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1、中 医 四 诊,概 述,所谓四诊是指望、闻、问、切四种诊察和收集疾病有关资料的基本方法，也是护理人员进行病情观察的主要方法。,定义：望诊实际上就是对病人的神 、色、形态、舌象以及分泌物排泄物色、 质的异常变化进行有目的观察，以测知内脏病变，了解疾病情况的一种诊断方法。,第一节 望诊,内 容 全身望诊(望神、面色、形体、姿态) 局部望诊(望头面、五官、肢体、皮肤等) 望排泄物(望痰液、呕吐物、大便、小便等) 望小儿指纹(附：望鱼际络脉、爪甲) 舌诊,全身望诊,望形体 望姿态 望神 望面色,1.体强：身体强壮 表现：骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽，筋强力壮。 病机：内脏坚实，气血旺盛。 意
2、义：预后良好。,2.体弱：身体瘦弱 表现：骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉瘦削，皮肤枯槁，筋弱无力。 病机：内脏脆弱，气血虚衰。 意义：预后较差。,一 望形体,二 望姿态 主要是观察患者的动态姿态，行为动作。患者走路的姿势，往往就能反映病变的部位。走路时用手捂着腹部，鼻头色青，则反映患者腹痛；走路时步态不稳，身体颤抖，多见于帕金森病，手足关节肿痛，行动困难，多属于痹症；如患者躲避风扇，是恶风的表现；畏缩而裹紧衣服，是恶寒的表现；欲解衣不停摇扇为恶热等。,三 望 神 神，是人体生命活动的外在表现。望神是通过观察人体生命活动 的综合外在表现以判断整体病情的方法。观察神的盛衰，既可以判断脏腑精血的盈亏和形体
3、的强弱，也可以判断病情的轻重和预后。因此，望神对于判断疾病具有重要意义。望神以目光、面部表情和精神意识活动为重点，一般分为“有神”、“少神”、“无神”和“假神”。 1.有神（得神）： 表现：两目明亮，意识清楚，精神充沛，反应灵敏，语言清晰，活动自如，面色红润有光泽。 意义：说明人体精气充足，脏腑功能未衰，预后好。,2.少神： 表现：精神不足或精神倦怠，动作迟缓，气短懒 言，反应迟钝，面色少华。 意义：正气已伤，脏腑功能不足，多见虚证。 3.失神（没有精神）： 表现：目光晦暗，瞳人呆滞，精神萎靡或烦躁狂乱， 反应迟钝，呼吸气微，甚至神昏谵语，卒倒 而目闭口开，遗尿等。 意义：说明精气亏损，正气不
4、足，脏腑功能衰退， 预后不良。 4.假神 表现：突然精神兴奋、两目有神、语音高亢、食欲及 力气大增，甚则意识清晰。 意义：病危，回光返照，残灯复明。,少神,失神,有 神,四 望色 （1）色泽与气血的关系：气对人体起温煦的作用，血起濡润的作用。血 足则皮肤润泽，血不足则皮肤干燥。 （2）望色的部位在面 常色正常人的面色是微黄，略红润而有光泽。 病色病人面色鲜明、荣润，说明病变轻浅，气血未衰。 如面色晦暗、枯槁，说明病变深重，精气已伤。 （3）望色的临床意义： 不同的颜色反应不同的病位，不同的病症。 色泽的变化可以推测病情的轻重及病势的进退。,青色,赤色,黄色,白色,黑色,局部望诊,望头面 望五官
