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1、临床论著腹腔镜卵巢交界性肿瘤再分期手术病例分析及文献回顾梁华茂侯征李萌朱馥丽吴郁张坤郭红燕熊光武*(北京大学第三医院妇产科，北京100191)【摘要】目的分析卵巢交界性肿瘤行腹腔镜再分期手术的病例特点，探讨再分期手术的价值。方法我科 1994 年1 月 2013 年7 月手术的卵巢交界性肿瘤129 例中，行腹腔镜再分期手术6 例。初次手术后诊断为a 期3 例，c 期3 例。6例均行腹腔镜全面分期手术。再分期手术包括全子宫切除(2 例已生育者)，一侧或双侧附件切除、大网膜切除、盆腔淋巴结清扫、腹主动脉旁淋巴结切除，3 例同时行阑尾切除术。3 例未生育者均行保留生育功能手术。结果腹腔镜再分期手术后
2、病理阴性 4 例，阳性 2 例(1 例为双侧卵巢肿瘤剔除术后双侧卵巢病灶残留，1 例为初次手术后保留侧卵巢存在交界性病变)。6例淋巴结、大网膜或阑尾均为阴性。经腹腔镜再分期手术后分期及诊断未变 5 例，1 例手术分期由a 期上升到b 期。无严重术中和术后并发症发生。随访 10 32 个月，(232 9 2)月，均无复发。结论腹腔镜卵巢交界性肿瘤再分期手术相对安全，也具有一定的意义。但对于初次手术肿瘤外观局限于卵巢的患者，再分期手术时盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫以及大网膜切除甚至阑尾切除的意义有待商榷。【关键词】卵巢交界性肿瘤;再分期手术;腹腔镜手术中图分类号:737 31文献标识:A文章编号:1
3、009 6604(2014)10 0884 04doi:10 3969/j issn1009 6604 2014 10005Case Analysis and Literature eview of Laparoscopic estaging Surgery of Borderline Ovarian TumorsLiang Huamao，HouZheng，Li Meng，et al Department of Obstetrics and Gynecology，Peking University Third Hospital，Beijing 100191，ChinaCorresponding
4、 author:Xiong Guangwu，E-mail:xiong-gw163 com【Abstract】ObjectiveTo evaluate the significance of laparoscopic restaging surgery for women with borderline ovarian tumors(BOT)MethodsFrom January 1994 to July 2013，129 patients were treated for BOT in our department，6 of which underwentlaparoscopic restag
5、ing surgery Three patients were diagnosed as stage a and three as stage c after the primary surgery Therestaging surgery was performed via the laparoscopic approach in all the 6 patientsThe restaging procedures included totalhysterectomy，unilateralorbilateralsalpingo-oophorectomy，omentectomy，pelvicl
6、ymphadenectomy，andpara-aorticlymphadenectomy A simultaneous appendectomy was conducted in 3 patients Fertility-sparing surgery was employed in 3 childlesspatientsesultsAmong these 6 patients，33 3%(2/6)pathological positive cases were found after the restaging surgery，including one case with bilatera
