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1、肿瘤科临床药师在抗菌药物治疗中的作用效果分析 李 林1 别 俊2 杨思芸1 李胜前1 曾友志1（1 南充市中心医院药剂科 2 南充市中心医院肿瘤科 四川 南充 637000）摘 要 目的：肿瘤科临床药师通过临床实践促进抗菌药物的合理应用。方法：临床药师制定专科抗菌药物合理使用建议，设计感染患者个案调查表，制定抗菌药物轮换措施，监测抗菌药物ADR/ADE。抽取 2004-2008 年出院病历 100 份/每年，分析评价上述措施的成效。结果：抗菌药物使用率由 2004年的 60.35%下降到 40.30%，合理使用率由65.33%上升至 88.67%；抗菌药物一联使用率由 2004 年的 68.7
2、4%上升至 2008 年的 79.02%；病原体送检率由 2004 年的 12.23%上升至 2008 年的 52.92%；非限制使用抗菌药物金额比由 2004 的 33.01%上升至 2008 年的60.35%，数量比由 30.79%上升至 58.98%，呈现良好的一致性。结论：通过肿瘤科临床药师的药学实践，可达到逐步规范专科抗菌药物合理使用的目的。关键词 临床药师 临床药学 抗菌药物 肿瘤 感染 感染是恶性肿瘤患者的常见并发症和死亡原因1，由于肿瘤患者自身免疫功能降低，加上化疗药物及放射治疗等治疗手段的广泛应用，恶性肿瘤合并感染患者不断增加，且 50%是医源性感染2，同时广谱抗菌药物的普遍
3、应用，肿瘤科常见致病菌耐药现象日益严重。在日常工作中，每一位临床药师应积极介入抗菌药物治疗方案的决策中，将其作为必备能力，不断充实对该科感染性疾病、常见致病菌、常用抗菌药物的认识，提高自己在抗菌药物治疗中的能力。徐香韻3也认为开展临床药学工作，临床药师首先从抗感染药入手，积极配合临床的抗感染治疗。某院临床药师自 2005 年进入肿瘤科开展临床药学工作，参与抗菌药物治疗实践，取得了一定的效果，现报告如下：1 对象与方法 1.1 调查对象 1第一作者，药师。研究方向：临床药学。联系电话：13551910360。E-mail： 某院肿瘤科 2004 年-2008 年使用抗菌药物的住院病例，以 200
4、4 年抗菌药物使用资料为本底，随机抽取 100 份病历/年，调查抗菌药物使用率和合理使用率、联合使用情况、分级管理使用比例、病原体送检率和阳性率等资料。1.2 临床药师实践方法 1.2.1 制定专科抗菌药物合理使用建议 目前临床上抗菌药物应用一般参照抗菌药物临床应用指导原则，药事管理委员会根据情况制定了实施细则，应用于专科时有一定的局限。临床药师在根据肿瘤科常见致病菌的特点、医院常备抗菌药物以及常见感染疾病的基础上，参照 NCCN 发热与中性粒细胞减少症临床指引4、“恶性肿瘤患者感染、急性白血病和淋巴瘤患者感染、白细胞减少症患者感染”1，依据原则和细则拟定了专科抗菌药物合理使用建议：放射性肺炎
5、不合并感染时，不应使用抗生素；对本专科常见的侵入性操作（中心静脉置管）患者出现导管相关性感染时，应用抗生素的情况一一作了规定；对专科常用的抗生素，如头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠、亚胺培南/西司他丁的使用范围作了规定，对于某些需要保护使用的品种制定了保护措施。1.2.2 设计感染患者个案调查表 根据实用医院感染监测方法与技术推荐的“现患个案调查表”5，结合专科特点，设计了肿瘤科感染患者个案调查表，调查的内容包括：感染的诊断、病原体、危险因素、抗菌药物的使用情况等。临床药师每周抽取部分病人，填写感染个案调查表，对数据进行统计分析，发现肿瘤科 G-杆菌检出率占 71.3%，G+球菌的检出率占 10.