5、 望躯体 望四肢 望二阴 望皮肤,一、望头与发肾,1、头形 过大、过小，伴智力不全先天不足，肾精亏损 囟填（囟门高突）实证 囟陷（囟门凹陷）虚证 解颅（囟门迟闭）肾气亏虚 2、头发,二、望目肝,五轮学说及脏腑分属 目眦心（血轮） 白睛肺（气轮） 黑睛肝（风轮） 瞳仁肾（水轮） 眼胞脾（肉轮）,（1）目赤肿痛：多属风热或肝火。 （2）白睛发黄：为黄疸。脾虚或湿困。 （3）目眦淡白：气血不足。 （4）目眦赤烂：湿热。 （5）目胞浮肿：水肿。 （6）目窠下陷：津液亏虚、气血不足。 瞳孔缩小：多属肝胆火炽所致；亦可见于中毒。 瞳孔散大：可见于肾精耗竭的病人，属病危。,三、望口与唇脾,1.口唇淡白血虚
6、2.唇色青紫瘀血 3.唇色深红而干热盛伤津 4.口唇糜烂脾经湿热 5.口腔溃疡心脾积热 6.口角歪斜中风 7.口唇樱桃红煤气中毒,四、望齿与龈肾、胃,1、望齿 牙齿洁白润泽津液内充、肾气充足的表现 牙齿黄而干燥热盛伤津，阴液亏损 牙齿松动稀疏、齿根外露多属肾虚，或虚火 2、望牙龈 牙龈淡红润泽胃气充盛，气血旺盛 牙龈淡白多是血虚 牙龈红肿疼痛多为胃火上炎 牙龈出血且疼痛胃热出血 牙龈出血且痛不甚气虚，或虚火,五、望咽喉肺、胃,咽部深红、肿痛明显：属实热。 咽部色红娇嫩，肿痛不明显:属虚证。 有黄白色脓点，甚则溃烂:肺胃热毒壅盛。,望 舌,（一）舌的组织结构,（二）舌与脏腑经络的关系 舌尖 心肺
7、 舌中 脾胃 舌根 肾 舌边 肝胆,(三) 正常舌象 舌体柔软，活动自如，颜色淡红，润泽，舌苔均匀、薄白而干湿适中，常简述为“淡红舌，薄白苔。”,常舌,舌质,舌苔,舌神-舌质荣润 舌色-颜色淡红 舌形-大小适中 舌态-柔软灵活,苔色-薄白均匀 苔质-干湿适中,有根,（四）望舌质,舌 色： 淡红 淡白 红绛 青紫,(一) 淡红舌,表现：颜色淡红，润泽，白中带红。 意义：心血充足，阳气旺盛。,(二) 淡白色,表现：颜色较淡红舌质浅，红色较少而白色偏多。 意义：气血亏虚,(三) 红绛舌,表现：颜色较淡红舌质红。深红色称为绛舌，鲜红色称为红舌，多为热证；舌尖红为心火；舌边红为肝胆火；舌中红为胃火。 意
8、义：血络充盈，阴虚火旺。,（四）青紫舌,表现：全舌青色或紫色，或局部见青紫色斑块、瘀点。多为热证、寒证、淤血证。成绛紫而深，干枯少津液，多为热毒太盛。舌淡紫而润，多为阴寒内盛。舌色暗紫或青紫为血瘀较重。 意义：血行不畅,（五）舌形,1.老舌 舌象：舌体肌肉纹理粗糙。 主病：主实证、热证,2.嫩舌 舌象:舌体肌肉纹理细腻娇嫩。 主病：主虚证、寒证,3.胖大舌 舌象：舌体宽大而厚。 主病：舌淡白而胖脾肾阳虚，水湿痰饮内蕴 舌体深红而胖心脾积热,4.裂纹舌 舌象：舌面上出现各种裂纹或裂沟，深浅不一。 主病：舌红有裂纹阴液不足 舌淡有裂纹气血不足,5.瘦薄舌 舌象：舌体瘦小而薄 主病：气血两虚舌淡白瘦
9、小 阴虚火旺舌红绛瘦小,舌淡白瘦小,舌红绛瘦小,6.芒刺舌 舌象：舌体有红色颗粒突起如刺，摸时刺手。 主病：热证。,舌尖心火亢盛 舌中胃肠热甚 舌边肝胆火盛,（六）望舌苔苔色,1.白苔 舌象：舌苔颜色呈白色 主病：寒证 苔薄白而润风寒 苔薄白而干风热、燥邪 苔白厚滑腻痰湿 苔白厚干燥寒盛,2.黄苔 舌象：舌苔颜色呈黄色。 主病：热证。,微黄而薄风热 黄而厚腻湿热 灰黑而干燥热 “浅黄热轻 深黄热重 焦黄热极”,3.灰黑苔 舌象：舌苔颜色呈浅黑（灰）色或黑色。 主病：里寒证舌淡胖嫩苔灰黑 里热证舌红绛苔焦黑,苔质,1.厚薄：邪正盛衰 舌象：透过舌苔可隐隐见到舌质者为薄苔； 透过舌苔不能见到舌质者
