液纠正部分累计丢失量，全部继续丢失量和生理需要量防止补液量不足或过多引起的心肺功能
16、紊乱和医源性低血钾静脉补液起辅助作用口服补液盐（口服补液盐（ORSORS）配方：）配方：葡萄糖葡萄糖20g20g氯化钠氯化钠3.5g3.5g碳酸氢钠碳酸氢钠2.5g2.5g氯化钾氯化钾1.5g1.5g溶于溶于1000mL1000mL可饮用水内可饮用水内抗菌药物及抑制肠粘膜分泌药抗菌药：减少腹泻量，缩短泻吐期和排菌期不能替代补液措施抗分泌药物氯丙嗪肾上腺皮质激素黄连素对症治疗肾上腺皮质激素及血管活性药物急性肺水肿及心力衰竭：暂停输液，镇静、强心、利尿低钾血症：静滴氯化钾急性肾功能衰竭：纠正酸中毒和电解质紊乱，透析治疗预防控制传染源：按甲类传染病管理，设立肠道门诊，病人登记，采便培养隔离治疗病人：
17、症状消失后6天，隔日便培养连续3次阴性，解除隔离接触者检疫5d，服药预防。切断传播途径：做好“三管（水源、粪便、食物）一灭（灭蝇）”，养成良好的卫生习惯；提高人群免疫力：疫苗已不作为常规应用口服基因疫苗正在研究中。护理目标护理目标 1 1.腹泻和呕吐减轻或消失。腹泻和呕吐减轻或消失。2 2.焦虑、恐惧减轻或消除。焦虑、恐惧减轻或消除。3 3.无体液及组织灌注不足。无体液及组织灌注不足。4 4.病人不传播感染。病人不传播感染。5 5.并发症得到及时发现和防止。并发症得到及时发现和防止。护理措施护理措施1 1消毒与隔离消毒与隔离：报告疫情；报告疫情；按消化按消化 道严密隔离道严密隔离；严格消毒措施
18、。严格消毒措施。2 2休息与体位休息与体位 ：3 3饮食与营养饮食与营养 ：4 4病情观察：病情观察：5 5液体治疗的护理液体治疗的护理：特别要注意。特别要注意。6 6心理护理：心理护理：7 7标本采集：标本采集：8 8预防和健康教育：预防和健康教育：前进前进隔离及预防隔离及预防控制传染源：控制传染源：隔离、治疗病人及带菌者，隔离、治疗病人及带菌者，对接触者应严密检疫对接触者应严密检疫5 5日日切断传播途径：切断传播途径：水源、粪便及饮食管理，水源、粪便及饮食管理，灭蝇灭蝇保护易感者：保护易感者：接种疫苗接种疫苗消化道隔离消化道隔离按照肠道传染病的隔离方法隔离病人直到症按照肠道传染病的隔离方法隔离病人直到症状消失，隔日大便培养状消失，隔日大便培养1 1次，连续次，连续3 3次阴性或次阴性或症状消失后症状消失后2 2周止。周止。返回返回返回返回小结（一）小结（一）1 1、霍乱为霍乱弧菌引起的烈性消化道传、霍乱为霍乱弧菌引起的烈性消化道传 染病。染病。2 2、病人和慢性带菌者病人和慢性带菌者是本病不断传播和是本病不断传播和 流行的主要传染源。流行的主要传染源。3 3、临床特征：、临床特征：剧烈泻吐、排大量米汤样剧烈泻吐、排大量米汤样 粪便、脱水、肌肉痉挛及周围循环衰粪便、脱水、肌肉痉挛及周围循环衰 竭等。竭等。