6、2%，以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌为主。感染部位以呼吸道为主，其次为泌尿道感染。1.2.3 制定抗菌药物轮换措施 抗生素的轮换使用是指限制某一种/类抗生素的应用，改用其他抗生素，一段时间后，再恢复这种抗生素的使用6。在实际工作中，经常有抗菌药物集中使用的情况。细菌耐药和抗菌药物集中广泛使用密切相关已经成为大家的共识，而细菌耐药是制约临床疗效的关键因素之一，因此有必要制定相应轮换措施。目前，关于轮换措施虽然仍有争议，但倾向性的观点是它符合抗菌药物选择多样化的要求，有助于整体上减少耐药，而远期效果尚未确定7。在制定轮换策略时，主要考虑了抗菌药物在本院的耐药率，临床药师提
7、出轮换对策和理由，由专科科主任决定。如头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦每半年轮换一次；肺癌合并肺部感染患者头孢噻肟、阿莫西林/克拉维酸钾、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟每三月轮换一次。1.2.4 监测抗菌药物 ADR/ADE 作为肿瘤科临床药师应和该科监测员加强联系，对监测员进行抗菌药物引起的不良反应的判定及药品不良反应报告表填写注意事项培训，提高其对不良反应的认识。及时提供对抗菌药物引起不良反应信息，如国家不良反应监测中心公布的不良反应信息通报；抗菌药物药品说明书由于不良反应修改的情况：加替沙星为糖尿病患者禁用；四川省不良反应监测网发布的信息：头孢曲松引起不良反应，克林霉素导致不良事件等。同监测员一
8、道，共同对本科室抗菌药物出现的不良反应进行监测，共同进行判定，填写纸质报表，及时上报。3 结果 3.1 抗菌药物使用率和合理使用率 表 1 抗菌药物合理使用情况(%)年份 抗菌药物使用率 合理使用率 2 0 0 4 6 0.3 5 6 5.3 3 2 0 0 5 4 1.2 8 7 8.5 6 2 0 0 6 4 5.3 3 8 0.9 1 2 0 0 7 4 2.5 7 8 5.9 0 2 0 0 8 4 0.3 0 8 8.6 7 3.2 抗菌药物的联合使用情况 表 2 抗菌药物联合使用情况（%）年份 一联 二联 三联 2 0 0 4 6 8.7 4 2 8.2 1 3.0 5 2 0 0
9、 5 7 9.4 8 1 8.3 5 2.1 7 2 0 0 6 8 0.5 6 1 9.0 2 0.4 2 2 0 0 7 8 1.5 2 1 6.3 3 2.1 5 2 0 0 8 7 9.0 2 1 9.2 7 1.7 1 3.3 抗菌药物的分级管理比例 表 3 抗菌药物的分级管理比例（%）2004 年 2005 年 2006 年 2007 年 2008 年 抗菌药物分级 数量比 金额比 数量比 金额比 数量比 金额比 数量比 金额比 数量比 金额比 非限制性使用 30.79 33.01 54.57 47.08 58.32 50.48 60.45 65.70 58.98 60.35 限制
10、使用 63.47 58.62 41.96 45.21 34.36 43.17 35.79 34.22 39.72 34.68 特殊使用 5.74 8.37 3.47 7.71 7.32 6.35 3.76 0.08 1.30 4.97 3.4 病原体的送检率和阳性率 表 4 病原体的送检率和阳性率（%）年份 病原体送检率 阳性率 2 0 0 4 1 2.2 3 4 7.3 6 2 0 0 5 3 0.3 5 5 2.2 5 2 0 0 6 5 0.5 6 4 8.3 5 2 0 0 7 4 6.5 2 5 0.6 4 2 0 0 8 5 2.9 2 5 1.3 6 4 讨论 肿瘤病人由于各种治
11、疗以及自身的免疫力等因素，易发生感染，长期使用抗菌药物，通过表 1 可以发现 2 0 0 4 年肿瘤科抗菌药物的使用率为 6 0.3 5%，高于吴安华等8对我国 1 7 8 所医院住院患者横断面抗菌药物使用率 5 6.9 3%，随着临床药师的介入，抗菌药物的使用率逐渐下降，到 2 0 0 8年抗菌药物使用率已下降至4 0.3 0%，尽管仍高于美国等发达国家抗生素使用率 3 0%，但已达到医院感染管理规范的要求 5 0%。临床药师不断宣传抗菌药物合理应用知识，并在科室制定了合理应用抗菌药物制度，对抗菌药物合理使用起到较大的作用，该科抗菌药物合理使用率逐年上升，由 6 5.3 3%上升至 8 8.
