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1、四诊four diagnostic methods中医诊察疾病的4种基本方法。即望诊、闻诊、问诊和切诊。又称 诊法。四诊是医生在临床上通过视、听、嗅、触等以及有目的地询问病 人（或知情者），全面系统了解疾病的各种相关信息，以探求致病原因、 病变部位、病势转归和病证特点，从而指导治疗的方法。四诊各有其独 特作用，不能相互取代，在临床上必须综合运用，才能全面而系统地了 解病情，对病证作出正确的判断。这就是四诊合参的原则。发展简史 四诊是在长期医疗实践中，逐步形成和发展起来的临床 方法。其形成和发展过程大致可分为5个时期。战国至隋唐时期 公元前5世纪扁鹊（秦越人）就擅长“切脉、望 色、听声、写形，言
2、病之所在（史记）o约在公元前3世纪成书的 内经已根据阴阳五行、脏象经络理论，对各种诊法作了具体表述, 并提出了各种诊法综合运用的原则。内经一书不仅在方法上奠定了 四诊基础，而且提出了综合内外致病因素去仔细考察临床相关信息的理 论。难经对诊法发展的贡献，主要体现在脉诊方面。提倡独取寸舌、大小便等变化为主，并结合病人体质以及病程长短等方面分析，则能纠正仅依靠某一诊法得出的错误诊断结论，从而提高诊断的正确程度。四诊合参，在临床分部诊察时也常结合应用。如舌部的望诊，有时 还须用手扪拭舌面，以察舌之润燥和舌苔的有根无根。又如大小便的诊 察，须望其形色，闻其气味，问其变化情况（如大小便的次数）。步骤和注意
3、事项临床可分为总体诊察和分部诊察两步进行。总体 诊察是对全身一般情况的全面诊察过程，包括望神、望面色，闻病人散 发的气味，听其呼吸和语言的声音，问其一般情况和现在主要症状等。 可在接触病人之初进行，其目的在于初步了解病人目前的状况和主要病 痛，为有目的的分部诊察提供重要线索。分部诊察是对人体局部有步骤 的诊察过程，包括头、面、目、耳、口唇、齿、舌、咽喉、颈项、胸胁、 腹、腰背、四肢、前后阴等各部的具体诊察。可在总体诊察后依照人体 各部由上而下、由前而后、由左而右的III页序进行。其目的在于证实总体 诊察信息的可靠程度，发现局部和全身的各种症状和病变征象。在总体 诊察和分部诊察以后，对出现的疾病
4、征象和症状的局部反复仔细诊察, 进一步了解其变化程度，作为综合分析时的重要参考资料。在诊察疾病的过程中，必须认真、客观、系统、全面。医生须认真 负责，思想集中，态度和蔼，以使病人配合诊治，并取得心理治疗的效 果。在诊病时，要求有安静的环境、充足的光线，尽量使病人保持情绪 安定、身心放松。对过度劳累、适进饮食者，可稍事休息后，再进行诊 察。在诊病过程中，切忌采用诱导的语言和行为去取得主观片面的疾病 信息。要系统、全面地应用四诊，不仅要诊察发生病变的部位，而且要 诊察未发生病变的有关部位；不仅要了解目前病人的各种症状和病理征 象，而且要联系季节、气候、居住环境、工作性质、人事变迁、情志变 化、体质
5、、年龄、性别、民族、家庭状况等情况，从而获取正确的诊断 依据。口诊脉法，指出寸口脉可分为寸、关、尺三部，确定了寸口三部脉的 长度以及切脉的轻重指法，从而使寸口脉诊成为临床普遍应用的方法。汉代张仲景具体运用四诊，将病、脉、证结合起来进行分析研究，奠定 了辨证论治的基础。晋代王叔和撰脉诊专著脉经，以寸口脉诊为主， 系统总结了 24种病脉及其主病，并对其中8对相似脉象加以鉴别，基 本上规定了寸关尺三部切脉的方法。唐代孙思邈重视望色、脉诊与按诊, 并提出舌象异常病在脏腑的观点，而以诊病各法掌握病源和病机的 演变，尤其切中肯蒙。宋金元时期 各类诊法专著相继出现，使诊法得到了较大发展。宋 代施发撰察病指南
