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1、胆碱受体激动药和作用于胆碱受体激动药和作用于胆碱酯酶药胆碱酯酶药第六章第六章主要内容主要内容第一节胆碱受体激动药第一节胆碱受体激动药第二节胆碱酯酶抑制剂第二节胆碱酯酶抑制剂第三节胆碱酯酶复活剂第三节胆碱酯酶复活剂1/1/2023n n直接作用于受体直接作用于受体直接作用于受体直接作用于受体：MM受体激动药受体激动药受体激动药受体激动药,如毛果云香如毛果云香如毛果云香如毛果云香碱，碱，碱，碱，N N受体激动药。受体激动药。受体激动药。受体激动药。n n抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药：易逆性如新斯的明、毒扁豆碱：易逆性如新斯的明、毒扁豆碱：易逆性如新斯的明、毒扁豆碱：易逆性如新斯
2、的明、毒扁豆碱等，难逆性如有机磷酸酯类。等，难逆性如有机磷酸酯类。等，难逆性如有机磷酸酯类。等，难逆性如有机磷酸酯类。拟胆碱药按作用原理可分为：拟胆碱药按作用原理可分为：拟胆碱药按作用原理可分为：拟胆碱药按作用原理可分为：1/1/2023烟碱烟碱烟碱烟碱一、一、一、一、MM、N N胆碱受体激动药胆碱受体激动药胆碱受体激动药胆碱受体激动药二、二、二、二、MM胆碱受体激动药胆碱受体激动药胆碱受体激动药胆碱受体激动药三、三、三、三、N N胆碱受体激动药胆碱受体激动药胆碱受体激动药胆碱受体激动药乙酰胆碱（乙酰胆碱（乙酰胆碱（乙酰胆碱（acetylchlineacetylchline，AchAch）毛果
3、芸香碱毛果芸香碱毛果芸香碱毛果芸香碱(匹鲁卡品，匹鲁卡品，匹鲁卡品，匹鲁卡品，pilocarpinepilocarpine)第一节第一节 胆碱受体激动药胆碱受体激动药1/1/2023药理作用药理作用药理作用药理作用药用都是人工合成药用都是人工合成药用都是人工合成药用都是人工合成主要是药理学工具药，临床应用少主要是药理学工具药，临床应用少主要是药理学工具药，临床应用少主要是药理学工具药，临床应用少直接激动直接激动直接激动直接激动MM、N N胆碱受体胆碱受体胆碱受体胆碱受体 MM样作用样作用样作用样作用 N N样作用样作用样作用样作用 中枢神经系统作用中枢神经系统作用中枢神经系统作用中枢神经系统作
4、用一、一、一、一、MM、N N胆碱受体激动药胆碱受体激动药胆碱受体激动药胆碱受体激动药乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱（acetylchlineacetylchline，AchAch）1/1/2023 MM样作用样作用样作用样作用缩瞳缩瞳心率心率，收缩力，收缩力消化道、支气管、膀胱等平滑肌兴奋消化道、支气管、膀胱等平滑肌兴奋消化腺分泌消化腺分泌全身汗腺分泌全身汗腺分泌扩张血管扩张血管扩张血管扩张血管AchAch 血管内皮血管内皮血管内皮血管内皮 NO NO 血管舒张血管舒张血管舒张血管舒张1/1/2023 N N样作用（样作用（样作用（样作用（AchAch大时可激动大时可激动大时可激动大时可激
5、动N N受体）受体）受体）受体）-N2受体受体 骨胳肌收缩骨胳肌收缩 中枢作用中枢作用中枢作用中枢作用 学习记忆，觉醒学习记忆，觉醒学习记忆，觉醒学习记忆，觉醒-肾上腺髓质肾上腺髓质 释放肾上腺素释放肾上腺素-双重支配脏器双重支配脏器 优势支配神经的作用优势支配神经的作用 -心血管心血管 血压血压、心率、心率 -消化道消化道 兴奋兴奋 -N1受体兴奋受体兴奋 神经节兴奋神经节兴奋氨甲酰胆碱氨甲酰胆碱氨甲酰胆碱氨甲酰胆碱 -毒性大，临床不常用，只是偶尔用于治疗青光眼毒性大，临床不常用，只是偶尔用于治疗青光眼毒性大，临床不常用，只是偶尔用于治疗青光眼毒性大，临床不常用，只是偶尔用于治疗青光眼1/1
