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1、Chin J Evid-based Med 2009,9(9):942-945 942 CJEBM 2009 Editorial Board of Chin J Evid-based MEducation and Debates#并列第一作者*通讯作者循证医学术语介绍（VI）蔡羽嘉1,#陈耀龙2,3,#王梦书2 张文娟2 赵 宇2 王紫薇2 赫万佳2伍媛媛2 张玉婷2 杜 亮1 李幼平4,*1.四川大学华西医院中国循证医学杂志编辑部（成都 610041）；2.四川大学华西临床医学院（成都 610041）；3.兰州大学循证医学中心（兰州 730000）；4.四川大学华西医院循证医学与临床流行病学
2、教研室（成都 610041）摘要 作为 循证医学术语介绍 的第 6 篇文章，我们主要回顾了研究综合、系统评价与 Meta 分析各自产生的背景、发展、步骤及未来的发展趋势，并对其概念进行了解析。关键词 循证医学；术语；研究综合；系统评价；Meta 分析An Introduction to Evidence-Based Medicine Glossary VICAI Yu-jia1,#,CHEN Yao-long2,3,#,WANG Meng-shu2,ZHANG Wen-juan2,ZHAO Yu2,WANG Zi-wei2,HAO Wan-jia2,WU Yuan-yuan2,ZHANG Yu
3、-ting2,DU Liang1,LI You-ping4,*1.Editorial Board of Chinese Journal of Evidence-Based Medicine,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China;2.West China School of Medicine,Sichuan University,Chengdu 610041,China;3.Evidence-based Medicine Center of Lanzhou University,Lanzhou 730000,Chi
4、na;4.Division of Evidence-Based Medicine and Clinical Epidemiology,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China;Abstract This is the sixth paper in the evidence-based medicine glossary series.In this paper,We mainly introduced the concept of research synthesis,systematic review and me
5、ta-analysis and review developing process of these glossary.Key words Evidence-based medicine;Glossary;Research synthesis;Systematic review;Meta-analysis1885 年剑桥大学物理学 Rayleigh 教授在英国科学促进协会大会上发言，分析了科学研究的本质并提出了如何更好传承和创造知识的理念，他指出 1：“如果科学真如常人所识，除了辛苦的堆积事实之外什么也不是，它必将在自身重负下停滞崩塌。提出一种新思想或发现一种新规律，将大大减轻记忆负担，若能通
6、过统一的规则，使记忆更易以一种可获得的形式得到保存因此，新事物的接受和旧事物的理解、同化两个过程在工作中联系紧密。然而，我们应该明确，最应该得到但恐怕并不总是得到的，是那些既有发现又有解释，不仅介绍新的事实，而且指明了其与旧事实联系的工作”。但遗憾的是，此后一个多世纪中，他的远见卓识没有得到应有的重视。科学应该是逐渐积累而成，但科学家并非总是在科学地积累知识，他们很大程度上只关心自己当前的研究，绝少意识到需要将有关某一科学问题此前所有的研究进行系统全面地归纳总结。即便 200多年前就认识到需要综合研究证据，但直到 20 世纪末才逐渐形成明确的研究方法2。本文作为术语系统的第 6 篇，我们将介绍
7、与此相关的三个概念：研究综合、Meta 分析与系统评价。1 研究综合1.1 概念研究，本文特指医学研究，是以人（病人或健康人）为研究对象，探讨疾病的病因，认识疾病演变规律，促进健康3。综合：在分析的基础上，将研究对象各个部分，各个方面，各个层次和各个因素之间的联系和特征进行综合、概括、提炼成一个对象的内在结果和机制的整体模式4。研究综合，即对相关研究的汇总与合并，其概念十分宽泛，既包含传统意义上的文献综述，也包含现代意义上的系统评价。但尚未见对其的权威详细定义。本文将其定义为：针对某一具体重大理论与现实问题，系统全面地收集相关研究信息，在严格评价的基础上，对异质进行描述，对同质进行合并分析，从
8、而为决策者提供依据或为研究者提示新的研究方向。1.2 沿革20 世纪 80 年代，社会学家们注意到，对研究进中国循证医学杂志 2009,9(9):942945 943 2009 中国循证医学杂志编辑部CJEBM教 育 与 争 鸣行整合时，由于缺乏统一规范，在纳入研究、分析资料及得出结论方面主要靠研究者的主观臆断，而非客观透明方法，因而针对同一问题得出的结论大相径庭。他们从而意识到，不仅原始研究需要严格的方法学指导，研究综合的质量也需要严格的方法学来保证，因为综合本身就是一种科学研究5。1983年，Light 等出版的 研究综合评价年鉴 一书，包含了 15 篇解决研究综合方法学问题及步骤的论文，