6、，用图像形式表述脉象变化，弥补了文字表述上 的不足。宋代崔嘉彦撰崔氏脉诀，用四言体歌诀形式阐述脉理，记 述了脉象各种变化及其与病证的关系，对后世脉学影响较大。元代戴同 父撰脉诀刊误集解，根据王叔和撰脉经的记载，对六朝高阳生 所撰脉诀中的错误提出质疑，并纠正了不少错误。元代滑寿撰诊 家枢要，指出脉象变化和气血盛衰之间的关系，并对小儿指纹三关望 诊法有精辟论述。在舌诊方面，元代敖氏著有点点金和敖氏伤寒 金镜录，介绍伤寒病等的舌诊方法，内有12幅舌诊图，是第一部舌 诊专著（后经元代杜本增补24图，合成36种病理舌象图），图文对 照，较为直观。此外，宋元医家从临床辨证出发，重视四诊合参。如金 元医家李
7、东垣提出神精明（即望神），察五色（即望面色），听音声（即 闻诊），问所苦（即问诊），方始按尺寸、别浮沉（即切诊）”的判断 病情的具体诊病方法。明清时期 在脉诊方面，明代李时珍所撰濒湖脉学用歌诀形式, 依照体状诗、相类诗、主病诗的次序，具体表述27种病脉的形状、部 位、频率、节律特征变化及其与病证的关系才旨出了相似脉的鉴别方法, 至今仍为临床医生的重要参考书。舌诊的研究和应用，在这一时期较为 突出的是舌诊与温热病辨证的结合。如明代吴又可提倡温病察舌”； 清代叶天士将舌象变化与卫气营血辨证融为一体，判断病情发展；清代 吴鞠通把舌诊所得资料作为三焦辨证用药的依据等，使舌诊内容更为丰 富。对四诊的综合
8、应用及研究，也是本时期诊法发展的重要特点。在这 方面，清代林之翰所撰四诊抉微系统地总结古今有关四诊成就，加 以分类叙述，是四诊合参具体应用的重要诊法书籍。清代汪宏所撰望 诊遵经、周学海所撰形色外诊简摩，对望诊方法作了全面系统的 总结。明代张景岳十问歌（景岳全书传忠录）是论述问诊具体步 骤方法和临床意义的佳作，清代喻嘉言提倡与病人定议病式（寓 意草），即先议病、后用药，则是当时最完整的病历书写格式。中华民国时期诊法已纳入诊断学的范畴，以诊断学命名的著作开 始出现，如张赞臣撰中国诊断学纲要、裘吉生所撰诊断学和包 识生所撰诊断学讲义等，使诊法成为诊断学的重要组成部分。此外，曹炳章所撰彩图辨舌指南、杨
9、云峰所撰临症验舌法、邱骏声所 撰国医舌诊法等书，对舌诊的系统规范化作出了一定的贡献。中华人民共和国时期此时期诊法发展的特点是采用现代测试技术, 对四诊所收集的信息进行定性、定量、客观诊察，促使诊断规范化。在 脉诊方面，脉象检测仪器的研制、脉图形成的原理和临床应用研究也有 一定进展。建立脉图分析方法，用脉象信息计算机处理系统进行自动采 样分析，使计算机分析与诊脉技术达到实用水平。在舌诊方面，对正常 人舌象、异常舌象做了大量研究工作。舌象与疾病的关系，用现代医学 统计方法和流行病学方法得到了证实。舌的脱落细胞检查、舌的活体显 微镜观察、舌尖微循环现象、各种生理生化和血液流变学指标测定，都 取得了较
10、大成果。除脉诊、舌象外，以耳穴望诊、经络脚穴按诊为主的 经络诊法有较大发展，经络现象用于临床诊病的研究工作也已开展。理论依据包括三方面理论。-内外相应 中医学认为，人是一个整体，人体的生理机能与自然、 社会环境变化相适应。当整体内在失调或自然环境及社会环境的变化超 过限度、人体不能维持正常生理功能活动时，就会发生疾病。正如灵 枢本脏中指出：“视其外应以知其内脏，则知所病。”说明内在的疾 病往往表现为可以察知的各种相应症状和征象，有的反映于全身，有的显现于人体的局部。外部异常表现与内在病变之间存在着统一的关系。 在临床上，审察内外、司外揣内，是诊法的思想方法和逻辑过程。内, 即机体内部的脏腑等组