6、/2023问题：给犬注射问题：给犬注射M受体受体阻滞剂（阿托品）后，阻滞剂（阿托品）后，再注射大剂量再注射大剂量Ach，犬的血压、心率将犬的血压、心率将有何改变？有何改变？1/1/2023ACh ACh 阿托品阿托品 ACh ACh2g 50g 2mg 50g 5mgACh对犬血压的影响对犬血压的影响1/1/2023二、二、二、二、MM胆碱受体激动药（人工合成，对眼的选择性）胆碱受体激动药（人工合成，对眼的选择性）胆碱受体激动药（人工合成，对眼的选择性）胆碱受体激动药（人工合成，对眼的选择性）药理作用药理作用药理作用药理作用毛果芸香碱毛果芸香碱毛果芸香碱毛果芸香碱(匹鲁卡品，匹鲁卡品，匹鲁卡品
7、，匹鲁卡品，pilocarpinepilocarpine)1.1.对对对对眼眼眼眼的作用的作用的作用的作用-缩瞳缩瞳缩瞳缩瞳-降低眼内压降低眼内压降低眼内压降低眼内压-调节痉挛调节痉挛调节痉挛调节痉挛2.2.腺体腺体腺体腺体：分泌增加：分泌增加：分泌增加：分泌增加 唾液腺、汗腺明显唾液腺、汗腺明显唾液腺、汗腺明显唾液腺、汗腺明显3.3.平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌：收缩作用：收缩作用：收缩作用：收缩作用毛果芸香碱1/1/20231/1/2023房水是由睫状肌上皮细胞及血管渗出产生，经瞳孔流入前房，到达前房间隙，主要经虑帘流入巩膜静脉窦，最后进入血循环。1/1/2023 何谓眼调节作用？何谓眼调节作
8、用？通过晶状体聚通过晶状体聚 焦，使物体成像于视网膜上，看清焦，使物体成像于视网膜上，看清 物体的作用。物体的作用。毛果芸香碱毛果芸香碱：(+)M-受体，收缩睫状受体，收缩睫状悬韧带放松悬韧带放松 晶状体晶状体变凸变凸(变厚）变厚）屈光度增加屈光度增加 远目远目标影象映在视网膜前，视远物模糊，标影象映在视网膜前，视远物模糊，视近物清晰视近物清晰(调节痉挛调节痉挛)。（环状）肌（环状）肌1/1/2023临床应用临床应用n青光眼青光眼 适用于开角型与闭角型n缩瞳作用缩瞳作用-虹膜炎虹膜炎 与阿托品交替使用，防止炎症时虹膜与晶状体粘连注意注意：滴眼时应压住内眦，否则通过鼻粘 膜吸收而表现出全身M样作
9、用1/1/2023n先用药物治疗，若药物治疗眼压不能控制或视先用药物治疗，若药物治疗眼压不能控制或视功能、视神经损害继续恶化者，需采取镭射或功能、视神经损害继续恶化者，需采取镭射或手术治疗。手术治疗。n先用低浓度后高浓度的药液滴眼，滴药次数先先用低浓度后高浓度的药液滴眼，滴药次数先少然后酌情增多，保证在少然后酌情增多，保证在24小时内均有药效维小时内均有药效维持。持。n长期应用抗青光眼药物，若出现药效降低时，长期应用抗青光眼药物，若出现药效降低时，可改用其他药物或联合用药。可改用其他药物或联合用药。n应用改善血循环及神经营养药物，以帮助保护应用改善血循环及神经营养药物，以帮助保护或改善视功能。
10、或改善视功能。青光眼的治疗青光眼的治疗1/1/2023n首先应首先应测量眼压测量眼压。眼压大于。眼压大于3.20kPa（24mmHg），），日眼压波动日眼压波动大于大于1.07kPa（8mmHg），），双眼压差大于双眼压差大于0.67kPa（5mmHg）。）。n其次应其次应检查眼底检查眼底。目前普遍采用陷凹与视盘直径的比值（目前普遍采用陷凹与视盘直径的比值（C/D）表表示陷凹大小。示陷凹大小。C/D大于大于0.6或双眼或双眼C/D差大于差大于0.2为异常；视盘沿变为异常；视盘沿变薄，常伴有视盘沿的宽窄不均和切迹，表示视盘沿视神经纤维数量薄，常伴有视盘沿的宽窄不均和切迹，表示视盘沿视神经纤维数量
11、减少；视盘血管改变，表现为视盘边缘出血，血管架空，视盘血管减少；视盘血管改变，表现为视盘边缘出血，血管架空，视盘血管鼻侧移位和视网膜中央动脉搏动。此外，眼底检查可观察视网膜神鼻侧移位和视网膜中央动脉搏动。此外，眼底检查可观察视网膜神经纤维层缺损。经纤维层缺损。n视野检查视野检查对青光眼的诊断有重要价值。对青光眼的诊断有重要价值。n检查前房角检查前房角，房角开放者为开角型青光眼，反之则为闭角型青光眼。，房角开放者为开角型青光眼，反之则为闭角型青光眼。了解造成高眼压的原因是房角关闭还是小梁滤过功能障碍。了解造成高眼压的原因是房角关闭还是小梁滤过功能障碍。青光眼的诊断青光眼的诊断1/1/2023烟碱