7、l persistent BOT lesions who had initially undergone bilateral cystectomy and another case with occultsmall BOT lesion in the preserved ovary after the primary surgery No matastasis was found in all the specimens of omentum，lymphnodes and appendixes One case was up-staged from a to b after restaged
8、There were no serious intraoperative and postoperativecomplications No recurrence occurred during the follow-up for 10 32(23 2 9 2)monthsConclusionsThe results confirm thefeasibility and significance of laparoscopic restaging surgery for women with borderline ovarian tumors However，in those patients
9、 withlesions limited in the ovary in primary surgery，the implementation of lymphadenectomy，omentectomy，as well as appendectomy in therestaging surgery should be further discussed【Key Words】Borderline ovarian tumor;estaging surgery;Laparoscopy卵巢交界性肿瘤(borderline ovarian tumor，BOT)是一类介于良恶性之间的卵巢肿瘤，由于好发于
10、年轻女性，部分患者尚未生育，且术中冰冻病理诊断较为困难，因此，部分患者未能在初次手术时得到充分处理，而需进行二次手术。腹腔镜手术技术的提高使得早期 BOT 通过腹腔镜行再分期手术成为可能。我科 1994 年 1 月 2013 年 7 月手术的 BOT129 例中行腹腔镜再分期手术 6 例。本研究回顾分488中国微创外科杂志 2014 年 10 月第 14 卷第 10 期Chin J Min Inv Surg，October 2014，Vol14 No10*通讯作者，E-mail:xiong-gw163 com析此 6 例的特点，探讨腹腔镜再分期手术对 BOT 的价值。1临床资料与方法1 1一般
11、资料本组 6 例，详见表 1。年龄 21 53 岁，平均33.3 岁。1 例(例 4)急性腹痛诊断卵巢囊肿蒂扭转行急诊手术，5 例妇科体检发现卵巢肿瘤。未产 3例(例 3、4、5)，经产 3 例，其中 1 例尚在哺乳期。4例为外院手术(例 2、4、5、6)，其中 3 例未行术中冰冻病理，1 例虽术中发现肿瘤组织呈烂肉样，但冰冻病理回报无法分辨良恶性;2 例为我院初次手术，1例冰冻病理回报为良性，1 例腹腔镜双侧卵巢肿瘤剔除术中冰冻病理回报为双侧卵巢交界性浆液性囊腺瘤(serous borderline ovarian tumor，SBOT)，部分微乳头型。初次手术 4 例为腹腔镜(例 1、4、
12、5、6)，2例为开腹手术，行单侧卵巢肿瘤剔除术 2 例，双侧卵巢肿瘤剔除术 1 例，一侧附件切除 2 例，全子宫+一侧附件切除 1 例。石蜡病理及会诊，5 例为卵巢交界性囊腺瘤(2 例浆液性，2 例黏液性，1 例混合性)，其中3 例为伴特殊类型交界性肿瘤成分(2 例微浸润型，1 例微乳头型);1 例外院病理为交界性囊腺瘤伴卵巢浆液性囊腺癌，我院病理会诊为卵巢交界性子宫内膜样腺纤维瘤。初次手术后诊断a 期 3 例，c 期 3 例(术中破裂或切开肿物 2例，双侧交界性肿瘤剔除术伴腹腔冲洗液细胞学阳性 1 例)。初次手术至再次手术时间 15 35 d，(23 0 7 0)d。表 1卵巢交界性肿瘤再分