11、织器官的病理变化；外，即体表出现的可为医者 诊察的各种征象和可为病人感知的各种症状。通过全面诊察，收集与疾 病有关的各种信息，包括各种症状和体征，以及可能与疾病发生有关的 自然、社会环境条件如季节、气候、居住环境、工作条件、生活习俗、 精神因素等。如此才能作出正确的诊断。说明既要审察病人整体的病变, 同时还要审察病人的外在环境。-脏腑经络学说 在中医学中，人体以五脏六腑为中心，以经络通连 内外。躯体的皮、肉、脉、筋、骨和五官九窍、四肢百骸通过经络联系， 分别络属于相应的脏腑。五脏各有其不同功能，又有彼此间的功能关系, 五脏与六腑互为表里，有机结合而完成人体的生命活动。五脏六腑功能 失调，常可引
12、起全身和局部的变化。在脏腑功能正常活动时，全身和局 部的功能活动和形态结构正常，在临床上可表现为面色如常（常色）、舌 色如常（正常人舌象）、脉象如常（平脉），精神充沛、双目炯炯有神 （得神）和全身形态正常等。在脏腑功能失调时，则全身和局部的功能活 动、形态结构出现异常变化，在临床上可表现出各种相应的面色（病色）、 舌象病理变化和脉象变化（病脉）、精神不振（神气不足）或神志不清 （失神），两目缺乏神采甚至晦暗呆滞等。面色、舌、脉的各种变化，其形成原理与机体气血盛衰有关。面部 色泽是脏腑气血之外荣，望面部色泽可以了解脏腑气血的盛衰。舌象的 变化，也与脏腑气血的功能状态有关。舌为心之窍，心主血脉而又
13、为五 脏六腑之大全，脏腑气血的疾病必然通过心反映于舌；舌位于口内，口 为脾之窍，脾主运化而为气血生化之源。因此舌象不仅反映了脾的运化 功能，而且反映了全身气血的盛衰。心主血脉，心脏搏动把血液排入血 管而形成脉搏。心脏的搏动和血液在血管中的运行，均由宗气（总合水 谷精微化生的营卫之气与吸入的大气而成，积于胸中）所推动。因此, 脉象变化本身就反映了宗气和血脉的功能变化。脏腑气血发生病变，血 脉运行受到影响，脉象就有变化。脏腑气血盛衰反映于不同的部位，出现不同的病理征象，可根据某 一部位的区域分布判定病变所在的脏腑。这是由脏腑与头面躯干肢体的 经络联系所决定的。如寸口脉的寸、关、尺三部，舌体的边、尖
14、、中、 根，面部的额、颊、亥页、鼻等，都与五脏（六腑）相配属。根据面部、 脉、舌的分部诊察，就可直接了解相应脏腑的病变所在和疾病性质。如 肝病则左关弦（左关属肝）、舌边青紫（舌边属肝），脾病则右关濡（右 关属脾）、舌苔白腻（舌中属脾）等。经络是分布在人体各部纵横交叉的联络系统，内属于脏腑，外连于 体表使人体内外构成一个整体。十二经和十五络各有其循行分布路线, 而隶属于相应的脏腑。如脏腑有病，则可在相应经络循行路线及其通连 的躯干肢体局部呈现病理征象，如疼痛、麻木、瘙痒、脱屑、色泽和冷 热变化，以及结节、丘疹等。根据这些征象，在临床上可判断相应的脏 腑经络疾病。同时，经络所经的部位常可感知不同的
15、症状，如心病则心 胸痛、胸闷、气急、前臂内侧痛，肝病则胁肋痛、目痛、目眩、头晕、 头痛等。在经络循行和脚穴分布特点的基础上，通过四诊察病及辨证思 维的过程以诊断疾病的方法，称为经络诊法。经络胸穴按诊是最常用的 经络诊法，其理论依据即经络学说。-阴阳五行学说主要是各种临床征象的属性归类。阴和阳分别代表 两种不同的属性。在临床上，中医把各种诊察所得的病理征象分为阴和 阳两大类，便于归纳分析，掌握相应的病证变化。如浮、数、实、大、 洪、滑、长、紧等病脉属阳，沉、迟、虚、小、细、涩、短、缓等病脉 属阳。面色潮红或通红，身热，狂躁，口唇焦裂，舌质红绛、舌苔黄黑， 属阳；面色苍白或暗淡，身重躅卧，倦怠无力