12、为烟碱为烟碱为烟碱为N N胆碱受体激动剂的代表药。胆碱受体激动剂的代表药。胆碱受体激动剂的代表药。胆碱受体激动剂的代表药。三、三、三、三、N N胆碱受体激动药胆碱受体激动药胆碱受体激动药胆碱受体激动药 烟碱（烟碱（Nicotine）尼古丁，尼古丁，由烟草中提取由烟草中提取1/1/2023第二节第二节 胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂 又称抗胆碱酯酶药，通过抑制胆碱酯酶又称抗胆碱酯酶药，通过抑制胆碱酯酶又称抗胆碱酯酶药，通过抑制胆碱酯酶又称抗胆碱酯酶药，通过抑制胆碱酯酶,使使使使AChACh水解减少水解减少水解减少水解减少,产生产生产生产生MM样作用和样作用和样作用和样作用和N N样作用。样作用。样
13、作用。样作用。一、易逆性胆碱酯酶抑制剂一、易逆性胆碱酯酶抑制剂一、易逆性胆碱酯酶抑制剂一、易逆性胆碱酯酶抑制剂二、难逆性胆碱酯酶抑制剂二、难逆性胆碱酯酶抑制剂二、难逆性胆碱酯酶抑制剂二、难逆性胆碱酯酶抑制剂新斯的明（新斯的明（新斯的明（新斯的明（neostigmineneostigmine）毒扁豆碱（毒扁豆碱（毒扁豆碱（毒扁豆碱（physostigminephysostigmine，依色林，依色林，依色林，依色林，eserineeserine）有机磷酸酯类有机磷酸酯类有机磷酸酯类有机磷酸酯类1/1/2023一、易逆性胆碱酯酶抑制剂一、易逆性胆碱酯酶抑制剂一、易逆性胆碱酯酶抑制剂一、易逆性胆碱酯
14、酶抑制剂新斯的明（新斯的明（新斯的明（新斯的明（neostigmineneostigmine）药动学药动学药动学药动学 1.1.本品具有季胺基团，极性大，不易通过血脑屏障，本品具有季胺基团，极性大，不易通过血脑屏障，本品具有季胺基团，极性大，不易通过血脑屏障，本品具有季胺基团，极性大，不易通过血脑屏障，无中枢作用；不易透过角膜，对眼睛无明显作用。无中枢作用；不易透过角膜，对眼睛无明显作用。无中枢作用；不易透过角膜，对眼睛无明显作用。无中枢作用；不易透过角膜，对眼睛无明显作用。2.2.口服吸收差，口服剂量比皮下注射剂量大口服吸收差，口服剂量比皮下注射剂量大口服吸收差，口服剂量比皮下注射剂量大口服
15、吸收差，口服剂量比皮下注射剂量大1010倍以倍以倍以倍以上。临床可采用皮下或肌肉注射，静脉注射有一上。临床可采用皮下或肌肉注射，静脉注射有一上。临床可采用皮下或肌肉注射，静脉注射有一上。临床可采用皮下或肌肉注射，静脉注射有一定危险性。注射后定危险性。注射后定危险性。注射后定危险性。注射后510min510min起作用，维持起作用，维持起作用，维持起作用，维持24h24h。为人工合成品（主要对肌肉有作用）为人工合成品（主要对肌肉有作用）为人工合成品（主要对肌肉有作用）为人工合成品（主要对肌肉有作用）3.3.新斯的明在体内部分被血浆酯酶水解，部分以原新斯的明在体内部分被血浆酯酶水解，部分以原新斯的
16、明在体内部分被血浆酯酶水解，部分以原新斯的明在体内部分被血浆酯酶水解，部分以原形肾排。形肾排。形肾排。形肾排。1/1/2023 药理作用药理作用药理作用药理作用 与与与与AChEAChE的的的的结结结结合合合合，形形形形成成成成的的的的复复复复合合合合物物物物氨氨氨氨基基基基甲甲甲甲酰酰酰酰化化化化胆胆胆胆碱碱碱碱酯酯酯酯酶酶酶酶的的的的水水水水解解解解速速速速度度度度非非非非常常常常慢慢慢慢，抑抑抑抑制制制制AChEAChE活活活活性性性性，使使使使AChACh破破破破坏坏坏坏减少，突触间隙中减少，突触间隙中减少，突触间隙中减少，突触间隙中AChACh积聚，表现出积聚，表现出积聚，表现出积聚