12、6 7%，合理用药水平在干预前后有明显的提高，较郑晓燕9等报告的北京友谊医院 2 0 0 0 年抗菌药物合理使用率 7 7.6%高。由表 2 可以看出，该科病人抗菌药物以一联使用为主，极少数患者三联或三联以上使用，和国内其他医院相似。王晓玲10等认为临床药师应做好抗生素联合用药的监护，对使用多种药物的患者，应倍加关注药物的相互作用，若发现有不合理用药时，积极与医生进行沟通，提出合理用药建议。随着临床药师的介入，一联使用抗菌药物的的比例由 6 8.7 4%增至 7 9.4 8%，二联使用的比例下降。医院根据抗菌药物的敏感情况制定超常预警制度，调整相应抗菌药物的分级管理，临床药师参与制定医院抗菌药
13、物分级管理目录，并根据科室的情况适当修正。通过表 3 可以看出，抗菌药物金额比和数量比呈现良好的一致性，且非限制性使用的比例逐年增大，限制性使用的比例逐渐减小，说明抗菌药物的选择趋于合理。临床药师和专科科主任根据耐药情况制定了轮换措施，将耐药率高的品种轮换，有效保护了限制使用的品种。由表 4 可以看出，病原体的送检率上升明显，到 2 0 0 8 年上升至 5 2.9 2%，已经达到医院管理年对三级医院病原体送检率的要求50%，该科病原体送检阳性率保持在较高的水平，医师抗感染治疗时，由个人经验治疗逐渐向目标治疗、靶向治疗过渡，抗菌药物的选择愈来愈合理。5 结论 作为一个临床药学的践行者，通过近几
14、年的工作实践发现，临床药师在药学实践的过程中，提出切实可行的措施，一般能为临床所接受。在抗菌药物治疗中，以上的措施均简单易行，对促进专科抗菌药物合理应用起到积极作用。由临床药师介入抗菌药物的这些药学实践方式应可作为专科临床药师促进抗菌药物合理应用的方法，但尚有更多更好的方法，临床药师应在工作中不断学习，结合实际工作开展药学实践。【参考文献】1 周际昌主编.实用肿瘤内科学（第二版）M .北京：人民卫生出版社.2 0 0 6.2 0 5.2 申正义，田德英主编.医院感染病学 M .北京：中国医药科技出版社.2 0 0 7.4 6 9.3 徐香韻.药师参与临床抗感染治疗会诊三例 J .中国医院药学杂
15、志，1 9 9 6，1 6（4）：1 6 2.4 褚倩，于世英.N C C N 发热与中性粒细胞减少症临床指引（2 0 0 5.1 版）J .循证医学，2 0 0 6，6（2）：1 1 3.5 任南主编.实用医院感染监测方法与技术 M .湖南:科学技术出版社.2 0 0 7.7 9.6 孙铁英，浦纯.耐药控制 细菌耐药的控制与抗生素限制应用或轮换应用干预策略 J .中华医药信息导报，2 0 0 3，1 6（1 5）：1 4.7 何礼贤.控制和避免细菌耐药:抗菌药物临床应用策略的研究与实践 J .中华医学杂志，2 0 0 6，8 6（1）：2.8 吴安华，任南，文细毛等.我国 1 7 8所医院住
16、院患者横断面抗菌药物使用率调查 J.中华医院感染学杂志，2 0 0 2，1 2（1 2）：8 8 1.9 郑晓燕，阴帧宏，王超等.北京友谊医院 2 0 0 0 年与 2 0 0 4 年住院患者抗生素应用对比分析 J .感染、炎症、修复，2 0 0 6，7（1 2）：2 0 1.1 0 王晓玲，王大果，吴伏娜等.临床药师在合理使用抗生素治疗老年肺部患者感染中的作用 J .药学服务与研究，2 0 0 6，6（5）：3 7 9.肿瘤科临床药师在抗菌药物治疗中的作用效果分析肿瘤科临床药师在抗菌药物治疗中的作用效果分析作者：李林，别俊，杨思芸，李胜前，曾友志作者单位：李林,杨思芸,李胜前,曾友志(南充市中心医院药剂科)，别俊(南充市中心医院肿瘤科 四川 南充 637000)本文链接：http:/