9、还有 20 篇阐述如何在实践中应用方法学的独立章节 6。1984 年，Light 等出版的 总结：综述研究的科学 一书系统全面地阐述了综述研究这门科学的方法和原理，引发了医学研究人员对医学综述质量的关注7。1985 1986 年间美国 Mulrow8调查了 4 种发行量超过 50 000 册的医学期刊 JAMA，NEMJ，Ann Intern Med，Arch Intern Med 上发表的 50 篇综述，发现普遍质量低下，基本没有使用科学的方法去甄别、评价和综合信息，无法充分为读者提供有价值的信息。这一发现立刻引起医学界的关注，呼唤着系统评价及其方法学的产生。1988 年，Oxman 和 G
10、uyatt开始发表系列文章指导读者如何阅读、评价医学综述质量9。由此推动了研究综合在医学领域的嬗变 其精华融合入系统评价这一研究方法当中。1.3 步骤1907 年，美国国立卫生研究院 Goldberger 发表了 1 篇有关伤寒热菌尿的统计学分析，提出了进行研究综合的四个步骤2：复习文献确定相关研究。首先确定了 44 个相关研究，并提供全面的参考文献目录；用具体标准选择供分析的研究。用新发明的血清凝集试验从不可靠的研究中筛选出可靠研究；从纳入研究中提取数据。把从 26 个纳入研究中提取的原始数据列成表格；对提取数据进行统计学分析。由集合数据计算出平均菌尿率。这可以算是研究综合制作过程的雏形。此
11、后随着研究综合方法学的不断发展和完善，其制作步骤也更加系统和明确。1982 年，社会学家 Cooper 明确提出综合研究的 5 个阶段5：提出问题；收集资料；评价资料；分析和解释结果；发表。这成为规范系统评价制作的方法学雏形。1.4 展望Iain Chalmers 等2倾向于用“研究综合”这一术语更简明、普适地表达广义系统评价的概念，以便更广泛地使用和推广。我们也期望这一术语能够有更加恰当和准确的定义，不仅为学术组织和研究人员接受，也能够被更广大的公众理解和接受。2 Meta分析2.1 概念本文重点列举了国际上较权威的两种对 Meta分析的定义，见表 1。Meta-analysis 中文翻译有
12、荟萃分析、元分析、梅塔分析等多种，本文推荐用 Meta分析。2.2 沿革19 世纪上半叶，为减少随机误差的影响，德国数学家 Karl Gauss 和法国数学家 Pierre-Simon Laplace 发明了一系列合并效应量的统计方法，形成了 Meta 分析的雏形。Meta 分析从理论走向实践最早是在天文观测中。当时的天文学家发现，在多个场合测量恒星的位置往往导致不同的估计，需要一定的方法来合并估计，从收集的结果中得到一个平均值。1861 年，英国皇家天文学家 George Airy 出版了一本针对天文学家的“教材”，阐述了这种定量合成过程所采用的方法2。1904 年，Karl Pearson
13、 发表在 英国医学杂志上的一篇文献被认为是 Meta 分析早期在医学中的应用。时任伦敦大学学院生物测定学实验室主任的Karl Pearson 应政府要求，评价一种伤寒疫苗有效性的证据。他收集了在英国不同地区服役士兵中进行的 11 个相关研究的免疫力和病死率数据，计算其中每一个的相关系数，并将这些相关系数合为两组，得表 1 Meta分析的定义英文中文Meta分析（Meta analysis）10A statistical analysis of results from separate studies,examining sources of differences in results am
14、ong studies,and leading to a quantitative summary of the results if the results are judged sufficiently similar to support such synthesis.Meta分析是一种对独立研究的结果进行统计分析的方法，该法通过检查研究结果间差异的原因，当结果具有足够的相似性时，可对结果进行定量合成。MeSH11A quantitative method of combining the results of independent studies(usually drawn from
15、 the published literature)and synthesizing summaries and conclusions which may be used to evaluate therapeutic effectiveness,plan new studies,etc.,with application chiefly in the areas of research and medicine.Year introduced:2008Meta分析是对独立研究（通常来源于已发表的文献）的结果进行合并的一种定量方法。综合后的结果和得出的结论可能被用于评价治疗效果、进行新的研究
16、等等。主要用于研究和医学领域。Chin J Evid-based Med 2009,9(9):942-945 944 CJEBM 2009 Editorial Board of Chin J Evid-based MEducation and Debates出平均相关系数，使结果更客观全面12。20 世纪 30 年代，英国农业统计学家 Ronald Fisher 提出了合并 P 值的概念，在其领域发展并运用了类似于 Meta 分析的方法。1976 年，心理学家Gene Glass13正式提出 Meta 分析的概念后，医学研究者逐渐将这种方法与系统评价结合，即当在系统评价所纳入的研究具有高度同质