17、，表现出MM样和样和样和样和N N样作用。样作用。样作用。样作用。前前前前提提提提是是是是N N必必必必须须须须是是是是完完完完好好好好的的的的，能能能能分分分分泌泌泌泌AchAch（又又又又称称称称间间间间接接接接作作作作用用用用的拟胆碱药）。的拟胆碱药）。的拟胆碱药）。的拟胆碱药）。1 1对对对对骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌兴奋作用强大：兴奋作用强大：兴奋作用强大：兴奋作用强大：(1)(1)抑制抑制抑制抑制 AChEAChE的活性，使的活性，使的活性，使的活性，使AChACh破坏减少破坏减少破坏减少破坏减少 (2)(2)对对对对骨骨骨骨骼骼骼骼肌肌肌肌运运运运动动动动终终终终板板板板上上上上的
18、的的的N N2 2受受受受体体体体有有有有直直直直接接接接兴兴兴兴奋奋奋奋作作作作用用用用 (3)(3)促进运动神经末梢释放促进运动神经末梢释放促进运动神经末梢释放促进运动神经末梢释放AChACh2 2对对对对平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌的的的的作作作作用用用用：对对对对胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道和和和和膀膀膀膀胱胱胱胱平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌的的的的兴兴兴兴奋奋奋奋作作作作用用用用较较较较强强强强 ，对对对对心心心心血血血血管管管管、腺腺腺腺体体体体、眼眼眼眼和和和和支支支支气气气气管管管管平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌的的的的作作作作用较弱用较弱用较弱用较弱1/1/2023神神神神经经经经科科科科常常
19、常常见见见见，自自自自身身身身免免免免疫疫疫疫性性性性疾疾疾疾病病病病。骨骨骨骨骼骼骼骼肌肌肌肌出出出出现现现现进进进进行行行行性性性性肌肌肌肌无无无无力力力力，眼眼眼眼睑睑睑睑下下下下垂垂垂垂，肢肢肢肢体体体体无无无无力力力力，咀咀咀咀嚼嚼嚼嚼和和和和吞吞吞吞咽咽咽咽困困困困难难难难，严严严严重重重重者者者者可可可可致致致致呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难。血血血血清清清清中中中中存存存存在在在在抗抗抗抗AChACh受受受受体体体体的的的的抗抗抗抗体体体体，影影影影响响响响结结结结合合合合，诱导受体解体，数目减少。诱导受体解体，数目减少。诱导受体解体，数目减少。诱导受体解体，数目减少。临床应
20、用临床应用用用用用于于于于非非非非去去去去极极极极化化化化型型型型骨骨骨骨骼骼骼骼肌肌肌肌松松松松弛弛弛弛药药药药和阿托品中毒：如筒箭毒碱。和阿托品中毒：如筒箭毒碱。和阿托品中毒：如筒箭毒碱。和阿托品中毒：如筒箭毒碱。禁禁禁禁用用用用于于于于去去去去极极极极化化化化型型型型骨骨骨骨骼骼骼骼肌肌肌肌松松松松弛弛弛弛药药药药如琥珀胆碱过量的解毒。如琥珀胆碱过量的解毒。如琥珀胆碱过量的解毒。如琥珀胆碱过量的解毒。1 1重症肌无力重症肌无力重症肌无力重症肌无力：治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则：抑制抑制AchEAchE 直接激动直接激动N2N2受体受体 促进运动促进运动N N末梢释放末梢释放AChAC
21、h2 2手术后腹气胀和尿渚留：手术后腹气胀和尿渚留：手术后腹气胀和尿渚留：手术后腹气胀和尿渚留：逼尿肌松弛逼尿肌松弛逼尿肌松弛逼尿肌松弛 肌松药过量中毒：肌松药过量中毒：肌松药过量中毒：肌松药过量中毒：阵发性室上性心动过速：阵发性室上性心动过速：阵发性室上性心动过速：阵发性室上性心动过速：1/1/2023 过过过过量量量量可可可可产产产产生生生生恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐、腹腹腹腹痛痛痛痛、心心心心动动动动过过过过速速速速、肌肌肌肌肉肉肉肉颤颤颤颤动动动动和和和和“胆胆胆胆碱碱碱碱能能能能危危危危象象象象”等等等等，其其其其中中中中MM样样样样作作作作用用用用可可可可用阿托品对抗。用阿