13、期手术患者两次手术情况病例初次手术再次手术手术范围术中冰冻病理术后石蜡病理分期手术范围病理分期1BCSBOT，右侧 20%30%微乳头型，左侧100%微乳头型SBOT，右侧 50%微乳头型，左侧 100%微乳头型。腹腔冲洗液阳性 c(腹腔冲 洗 液 阳性)TH+BSO+OM+AP+PLN+PALN双 侧 卵 巢 均 有SBOT，微乳头型c2TH+LSO未做混合性 BOTaSO+OM+PLN右 侧 卵 巢 混 合 性BOTb3C黏液性囊腺瘤MBOT，局灶微浸润型aSO+LOB+PLN+PALN+OM+AP阴性a4SO未做MBOT，局灶微浸润型 c(术中穿刺)LOB+PLN+PALN+OM+AP阴
14、性c5C+SO无法分辨良恶性卵巢交界性子宫内膜样腺纤维瘤 c(术中破裂)LOB+PLN+PALN+OM阴性c6C未做SBOTaTH+SO+LOB+OM+PLN+PALN阴性aBC:bilateral cystectomy 双侧卵巢肿瘤剔除;C:right cystectomy 右侧卵巢肿瘤剔除;LOB:left ovary biopsy 左侧卵巢活检;TH:totalhysterectomy 全子宫切除;LSO:left salpingo-oophorectomy 左侧附件切除;SO:right salpingo-oophorectomy 右侧附件切除;BSO:bilateral salpin
15、go-oophorectomy 双侧附件切除;OM:omentectomy 大网膜切除;PLN:pelvic lymphadenectomy 盆腔淋巴结切除;PALN:para-aortic lymphadenectomy 腹主动脉旁淋巴结切除;AP:appendectomy 阑尾切除;SBOT:serous borderline ovarian tumors 卵巢浆液性交界性肿瘤;MBOT:mucinous borderlineovarian tumor 卵巢黏液性交界性肿瘤1 2方法6 例均行腹腔镜再分期手术，详见表 1。包括全子宫切除(2 例已生育者)，一侧或双侧附件切除(2例经产妇，其
16、中 1 例为交界性肿瘤，孕 3 产 3，1 例为双侧卵巢微乳头型交界性肿瘤)，大网膜切除、盆腔淋巴结清扫、腹主动脉旁淋巴结切除，3 例同时行阑尾切除术。3 例未生育者均行保留生育功能手术(切除患侧附件，对侧卵巢活检，保留子宫)，另有 1例已生育者保留一侧卵巢。2结果手术时间 161 275 min，(227 3 44 8)min。术中出血 50 100 ml，(71 7 24 8)ml。术中粘连重者 2 例，其中初次手术为开腹 1 例，腹腔镜 1 例，分别为初次手术后 25、35 天再次手术;轻或无明显粘连者 4 例，初次手术为开腹手术 1 例，腹腔镜手术3 例，分别为初次手术后 18、15、
17、21、24 天再次手术。腹腔镜再分期手术后病理阴性 4 例，阳性 2 例:例 1 首次腹腔镜行双侧卵巢肿瘤剔除，病理双侧卵巢交界性微乳头型浆液性囊腺瘤且腹腔冲洗液细胞学阳性，再次手术切除全子宫双附件，双侧卵巢均有病灶残留;例 2 为混合性交界性肿瘤，外院开腹探查并切除全子宫及一侧附件，对侧卵巢外观正常，未做活检，再次手术切除对侧卵巢，发现对侧卵巢亦存在交界性病变。此 2 例淋巴结、大网膜及阑尾(例 1)均阴性。588中国微创外科杂志 2014 年 10 月第 14 卷第 10 期Chin J Min Inv Surg，October 2014，Vol14 No10经腹腔镜全面分期手术后分期及诊
18、断未变者 5例，1 例(例 2)混合性交界性肿瘤手术分期由a 期上升到b 期(表 1)。手术并发症:2 例术后轻微会阴水肿和下肢麻木，对症治疗后好转。无严重手术并发症发生。术后 2 例(例 1、4)因c 期、特殊类型 BOT(微乳头型和微浸润型)分别予 TC(紫杉醇+卡铂)化疗 4 程和 2 程。6 例随访 10 32 个月，(23 2 9.2)月，体检及影像学和肿瘤标志物检查均未提示复发。3讨论BOT 具有恶性的生物学行为，因此，标准的卵巢交界性肿瘤的分期手术和卵巢癌相同，对于初次手术中发现的卵巢交界性肿瘤，应包括留取腹腔冲洗液，行全子宫、双附件切除，大网膜切除，盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结