17、性时，可对其进行Meta 分析。1996 年 CONSORT 小组 30 名临床流行病学家、临床医生、统计学家、Meta 分析研究人员及来自英国和北美对 Meta 分析感兴趣的编辑共同制定了 QUOROM（the quality of reporting of Meta-analyses）声明，较为详尽地规范Meta分析的报告14。2.3 步骤Meta 分析的步骤类似于研究综合与系统评价，在此不再赘述。值得一提的是，早期的 Meta 分析并未要求全面系统地搜集所有相关文献，而更突出其统计学特点。2.4 展望尽管 Meta 分析是一种流行病学研究设计方法，但在使用中，已与系统评价、循证医学紧密联
18、系，相互交融，共同发展。MeSH 中以 Meta 分析作为主题词，已可检索出超过 9 000 篇文献，由此带动了相关方法学的蓬勃发展。我们将会陆续介绍 Meta 回归、单病例 Meta 分析，累积性 Meta 分析，前瞻性 Meta分析及随机效应模型、固定效应模型等概念。3 系统评价3.1 概念第 5 版 流行病学词典 中对系统评价做出了准确、恰当的定义（表 2）。3.2 沿革“系统评价”最早见于 1936 年，但并非现在的含义2。1972 年，英国医生和公共卫生专家 Archie Cochrane 的 效果与效率：卫生服务随想一书问世16。书中明确提出：由于资源终将有限，因此应该使用已被证明
19、有明显效果的卫生保健措施，而随机对照试验是检验干预效果最好的方法。1979 年，他进一步提出应该将医学领域里所有相关的随机对照试验收集起来综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论17。1989年，Cochrane 在其发表的有关孕产期卫生保健方面研究综合汇编文献的前言里首次将这种方法命名为系统评价。英国产科医生 Iain Chalmers 深受 Cochrane 的影响，并将其设想付诸实践。1989 年他与同行出版的 妊娠和分娩领域的有效治疗 一书中对短疗程、低价格类固醇药物治疗有早产倾向孕妇的 RCT 的Meta 分析结果证明了这种药物可大大降低婴儿死于早产并发症的
20、风险。该结果在欧洲的推广，减少了欧洲新生儿病死率的 30%50%18，这标志着现代意义上系统评价雏形的形成。随着系统评价数量的迅速发展，其报告质量也越来越受到关注。清楚、明确、信息量充分地报道系统评价对研究人员和系统评价的使用者都至关重要。2009 年，PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses）发表，首次科学、全面地规范了系统评价和 Meta 分析的报告格式。PRISMA 包含 27 个条目和检索、筛选、合格、最终纳入四个阶段的流程图19。3.3 步骤系统评价的步骤大同小异，但 2008
21、年第 5 版Cochrane 系统评价手册提出的步骤更为细致和全面（表 3）。3.4 展望由于单个研究无法客观全面反映事实，系统评价这一科学严谨的方法试图最大程度地减小机遇与偏倚，已经迅速被政策制定者、研究人员、卫生保健人员和患者认可与使用，而且延伸到广告学、农学、考古学、天文学、生物、化学、犯罪学、生态学、教育表 2 系统评价的定义15英文中文系统评价(Systematic review)The application of strategies that limit bias in the assembly,critical appraisal,and synthesis of all r
22、elevant studies on a specific topic,META-ANALYSIS may be,but is not necessarily,used as part of this process.运用减少偏倚的策略，严格评价和综合针对某一具体问题的所有相关研究。Meta分析可能但不一定是这个过程的一部分。表 3 Cochrane系统评价制作步骤201)提出要评价的问题2)制定纳入研究的标准3)检索研究4)筛选研究和收集数据5)评估纳入研究的偏倚风险6)分析数据并在可能的情况下进行Meta分析7)解决报告偏倚8)陈述结果与制作结果摘要表格9)解释结果与得出结论10)完善和更
23、新系统评价中国循证医学杂志 2009,9(9):942945 945 2009 中国循证医学杂志编辑部CJEBM教 育 与 争 鸣学、昆虫学、制造业、超心理学、心理学、公共政策、动物学等众多领域21。系统评价不仅被用来解决理论和科研问题，同时为回答生活中的许多问题提供了强有力的证据支持（表 4）。这预示着系统评价已经走出卫生保健和理论研究，走向更广阔的非医非药领域和现实世界，更好地为人类提供各方面的最佳证据。4 结论研究综合、系统评价和 Meta 分析作为科学规范地从海量同类信息中筛选、整合最佳信息的方法与手段，已经在卫生保健领域乃至在非医非药等众多行业发挥着越来越大的作用22。但要真正将这一
24、系统科学的方法合理应用，最终造福人类，还要面临很多挑战。如重视基本的科研理论和方法，推行临床试验注册，提高原始研究质量；倡导规范的报告标准，加强科技期刊管理，提高科研论文的质量；培训科研人员，深入掌握系统评价的方法，提高制作系统评价的水平；加大系统评价的传播、转化和利用；持续更新，保持其内容的有效性；加强系统评价本身方法学的研究，使其更加反映客观事物的本质，揭示客观事物的规律，指导人们的实践活动。只要系统评价的方法学家、生产者及使用者联合起来，运用系统评价的方法克服系统评价自身的问题和局限性，这种方法最终将止于至善，福泽后世。参 考 文 献 1 Rayleigh.Chief editor.Th