22、托品对抗。用阿托品对抗。用阿托品对抗。不良反应不良反应 禁禁禁禁用用用用于于于于机机机机械械械械性性性性肠肠肠肠梗梗梗梗阻阻阻阻、尿尿尿尿路路路路梗梗梗梗阻阻阻阻和和和和支支支支气气气气管管管管哮哮哮哮喘息者。喘息者。喘息者。喘息者。反复大量使用新斯的反复大量使用新斯的反复大量使用新斯的反复大量使用新斯的明，使骨骼肌兴奋过明，使骨骼肌兴奋过明，使骨骼肌兴奋过明，使骨骼肌兴奋过度转入抑制，反使肌度转入抑制，反使肌度转入抑制，反使肌度转入抑制，反使肌无力症状加剧（无力症状加剧（无力症状加剧（无力症状加剧（N2N2受受受受体持续兴奋）体持续兴奋）体持续兴奋）体持续兴奋）1/1/2023毒扁豆碱毒扁豆
23、碱（physostigmine，依色林，依色林，eserine）n n主要作用于眼，临床应用比较少。系叔胺类药主要作用于眼，临床应用比较少。系叔胺类药主要作用于眼，临床应用比较少。系叔胺类药主要作用于眼，临床应用比较少。系叔胺类药物物物物,易通过血脑屏障和通过角膜进入眼易通过血脑屏障和通过角膜进入眼易通过血脑屏障和通过角膜进入眼易通过血脑屏障和通过角膜进入眼,选择选择选择选择性作用差性作用差性作用差性作用差,毒性大。故主要用于青光眼和中药毒性大。故主要用于青光眼和中药毒性大。故主要用于青光眼和中药毒性大。故主要用于青光眼和中药麻醉的催醒剂。毒扁豆碱对眼睛作用比毛果芸麻醉的催醒剂。毒扁豆碱对眼睛
24、作用比毛果芸麻醉的催醒剂。毒扁豆碱对眼睛作用比毛果芸麻醉的催醒剂。毒扁豆碱对眼睛作用比毛果芸香碱强而持久，但因为其可强烈收缩睫状肌而香碱强而持久，但因为其可强烈收缩睫状肌而香碱强而持久，但因为其可强烈收缩睫状肌而香碱强而持久，但因为其可强烈收缩睫状肌而引起头痛。（引起头痛。（引起头痛。（引起头痛。（头痛、眼睛痛和视物模糊头痛、眼睛痛和视物模糊头痛、眼睛痛和视物模糊头痛、眼睛痛和视物模糊）n n水溶液不稳定水溶液不稳定水溶液不稳定水溶液不稳定,见光易氧化成红色见光易氧化成红色见光易氧化成红色见光易氧化成红色,疗效减弱疗效减弱疗效减弱疗效减弱,刺激性增大。刺激性增大。刺激性增大。刺激性增大。1/1
25、/2023毒扁豆碱与毛果芸香碱治疗青光眼的区别毒扁豆碱与毛果芸香碱治疗青光眼的区别毛果芸香碱毛果芸香碱毒扁豆碱毒扁豆碱作用：作用：作用机理作用机理用途用途起效起效作用维持作用维持刺激性刺激性 浓度浓度性质性质不良反应不良反应降低眼内压降低眼内压(+)虹膜括约肌虹膜括约肌MR直接作用直接作用青光眼青光眼30-40min4-8 h 弱弱12%稳定稳定调节痉挛调节痉挛降低眼内压降低眼内压(-)AChE间接作用间接作用青光眼青光眼5 min1-2天天强强0.05%不稳定，易分解，不稳定，易分解，避光保存避光保存调节痉挛调节痉挛1/1/2023双眼去除动眼神经后，左眼滴毛双眼去除动眼神经后，左眼滴毛果芸
26、香碱，右眼滴毒扁豆碱，果芸香碱，右眼滴毒扁豆碱，你认你认为哪只眼的瞳孔会缩小？为哪只眼的瞳孔会缩小？兔兔1/1/20231 1 有机磷酸酯的分类有机磷酸酯的分类（1）农业杀虫剂：）农业杀虫剂：剧毒类：甲拌磷、内吸磷、对硫磷剧毒类：甲拌磷、内吸磷、对硫磷 强毒强毒类：敌敌畏类：敌敌畏 低毒低毒类：敌百虫、马拉硫磷、乐果类：敌百虫、马拉硫磷、乐果（2）军用毒剂）军用毒剂 神经毒剂：沙林神经毒剂：沙林(sarin)、索曼索曼(soman)、塔朋塔朋(tabum)二、难逆性胆碱酯酶抑制剂二、难逆性胆碱酯酶抑制剂有机磷酸酯类中毒与解救有机磷酸酯类中毒与解救1/1/20232 2 中毒原理中毒原理 有机磷
27、酸酯类具有如下基本化学结构：有机磷酸酯类具有如下基本化学结构：P PY YX XROROROROR 和和 R是烷基，是烷基，Y一般是氧或硫，一般是氧或硫，X烷氧基、烷硫基烷氧基、烷硫基或卤素。或卤素。1/1/2023图图 有机磷中毒机理有机磷中毒机理有机磷酸酯类化合物分子中有机磷酸酯类化合物分子中P与胆碱酯酶酯解部位与胆碱酯酶酯解部位丝氨酸上的羟基形成共价键的结合，生成难以水解丝氨酸上的羟基形成共价键的结合，生成难以水解的磷酰化胆碱酯酶，失去水解的磷酰化胆碱酯酶，失去水解Ach的能力，导致的能力，导致Ach在体内堆积，引起一系列中毒症状。在体内堆积，引起一系列中毒症状。1/1/20233 3