19、切除术;对于黏液性交界性肿瘤应切除阑尾，并进行充分的盆腹腔探查和多点活检(盆腔、结肠旁沟及膈下等);要求保留生育功能者应采取保留生育功能的全面分期手术，即切除一侧附件，保留子宫和对侧卵巢，大网膜、淋巴结和阑尾的切除范围与上述相同。对于所有 BOT 而言，规范的初次手术至关重要，应尽量避免再次手术。但由于卵巢交界性肿瘤多发生于年轻女性，多数期别较早，而且早期卵巢交界性肿瘤从形态学上与卵巢良性肿瘤不易鉴别;另外，部分患者因急腹症手术，未能进行术中冰冻病理检查;甚或即使行冰冻病理检查，有时亦无法准确诊断。因此，部分患者未进行充分的手术分期。对于此类早期 BOT 患者是否需再分期手术是妇科临床医生需要
20、面对的问题。NCCN 2014 卵巢肿瘤临床实践指南指出，对于初次手术未行充分手术分期的 BOT 来说，如要求保留生育功能，而未发现浸润性病变，可考虑观察，或行保留生育功能的全面分期手术;对无生育要求的患者，可行彻底的手术或观察。因此，仅有那些被认为未行充分手术而具有高危因素的患者才需要考虑二次手术。本组 6 例均未行充分的手术，其原因及二次手术的指征如下:外院初次手术的 4 例中例 4急诊手术无冰冻病理条件，行一侧附件切除，术后病理为交界性黏液性囊腺瘤，局灶微浸润型;例 5 行肿瘤剔除术，术中肿瘤破裂，虽然肿瘤呈烂肉样外观，但冰冻病理不能确定良恶性，术后外院病理为浆液性囊腺癌，我院会诊为卵巢
21、交界性子宫内膜样腺纤维瘤;另 2 例外院手术者，术中未送冰冻病理，术后病理均为 BOT，其中例 6 年龄 43 岁，仅行一侧囊肿剔除，例 2 为 53 岁，虽行全子宫和一侧附件切除，但患者孕 3 产 3，坚决要求再次手术切除对侧附件。我院初次手术的 2 例中，例 1 行腹腔镜双侧卵巢肿瘤剔除，冰冻病理均为 SBOT，微乳头型，因患者尚在哺乳期，病变为双侧，为慎重起见初次手术倾向保守;例3 因术中冰冻病理回报为黏液性囊腺瘤，行一侧肿瘤剔除，但术后石蜡病理为 MBOT 伴局灶微浸润。初次手术诊断为期的卵巢交界性肿瘤可考虑的再分期手术的指征包括:BOT 仅行肿瘤剔除，特别是术中破裂，不除外腹腔内播散
22、;术中探查高度可疑恶性;不能除外肿瘤剔除术后病灶残留。另外，由于 BOT 患者常常为青年女性，患者及家属对病情的恐惧和焦虑也可能成为再次手术分期的可选择指征。关于交界性肿瘤的特殊类型，如微乳头型和微浸润型等，是否应该作为再分期手术的指征，数篇文献1，2 显示，相比分期晚、不完全的手术分期来说，不论微浸润还是微乳头型交界性肿瘤，对于疾病复发均无明显影响。因此，似乎微浸润和微乳头型交界性肿瘤并非再分期手术的指征。然而，Ferrero等3 观察到，虽然有无微浸润的 BOT 患者总生存期无显著差异，但有微浸润者疾病无进展期明显缩短。Park 等4 也认为，微乳头型 BOT 与腹膜种植尤其是浸润种植和淋
23、巴结转移显著相关，因此，建议对此类型的 BOT 行全面的包括淋巴结切除在内的全面分期手术。临床上，由于这些特殊病理类型 BOT 与早期卵巢上皮性癌微浸润病理鉴别诊断困难，临床医生更倾向于对这些特殊病理类型进行积极的处理。关于 BOT 仅行肿瘤剔除特别是腹腔镜剔除的安全性及再次手术的必要性，Trillsch 等5 的研究显示，腹腔镜初次手术中肿瘤破裂率比开腹手术明显增高(29 5%vs 13 1%，P=0 038)。曾行 BOT 肿瘤剔除的患者中 12%再分期手术时发现同侧卵巢仍有 BOT 病灶残留6。Maneo 等7 对62 例 BOT 患者的再分期手术和二次探查手术的研究也显示，行肿瘤剔除是