10、为厚苔。 主病：薄苔主表证；厚苔主里证（痰饮水湿等）。,2.润燥：津液存亡 舌象：舌苔干湿适中为润苔； 舌面水分过多，伸舌欲滴者为滑苔； 舌苔干燥无津者为燥苔。 主病：润苔见于正常人。 滑苔主阳虚、津液内盛。 燥苔主津液大伤（热盛、吐泻等）。,3.腐腻 舌象：苔质粒大疏松，揩之可去者为腐苔； 苔质细腻致密，揩之不去者为腻苔。 主病：湿浊、痰饮、食积。,4.剥落苔 舌象：舌苔部分或全部剥落。 主病：胃气亏虚舌淡苔剥 胃阴枯竭舌红绛苔剥,第二节 闻 诊,定义：主要是通过听声音及嗅气味来诊断疾病的方法。,（一）听声音,1.声音 实证、热证、阳证声音重浊而粗、 高亢洪亮、烦躁多言 虚证、寒证、阴证声音
11、轻清，细小低弱， 静默懒言 新病声音重浊、嘶哑 久病声音轻清、体弱,2.语言 谵语神志不清，语无伦次，语意数变，声音高亢。 -热扰心神 郑声神志不清，声音细微，语多重复，时断时续。-心气大伤，精气散乱 独语神志不清，喃喃自语，喋喋不休，逢人则止。-心气不足，痰气郁结, 呼吸音 呼吸声高，气粗而促-实证和热证. 呼吸声低，气微而慢-虚证和寒证。 喘:呼吸困难，张口抬肩，难于平卧。 实病邪壅塞肺气 虚肾不纳气或肺气虚衰 哮:呼吸急促似喘，喉中有哮鸣声-病邪壅塞肺气, 咳嗽音 咳声重浊-实证 咳声低弱而少气-虚证 咳痰不爽，痰稠色黄-热痰 咳痰容易，量多色白-寒痰、湿痰 干咳无痰-燥邪,（二）嗅气味
12、,1.口气 2.汗气 3.痰涕气味 4.二便气味 5.经带气味 6.病室气味,一般而言，各种排泄物与分泌物，凡有恶臭者多属实证、热证；凡带腥味者多属虚证、寒证。,第三节 问 诊,定义：采用对话方式，向病人及其知情者查询疾病的发生、发展情况和现在症状、治疗经过等，以诊断疾病的方法。,1、恶寒发热 疾病初起，恶寒发热同时并见，多为外感表证，可见以下三种类型： （1）表寒证：恶寒重发热轻。是外感寒邪所致，常伴有无汗，头身疼痛，脉浮紧。 （2）表热证：恶寒轻发热重。是外感热邪所致，常伴有口干微渴，或有汗，脉浮数。 （3）太阳中风证：发热轻，恶风，自汗。是外感风邪所致。,一、问寒热,2、寒热往来 恶寒与
13、发热交替出现，是半表半里的特征。 3、但寒不热 病人之怕冷而不发热，称为但寒不热。 4、但热不寒 发热不恶寒但恶热，多数里热证，可见以下几种类型： （1）壮热：高热不退，不恶寒，反恶热。 （2）潮热：发热如潮有定时，临床常见以下三种类型： 1）阴虚潮热：多为午后或入夜发热，以五心烦热为特征，常伴颧红盗汗，舌红少苔，脉细数等症，属阴虚内热。,2）阳明潮热：多为日哺（下午35时）发热，热势较高，又称为日晡潮热，多因胃肠燥热内结所致，常伴有腹满硬痛拒按，大便燥结，舌苔黄燥等。 3）湿温潮热：以午后热甚，身热不扬为特征。多因湿遏热伏，热难透达所致，常伴头身困重，胸闷呕恶，便溏，苔腻等。 4）低热：指轻