28、中毒途径：胃肠道、呼吸道、皮肤、粘膜中毒途径：胃肠道、呼吸道、皮肤、粘膜 4 4 中毒症状：中毒症状：轻度轻度M样症状，中度样症状，中度M、N样症状，重度中枢神经症状。样症状，重度中枢神经症状。（1 1）M样症状：样症状：眼眼 -瞳孔缩小。瞳孔缩小。腺体腺体 -分泌增加。分泌增加。呼吸系统呼吸系统 支气管平滑肌痉挛，呼吸困难。支气管平滑肌痉挛，呼吸困难。胃肠道胃肠道 恶心、呕吐、腹痛、腹泻。恶心、呕吐、腹痛、腹泻。心血管心血管 心率慢、血压降低；严重时心率快，心率慢、血压降低；严重时心率快，血压升高。血压升高。1/1/2023（2 2）N样症状：样症状：激动激动N2N2肌束颤动，常先开始于眼睑
29、、颜面小肌肌束颤动，常先开始于眼睑、颜面小肌肉逐渐扩展至全身；激动肉逐渐扩展至全身；激动N1N1受体，使心率加快，血压受体，使心率加快，血压升高。升高。（3）中枢症状：）中枢症状：烦躁不安、昏迷、血压下降。烦躁不安、昏迷、血压下降。1/1/2023M样、样、N样和样和CNS症状症状n虹膜括约肌、睫状肌收缩：虹膜括约肌、睫状肌收缩：瞳孔缩小瞳孔缩小n腺体分泌：腺体分泌：流涎、出汗流涎、出汗n呼吸道平滑肌：呼吸道平滑肌：胸闷、呼吸困难胸闷、呼吸困难n胃肠道平滑肌：胃肠道平滑肌：恶心、呕吐、腹泻恶心、呕吐、腹泻n膀胱括约肌：膀胱括约肌：小便失禁小便失禁n心脏抑制：心脏抑制：心率慢、心动过缓心率慢、心
30、动过缓n血管扩张：血管扩张：血压下降血压下降n激动骨骼肌激动骨骼肌N2受体：受体：肌肉震颤肌肉震颤n激动激动N1受体：受体：心里快、血压上升心里快、血压上升n中枢胆碱受体先激动后抑制：中枢胆碱受体先激动后抑制：烦躁不安、昏迷、血压下降烦躁不安、昏迷、血压下降1/1/20235 5中毒的解救中毒的解救6 6（1 1）迅速清除毒物，以免毒物继续吸收）迅速清除毒物，以免毒物继续吸收（清洗皮肤或洗清洗皮肤或洗胃胃）7 7 应注意：敌百虫不能用碱性溶液洗胃，否则变成敌敌应注意：敌百虫不能用碱性溶液洗胃，否则变成敌敌畏畏8 8 对硫磷不能用高锰酸钾洗胃，否则变成对氧对硫磷不能用高锰酸钾洗胃，否则变成对氧磷
31、磷9 9（2 2）积极使用解毒药）积极使用解毒药1010 a.a.阿托品阿托品-对症治疗对症治疗1111 及早、足量、反复及早、足量、反复，以出现轻度阿脱品化，以出现轻度阿脱品化为宜为宜1212 （瞳孔扩大、面红、口干，轻度不安等）。但是（瞳孔扩大、面红、口干，轻度不安等）。但是1313 阿托品对阿托品对N2症状无效。症状无效。1414 b.b.胆碱酯酶复活剂胆碱酯酶复活剂-对因治疗对因治疗1/1/2023第三节第三节第三节第三节 胆碱酯酶复活剂胆碱酯酶复活剂胆碱酯酶复活剂胆碱酯酶复活剂碘碘解磷解磷定定(pyraloxime methoiodide，派姆，派姆)1 1 药理作用药理作用 碘解磷
32、定具有强而迅速的复活胆碱酯酶的作用，其分子碘解磷定具有强而迅速的复活胆碱酯酶的作用，其分子 中带正电荷的季胺氮与磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位以中带正电荷的季胺氮与磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位以 静电引力相结合，进而其静电引力相结合，进而其肟基与磷酰化胆碱酯酶的磷酰肟基与磷酰化胆碱酯酶的磷酰 基形成共价键结合基形成共价键结合，生成复合物，后者进一步裂解成磷，生成复合物，后者进一步裂解成磷 酰化碘解磷定，由尿排出。酰化碘解磷定，由尿排出。AchE游离、恢复活性。游离、恢复活性。a 季铵氮与磷酰化季铵氮与磷酰化AChE结合；结合；b肟基与磷酰化肟基与磷酰化AChE的磷的磷酰基结合；酰基结合；c磷酰化磷酰