24、 BOT 病灶残留的危险因素。如果BOT 5 cm，行腹腔镜肿瘤剔除后病灶残留的风险明显增加。因此，腹腔镜 BOT 肿瘤剔除有病灶残留可能，如初次手术考虑 BOT，以直接行一侧附件切除较为安全。本组例 1 也证实了这一点。另外，尽管目前国内外均认为对于对侧外观正常的卵巢不需常规剖视，但本组例 2 首次手术时对侧卵巢外观正常未做剖探，二次手术切除对侧卵巢后发现其内BOT 病变。可见如患者近围绝经期，不需保留生育功能，可考虑对侧附件切除，以减少对侧卵巢隐匿性病灶可能。而对于年轻患者，术后需严密观察保留侧的卵巢，如有可能，应尽早完成生育，以免对侧卵巢发生 BOT，需再次手术切除。关于 BOT 再 分
25、 期 手 术 的 意 义 亦 有 争 议。688中国微创外科杂志 2014 年 10 月第 14 卷第 10 期Chin J Min Inv Surg，October 2014，Vol14 No10Zapardiel 等8 报 道 65 例 BOT 再 分 期 手 术 后，12.3%的患者分期升级，SBOT 的升级率为 16 2%，而黏液性 BOT 为 4%。Fauvet 等9 持相同观点，并认为首次手术诊断为a 期、病理类型为 SBOT 和行肿瘤剔除的患者更会从再分期手术中获益。但也有文献6，8 显示，是否行再分期手术，患者的复发率和总存活率并无明显差别，因此也有学者认为该手术对 BOT 显
26、示不出有意义的影响8。本研究结果显示，通过再分期手术，33 3%(2/6)确实发现了初次手术后病灶残留或隐匿性病灶，12 6%(1/6)再次手术后分期上升，因此，再分期手术具有一定的价值。由于患者需经历 2 次手术打击，故而再分期手术的实施应个体化，需考虑初次手术盆腔、腹腔探查的充分性、病理类型、高危因素等，患者和家属的充分知情选择非常重要。另外值得注意的是，本研究中所有腹腔镜再分期手术患者的盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结和大网膜均为阴性。对于 BOT 行大网膜切除和淋巴结切除术的意义，一向较有争议。Dara 等6 所行的42 例 BOT 再分期手术中，3 例存在大网膜转移。即使外观局限于一侧或
27、双侧卵巢的 BOT，亦可存在大网膜转移。关于淋巴结切除，omeo 等10 认为，为减少复发风险，对 BOT 应行全面的分期手术，但不推荐把系统性淋巴结切除作为初次手术的常规步骤，而强调应注意探查腹膜后淋巴结情况，对增大的淋巴结进行选择性切除。Park 等4 观察到，微乳头型 BOT 与腹膜种植尤其是浸润种植和淋巴结转移显著相关，因此，建议对此类型的 BOT 行包括淋巴结切除在内的全面分期手术。Djordjevic 等11 研究的 36 例有淋巴结转移的 BOT 患者中，有 22%的患者淋巴结是唯一卵巢外转移的部位，因此认为，即使对外观期的 BOT，淋巴结切除仍有意义。虽然淋巴结转移与否患者的无
28、进展生存和总生存并未受显著性影响，且 BOT 行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除者并没有显示出在生存方面的优势12，但鉴于年龄40 岁以下、腹膜种植以及特殊类型 BOT 是淋巴结转移的高危因素，因此对此类患者可考虑行盆腔淋巴结取样。由于再分期手术常常在患者首次手术后短期内进行，而且部分患者前次手术为开腹手术，因此手术的安全性备受关注。本研究中，无论初次手术为何种方式，患者均耐受良好，无腹部切口裂开和腹壁疝形成。首次手术后短期内再次手术的另一个问题是粘连。粘连与初次手术方式、手术范围和再次手术距初次手术的时间有关。本研究显示，首次手术为腹腔镜手术，首次手术与再次手术间隔短者，再分期手术时粘连相对较轻。
29、所有腹腔镜再分期手术相对安全，无严重并发症发生。总之，腹腔镜卵巢交界性肿瘤再分期手术相对安全，也具有一定的价值，但不应作为一种常规的术式。对于妇科医生来说，提高对卵巢交界性肿瘤的认识，尽量避免行再分期手术更为重要。卵巢交界性肿瘤的再分期手术后临床期别上升者不多，但对于行肿瘤剔除、术中破裂，盆腹腔情况不明，且患者及家属充分知情后有强烈再手术意愿，以及初次手术病理有 BOT 特殊类型如微浸润型或微乳头型者，可考虑行再分期手术。参考文献1du Bois A，Ewald-iegler N，de Gregorio N，et al Borderline tumoursof the ovary:a coho
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