14、度发热（体温多在3738摄氏度之间），但持续时间较长，多见于阴虚潮热或气虚发热。,二、问汗,表证有汗无汗的意义 表证有汗：见于中风表虚证或外感风热之表热证。 表证无汗：见于外感风寒之表寒证。 里证有汗无汗的意义 里证无汗：（1）津血亏虚，化汗乏源；（2）阳气亏虚，无力化汗。 里证有汗： 1.盗汗：睡则汗出，醒则汗止阴虚证 2.自汗：经常日间汗出，活动尤甚气虚证；阳虚证 3.战汗：患者先恶寒战而后汗出正邪剧争。,三、问头身胸腹,1.头晕：是患者自觉头脑晕旋，甚至感觉自身或眼前景物旋转、站立不稳。其成因有肝火上炎，肝阳上亢，痰湿内阻，瘀血阻滞、气血亏虚（肾虚） 2.胸闷：患者自觉胸部有痞塞满闷之感
15、。常见原因有心气不足，心阳不振，心血瘀阻和痰湿阻肺。 3.心悸：患者自觉心跳不安为心悸；若因惊吓而致心悸或心悸易惊者，为惊悸；若心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹，悸动不安，不能自主者为怔忡。 4.胁胀：患者自觉胁的一侧或两侧胀满不舒，多因肝气郁结，肝胆湿热所致。 5.脘痞：患者自觉胃脘胀闷不舒。多由食积胃脘，或脾胃虚弱所致。,6.腹胀：患者自觉腹部胀满痞塞不舒，甚至如物支撑。腹胀多为脾为病变。 7.身重：身体有沉重酸困的感觉。成因有风邪束肺，脾气虚弱或温热之邪耗伤气阴。 8.麻木：患者肌肤感觉减退，甚至消失。多因气血亏虚、肝风内动或湿痰瘀血阻络所,四、问二便,大便异常 1、便次异常 便秘成因：热结
16、肠道；津液不足；阴虚血亏；气虚阳虚寒凝。 泄泻成因： 肾阳脾胃虚弱 2、便质异常：完谷不化、溏结不调、脓血便、便血。 3、排便感异常 肛门灼热、里急后重：湿热痢疾；排便不爽、滑泻失禁、 肛门气坠,小便异常 1、尿量异常 尿量增多：（1）虚寒证（2）消渴病 尿量减少：（1）津亏（2）脾、肺、肾功能失常，气化不利。 2、尿次异常 尿次增多：（1）下焦湿热（2）肾阳虚（3）肾气不固 癃闭：（1）湿热（2）瘀血（3）结石阻滞膀胱（4）肾阳虚 （5）年老气虚 3、排尿感异常 尿道涩痛：膀胱湿热 余沥不尽：肾气虚 小便失禁：（1）肾气不固（2）下焦虚寒（3）心神失用 遗尿：肾气不固,五、问饮食,口渴与饮水
17、 口不渴饮，提示津液未伤，多见于寒证、湿证。 口渴欲饮：提示津液己伤。见于里热炽盛，津液大伤、消渴病、汗吐下太过，腹泻太过伤津、温病初起，卫分证。 口渴不欲饮或不多饮。多见于痰饮内停、湿热证、瘀血内阻。 食欲与食量 1、食欲减退： （1）脾胃虚弱； （2）湿邪困脾； （3）食滞胃脘 2、厌食：食滞胃脘、脾胃湿热、肝胆湿热、妊娠及妊娠恶阻 3、消谷善饥：胃火炽盛、胃强脾弱 饥不欲食：胃阴虚、伤寒厥阴证,六、问耳目,耳鸣、耳聋和重听的问诊要点及其临床意义。 1.耳鸣：若耳鸣突发，声大如潮如雷，按之不减者属实证，多由肝胆火盛，上扰清窍所致；若耳鸣渐起，声细如蝉，按之可缓者属虚证，多因肾虚精亏或肝阳上