33、化-PAM；dAchE游离出来游离出来 碘解磷定还能与体内游离的有机磷酸酯结合，形成无毒碘解磷定还能与体内游离的有机磷酸酯结合，形成无毒 的磷酰化碘解磷定经肾排泄。的磷酰化碘解磷定经肾排泄。1/1/2023对神经对神经-肌肉肌肉N2受体有明显作用（中度），从受体有明显作用（中度），从而迅速制止肌束颤动而迅速制止肌束颤动可改善可改善CNS中毒症状，对抗中毒症状，对抗M样作用较弱，恢样作用较弱，恢复较差复较差对中毒时体内积聚的对中毒时体内积聚的Ach无直接作用，故应与无直接作用，故应与阿托品合用阿托品合用对乐果中毒无效对乐果中毒无效t1/2短，需重复用药短，需重复用药1/1/20231/1/202
34、31/1/20232体内过程体内过程3 静脉注射静脉注射碘解磷定后，迅速经肾脏排泄或肝脏代碘解磷定后，迅速经肾脏排泄或肝脏代谢，谢，4 其其t1/2小于小于1小时，小时，作用时间短，需重复用药作用时间短，需重复用药。3临床应用临床应用4 及早、足量并且反复使用及早、足量并且反复使用5 主要用于中度和重毒有机磷酸酯类中毒的治疗。易主要用于中度和重毒有机磷酸酯类中毒的治疗。易6 早期应用，若用药不及时，中毒酶发生早期应用，若用药不及时，中毒酶发生“老化老化”，则则7 无效或效差。无效或效差。8 碘解磷定使酶复活的作用在神经肌接头处最明显。碘解磷定使酶复活的作用在神经肌接头处最明显。1.氯磷定：可静
35、脉注射或肌肉注射。氯磷定：可静脉注射或肌肉注射。氯磷定：可静脉注射或肌肉注射。氯磷定：可静脉注射或肌肉注射。1/1/2023有机磷农药中毒的解救有机磷农药中毒的解救n有机磷农药种类很多，根据其毒性强弱分为高毒、中毒、低毒三有机磷农药种类很多，根据其毒性强弱分为高毒、中毒、低毒三类。我国目前常用有机磷农药的大鼠口服半数致死量（类。我国目前常用有机磷农药的大鼠口服半数致死量（mgkg）分别如下：分别如下：对硫磷对硫磷（1605）为）为3.515mg；内吸磷内吸磷（1059）为）为410mg；甲拌磷（甲拌磷（3911）为）为2.13.7mg；乙拌乙拌磷为磷为4mg；硫特普为硫特普为5mg；磷胺为磷胺
36、为7.5mg（以上属高毒类以上属高毒类）。）。敌敌畏为敌敌畏为50110mg；甲基对硫磷（甲基甲基对硫磷（甲基1065）为）为1442mg；甲基内吸磷（甲基甲基内吸磷（甲基1059，4044）为）为80130mg（以上属中以上属中毒类毒类）。）。敌百虫为敌百虫为450500mg；乐果为乐果为230450mg；马拉马拉硫磷（硫磷（4049，马拉松）为，马拉松）为1800mg；二溴磷为二溴磷为430mg；杀螟松杀螟松（杀螟硫磷）为（杀螟硫磷）为250mg（以上属低毒类以上属低毒类）。高毒类有机磷农药少）。高毒类有机磷农药少量接触即可中毒，低毒类大量进入体内亦可发生危害。人体对有量接触即可中毒，低毒
37、类大量进入体内亦可发生危害。人体对有机磷的中毒量、致死量差异很大。由消化道进入较一般浓度的呼机磷的中毒量、致死量差异很大。由消化道进入较一般浓度的呼吸道吸入或皮肤吸收中毒症状重、发病急；但如吸入大量或浓度吸道吸入或皮肤吸收中毒症状重、发病急；但如吸入大量或浓度过高的有机磷农药，可在过高的有机磷农药，可在5分钟内发病，迅速致死。分钟内发病，迅速致死。1/1/2023诊断诊断n有机磷农药中毒症状出现的时间和严重程度，与进入途径、农药有机磷农药中毒症状出现的时间和严重程度，与进入途径、农药性质、进入量和吸收量、人体的健康情况等均有密切关系。一般性质、进入量和吸收量、人体的健康情况等均有密切关系。一般
38、急性中毒多在小时内发病，若是吸入、口服高浓度或剧毒的急性中毒多在小时内发病，若是吸入、口服高浓度或剧毒的有机磷农药，可在几分到十几分钟内出现症状以至死亡。皮肤接有机磷农药，可在几分到十几分钟内出现症状以至死亡。皮肤接触中毒发病时间较为缓慢，但可表现吸收后的严重症状。本类农触中毒发病时间较为缓慢，但可表现吸收后的严重症状。本类农药中毒药中毒早期或轻症可出现头晕、头痛、恶心、呕吐、流涎、多汗早期或轻症可出现头晕、头痛、恶心、呕吐、流涎、多汗、视物模糊、乏力等。病情较重者除上述症状外，并有瞳孔缩小、视物模糊、乏力等。病情较重者除上述症状外，并有瞳孔缩小，肌肉震颤，流泪，支气管分泌物增多，肺部有干、湿