25、e Right Hon Lord.Presidential address at the 54th meeting of the British Association for the Advancement of Science,Montreal,August/September 1884.London:John Murray.1889:3-23.2 Chalmers I,Hedges L,Cooper H.A brief history of research synthesis.Evaluation&the Health Professions,2002,25(1):12-37.3 孙振
26、球.主编.医学统计学.第2版.北京:人民卫生出版社,2005.549-554.4 石雷雨.主编.卫生服务研究方法.李林贵译.北京:北京大学医学出版社,2005.2-16 5 Cooper HM.Scientific principles for conducting integrative research reviews.Review of Educational Research,1982,52:291-302.6 Light RJ.Chief editor.Evaluation studies review annual.1983,Beverly Hills,CA:Sage.7 Ligh
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29、ysis of research.Educational Researcher,1976,5,3-8.14 Moher D,Cook DJ,Eastwood S,et al.Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials:the QUOROM statement.Quality of Reporting of Meta-analyses.Lancet,1999,354(9193):1896-1900.15 Porta M.Chief editor.A dictionary of
30、epidemiology,Fifth Edition.New York:Oxford University Press,2008:217.16 Cochrane A.Chief editor.Effectiveness and Efficiency:Random Reflections on Health Services.London:Nuffield Provincial Hospitals Trust,1972.17 Cochrane AL.A critical review,with particular reference to the medical profession.In M
31、edicines for the year 2000(pp.1-11).London:Office of Health Economics.1979.1931-1971.18 Chalmers I,Enkin M,Keirse MJNC.Chief editor.Effective care in pregnancy and childbirth.Oxford:Oxford University Press,1989.19 Moher D,Liberati A,Tetzlaff J,et al.Preferred reporting items for systematic reviews a
32、nd meta-analyses:the PRISMA statement.BMJ,2009,339:b2535:332-336.20 Higgins JPT,Green S(editors).Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.1 updated September 2008.The Cochrane Collaboration,2008.Available from www.cochrane-handbook.org21 Petticrew M.Systematic reviews fr
33、om astronomy to zoology:myths and misconceptions.BMJ,2001,322:98-101.22 李静,李幼平.不断完善与发展的Cochrane系统评价.中国循证医学杂志,2008,8(9):742-743.收稿日期：20090916本文编辑：刘雪梅表 4 现实世界系统评价举例研究问题研究方法结论对学校投资更多能否改善教育结局？对来自38篇文献的Meta分析教育资源与教育结局间呈正相关男性还是女性会成为更好的领导？评估有关男性和女性在领导和管理职位相对工作效力的机构报告和试验研究男性领导和女性领导有同样的效力父母的性取向是否有重要意义？调查异性家长和同性家长对孩子情绪的完好状态和性取向的影响同性家长和异性家长在双亲模式、孩子情绪调节、性取向方面无差别与母亲相比，父亲是否更可能区别对待儿子和女儿？评估39篇文献的研究父亲在纪律和体育锻炼方面对待儿女的差异最大，在疼爱和言语方面差异最小；母亲无区别旷工是否是对工作不满意的指针？评估23篇文献旷工是对工作不满意的指针，与旷工时间相比，工作的不满意与旷工频率的联系更紧密陪审员是否受被告的种族影响？对实验研究进行Meta分析结果一致发现被告的种族影响刑期的判定贫穷、收入差距和暴力间是否有关系？评估报告暴力犯罪、贫穷、收入差距的34份研究结果提示自杀与斗殴比强奸和抢劫与贫穷和收入差距的关系更紧密