18、亢所致。 2.耳聋：暴聋多为实证，由肝胆火盛所致或温病热邪蕴结上焦引起；耳聋渐起，多为虚证，因精气虚衰所致。 3.重听：骤发重听，多为实证，因风邪上袭或痰浊上蒙耳窍所致；重听渐起，属虚证，实为耳聋的由轻渐重的过程，由精气虚衰所致。,目眩、目痒、目痛和目昏、雀盲、歧视的病因与病理。 1.目眩：其成因有肝肾精血亏虚，中气下陷、痰湿上蒙、风火上扰。 2.目痒：两目痒甚，如虫行，畏光流泪，有灼热感，多由肝经风火上扰所致；若两目微痒而势缓，多因血虚目失所养所致。 3.目痛：痛剧，由肝火上炎或风热上扰所致；目微赤微痛，或时痛时止而干涩，多由阴虚火旺引起。 4.目昏、雀盲、歧视：目昏是视物昏暗，模糊不清；雀
19、盲又叫夜盲，是患者每至黄昏视力减退，视物模糊不清；歧视是视一物而为二物。三者病因、病机基本一致。皆由肝肾不足，精血亏虚所致。,七、问疼痛,1、疼痛的部位： （1）头痛： 实证：外邪、痰湿阻滞、气血瘀阻 虚证：气血不足、肝肾不足。 头项痛太阳经 头侧痛少阳经 头额痛阳明经 头顶痛厥阴经 （2）胁痛：常见于肝气不疏、肝胆湿热、肝阴不足。 （3）胸痛： 胸痛痞胀痰饮 胸痛气串，嗳气痛减气滞 胸痛伴咳吐脓血者肺痈 实证 喘促发热，咯铁锈痰肺热,潮热、盗汗、颧红肺痨 胸前刺痛，甚如刀绞气血瘀阻，阳气衰微 虚证 （4）脘腹痛： 痛而喜按虚证 痛而拒按实证 痛而喜暖寒证 痛而喜凉热证 （5）腰痛： 实证：风
20、、寒、湿邪阻滞经络，或瘀血阻络。 虚证：肾精不足或阴阳亏损。,2、疼痛的性质： 虚证久病疼痛，痛势较轻，时痛时止而喜按者。 实证新病疼痛，痛势剧烈，持续不解而拒按者。 （1）胀痛：以胀为主，痛轻，走串。气滞所致。 （2）刺痛：有针刺样感觉，疼痛固定不移，拒按。为瘀血所致。 （3）隐痛：疼痛绵绵不休，不剧烈。为气血不足或阴寒内生，气血运行滞涩。,八、问睡眠,睡眠情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有密切关系。在机体阴阳失调时，阳不入阴则失眠，阳不出表则嗜睡，阴阳失调必然影响心神，神志不安则导致失眠。问睡眠情况，应着重了解有无失眠、嗜睡、多梦现象及有无伴随症状。如失眠或不易入睡，伴有心悸、健忘、食少、
21、疲乏，是心脾两虚；入睡难，伴有头晕、耳鸣、心烦、腰酸、梦遗，是心肾不交；不易入睡甚至彻夜难眠，伴有心烦易怒、胸胁胀满，是肝火上扰。嗜睡或时时思睡，又自感身体沉重，多是湿邪太重；时时思睡，进食后更甚，多是中气不足；时时蜷卧，伴有食少、畏冷、疲乏、懒言少语，多是阳气虚弱。多梦，梦中多见烈火熊熊，是肝火上扰；闭目入睡即有梦，梦中多遇惊险之事，是心胆气虚；昏卧不醒，醒时亦昏昏沉沉，是热犯心包。,第四节 切诊,定义：指医生用手在病人身上作某种形式的诊察，或切或按，或触或叩，以获得辨证的资料。切诊包括脉诊和触诊两个部分。,1、诊脉的部位: 指桡动脉的腕后浅表部位。以腕后高骨为标记。 2、诊脉的方法： 以中
22、指按在关部，食指按寸部，无名指按尺部。按照浮、 中、 沉取切脉。 浮取：轻轻搭在病人手上，以切取脉象 中取：用力深入到肌肉部分。 沉取：用重指力按之筋骨间。 3、健康人的脉象称为正常脉象。一般是不浮不沉。不大不小，不强不弱，不快不慢，均匀和缓，节律整齐，又称为平脉或缓脉。平脉至数清楚，一息（即一呼一吸）之间四至五次；相当于7280次，节律、强弱一致。,（一）脉诊,（1）浮脉 脉搏呈现部位浅。轻取即得，重按反觉稍减。此脉多属外感表证，表明病位在表，浮紧为表寒，浮数为表热，浮而有力为表实，浮而无力为表虚。常见于伤风、感冒及多种传染病的初期。但也有久病体虚或阴虚阳无所依，浮阳外越而呈现浮而无力的虚脉