16、，舌质淡白而胖嫩、舌苔 润滑而灰白，属阴。语声低微、静而少言，呼吸怯弱、气短，属阴；语 声高亢、烦而多言，呼吸气粗、喘促痰鸣，属阳。大便稀:唐，饮食减少， 口中无味，不烦不渴或渴喜热饮，小便清长或短少，属阴；大便秘结或 有奇臭，闻食味则恶心，烦渴喜冷饮，小便短赤，属阳。四诊所得征象 和症状各有阴阳归属，阴者则为阴证，由阴盛阳衰所致;阳者属于阳证， 由阳盛阴衰所致。五行学说对诊法的理论意义，与中医阴阳学说相似。将不同症状和 体征分为5种不同的事物属性，症状和体征的五行属性与五脏相配，有 脏腑病位的专指性。如青色、怒、酸味、平旦、目、筋等在五行属木, 肝属木。所以面色青，易怒，口酸或喜食酸，平旦发
17、病，目部症状和体 征以及筋病等可归属于肝病。又如白色、悲、辛味、日西、鼻、皮等在 五行属金，肺属金。所以，面色白、易悲痛、喜食辛味或口辛，日西发 病，鼻部症状和体征以及皮肤病等，则可归属于肺病。有些特殊部位的 诊察，还可用五行与五脏相应原理判断病变部位。如目部的五轮，分别 与五脏对应，即风轮（黑珠）属肝，血轮（目内外眦）属心，肉轮（眼 睑）属脾，气轮（白睛）属肺，水轮（瞳仁）属肾，可用以指导临床诊治。脏腑功能严重失调所表现的症状和体征，常可呈现色、脉、症不相 应的情况，称为脉证逆顺、色脉不应等。用阴阳五行学说分析，则可得 到正确的理论阐述和病证判断。如肝病见胁痛、脉弦面青为色脉症相应, 说明病
18、情较轻，预后较好，因其脉、色、症的属性均属肝木；如肝病胁 痛、脉弦、而面色白，其脉、症属肝木。面色变化属金（白），（金）色 克病则为色与脉症不相应，说明病变较重，预后不良。阳证见阳脉为顺， 阳证见阴脉为逆阴证见阴脉为顺阴证见阳脉为逆。顺者是正气尚盛、 正气足以抗邪，病情较轻；而逆者是正气衰败，无法抗邪，邪气内陷之 象。因此，在特殊情况下，还须舍脉从症或舍症从脉。基本内容诊法包括望诊、闻诊、问诊和切诊4种方法。望诊，是 对患者的神、色、形、态、五官、舌象以及排出物等进行有目的的观察， 以了解病情，测知脏腑病变。闻诊，是从患者语言、呼吸等声音以及由 患者体内排出的气味以辨别内在的病情。问诊，是通过
19、对患者及其知情 者的询问，可得知患者平时的健康状态、发病原因、病情经过和患者的 自觉症状等。切诊，是诊察病人的脉候和身体其他部位的情况，以测知 体内外变化的情况。四诊的临床内容十分丰富，其中以望神、望面色、 舌诊、问诊、脉诊为要。应用原则病人所出现的各种症状和体征，以及与疾病发生有关的情况，必须通过望、闻、问、切4种方法进行周密观察和全面了解，从 不同角度获得疾病信息，综合分析以提供诊断依据，才能正确辨明病证。这是诊法在临床应用时必须遵循的原则，称为四诊合参。四诊相互联系, 不可分隔。在一般情况下，四诊取得信息所表示的疾病本质应该是一致 的。如病人自诉发热、头痛，问诊知其发病一二天，有恶寒、无汗、身 痛，但大小便正常；望诊见其神色如常，舌苔薄白，舌质如常；闻诊觉 其声音重浊而鼻塞，无异常气味；切诊脉浮紧，皮肤干燥，其他部位无 异常。综合四诊所得，应属外感风寒，病位在表，病情较轻。在特殊情 况下，疾病呈现的症状和征象所示有矛盾，运用四诊合参的原则，周密 详尽地掌握各种疾病信息，才能得出正确的结论。如因阴寒内盛格阳于 外所致的真寒假热、因阳热内盛格阴于外所致的真热假寒，以及真虚假 实证和真实假虚证，可出现许多假象。在临床上综合四诊信息而以脉、