23、。 （2）沉脉脉搏显现部位深。轻取不显，重按始得。此脉主里证，沉而有力为里实，沉而无力为里虚，沉迟为里寒，沉数为里热，沉涩为气滞血瘀，常见于水肿、腹痛，久病及多种虚弱性疾病。 （3）迟脉脉搏次数少，一息不足四至（每分钟脉搏少于60次），主寒证，迟而有力为冷积（阳虚阴盛），迟而无力为虚寒证，常见于心气虚弱等病证。 （4）数脉脉搏次数多，一息六至以上（每分钟脉搏多于90次）。主热证，浮数为表热，沉数为里热，洪数为实热，细数为虚热，弦数多为肝火旺，常见于热性病或甲状腺机能亢进，数而无力也可见于气虚证。,4、常见脉象,（5）滑脉 脉来流利圆滑，如盘滚珠，多属邪盛，痰食内滞。气血充盛的正常人有时可见此脉
24、，妇女妊娠时多见此脉，病脉则多见于痰饮、食滞、瘀血、实热，如各种炎症，消化不良，实证闭经、恶性肿瘤等。 （6）涩脉 脉来涩滞不畅，如刀刮竹，多属精亏、血少、气滞、血瘀，常见于贫血、失血、产后及血瘀等疾患。 （7）弦脉 脉挺直而长，如按弓弦，有劲有弹力，脉管的硬度大。主气郁，肝胆病证及痛证。常见于外感少阳证，肝病，胆病，高血压病，动脉硬化及各种疼痛病证。 （8）紧脉 脉来绷急，应指有力，如绳索绞转，脉的张力大，脉跳有力。主寒证，痛证及宿食。见于外感风寒、剧痛等。 （9）缓脉一息四至，不快不慢，不强不弱，脉来和缓，脉的硬度、张力适中，是有胃气的正常脉象，见于健康人。病脉则见于气机为湿所困之湿证，或
25、病后复元。,（10）洪脉 脉形洪大，脉来如波涛汹涌，来盛去衰，脉形宽，波动大。主热证，阳热亢盛。常见于高热病人。 （11）细脉 脉形细如线，脉形窄，波动小。主虚证（气虚血少）。常见于诸虚劳损，慢性病患者。 （12）促脉脉来急数，时而一止，止无定数，即脉搏快有不规则的间歇。为阳盛热实，或气血痰食停滞，见于气血痰食瘀滞，肿痛，诸实热证。脉细促而无力，多为虚脱之象。 （13）结脉 脉来缓慢，时见一止，止无定数，即脉搏慢而不规则的间歇，为阴盛寒积或气血瘀滞，见于气滞血瘀，痰结食积，症积、疝痛等。结而无力为气血虚衰，见于虚劳久病及各类心脏病所致的心律不齐。 （14）代脉脉来歇止，止有定数，不能自还，良久
26、复动，即有规律的间歇，脉搏动到一定至数歇止一次，歇止时间较长，为脏气衰微之征象，可见于心律失常的二联律，三联律等。,（二）按诊 一、概念：医生用手直接触摸或按压病人某些部位，以了解局部冷热、润燥、软硬、压痛、肿块或其它异常变化，从而推断疾病部位、性质和病情轻重等情况的一种诊病方法。 二、按诊的内容 1、按肌肤 辨寒热 肌肤热而喜冷阳证、热证； 肌肤冷而喜温阴证、寒证。 表热证身热，初按热重，久按热反轻。 里热证初按热，久按热势更重。 察润燥 肌肤湿润液津未伤 肌肤干燥津液亏虚 察肿胀 水肿肌肤肿胀，按之凹陷 气肿肌肤肿胀，按之无凹陷,2、按 手 足 辨手足冷热 俱冷阳虚或阴盛； 俱热阴虚或阳盛。 辨手掌冷热 手足心热内伤发热； 麻疹患儿，中指尖独冷发疹。 3、按胸腹 辨疼痛：拒按实； 喜按虚； 辨腹胀：叩之浊音-实证 叩之空声-实证 辨肿胀： 有波动感-水臌；无波动感-气臌。 辨虫积：指下如蚯吲蠢动。,谢 谢！,