39、罗音和哮，肌肉震颤，流泪，支气管分泌物增多，肺部有干、湿罗音和哮鸣音，腹痛、腹泻，意识恍惚，行路蹒跚，心动过缓，发热，寒鸣音，腹痛、腹泻，意识恍惚，行路蹒跚，心动过缓，发热，寒战等。战等。重症病例常有心动过速、房室传导阻滞、心房颤动等心律重症病例常有心动过速、房室传导阻滞、心房颤动等心律异常，血压升高或下降，发绀，呼吸困难，口、鼻冒沫甚至带有异常，血压升高或下降，发绀，呼吸困难，口、鼻冒沫甚至带有血液（肺水肿），惊厥，昏迷，大、小便失禁或尿潴留，四肢瘫血液（肺水肿），惊厥，昏迷，大、小便失禁或尿潴留，四肢瘫痪、反射消失等，可因呼吸麻痹或伴循环衰竭而死亡。吸入中毒痪、反射消失等，可因呼吸麻痹或伴
40、循环衰竭而死亡。吸入中毒患者，呼吸道及眼部症状出现较早，口服中毒常先发生胃肠道症患者，呼吸道及眼部症状出现较早，口服中毒常先发生胃肠道症状，状，皮肤接触中毒则以局部出汗和邻近肌纤维收缩为最初表现，皮肤接触中毒则以局部出汗和邻近肌纤维收缩为最初表现，敌敌畏与皮肤接触处多出现红斑样改变，渐成水泡。敌敌畏与皮肤接触处多出现红斑样改变，渐成水泡。1/1/2023诊断诊断n对可疑病例，必须详尽询问与有机磷农药的对可疑病例，必须详尽询问与有机磷农药的接触史接触史，对有关患者的食，对有关患者的食宿、衣着、接触物及游玩场所等均须全面了解；细致检查有无有机磷宿、衣着、接触物及游玩场所等均须全面了解；细致检查有无
41、有机磷农药中毒的农药中毒的特异体征特异体征，如，如瞳孔缩小瞳孔缩小（中毒早期可不出现，晚期瞳孔散（中毒早期可不出现，晚期瞳孔散大，偶有中毒者不出现瞳孔缩小，或在瞳孔缩小前有一过性散大），大，偶有中毒者不出现瞳孔缩小，或在瞳孔缩小前有一过性散大），肌束震颤肌束震颤，分泌物增加如多汗、流涎、流泪、肺部罗音分泌物增加如多汗、流涎、流泪、肺部罗音（急性肺水肿）（急性肺水肿），皮肤出现红斑或水疱等。某些有机磷农药具有特殊的蒜臭味或芳香，皮肤出现红斑或水疱等。某些有机磷农药具有特殊的蒜臭味或芳香味。味。n根据实验室条件，酌做以下检查：根据实验室条件，酌做以下检查：检验患者的呕吐物或洗胃时初次检验患者的呕吐
42、物或洗胃时初次抽取的胃内容物，以及呼吸道分泌物，可以证明有机磷化合物的存在。抽取的胃内容物，以及呼吸道分泌物，可以证明有机磷化合物的存在。测定尿中的有机磷分解产物，可以作为接触毒物的指标，有些并可测定尿中的有机磷分解产物，可以作为接触毒物的指标，有些并可协助早期诊断。协助早期诊断。血液胆碱脂酶活力测定，如胆碱酯酶活力降低至正血液胆碱脂酶活力测定，如胆碱酯酶活力降低至正常人的以下，即有诊断意义，并可据此数值估计中毒程度的轻常人的以下，即有诊断意义，并可据此数值估计中毒程度的轻度及作为用药的参考。轻症患者血液胆碱酯酶活力降至正常人的度及作为用药的参考。轻症患者血液胆碱酯酶活力降至正常人的，中度者达
43、，重度者在以下。在农，中度者达，重度者在以下。在农村和抢救现场，采用简便适用的溴麝香草酚蓝纸片比色法，可在村和抢救现场，采用简便适用的溴麝香草酚蓝纸片比色法，可在分钟内测定胆碱酯酶活性的大致结果。分钟内测定胆碱酯酶活性的大致结果。1/1/2023中毒原因中毒原因n有机磷农药可因食入、吸入或经皮肤吸收而中毒。中有机磷农药可因食入、吸入或经皮肤吸收而中毒。中毒原因多为：误食被有机磷农药污染的食物（包括瓜毒原因多为：误食被有机磷农药污染的食物（包括瓜果、蔬菜、乳品、粮食以及被毒死的禽畜、水产品等）果、蔬菜、乳品、粮食以及被毒死的禽畜、水产品等）；误用沾染农药的玩具或农药容器；不恰当地使用有；误用沾染
44、农药的玩具或农药容器；不恰当地使用有机磷农药杀灭蚊、蝇、虱、蚤、臭虫、蟑螂及治疗皮机磷农药杀灭蚊、蝇、虱、蚤、臭虫、蟑螂及治疗皮肤病和驱虫，母亲在使用农药后未认真洗手及换衣服肤病和驱虫，母亲在使用农药后未认真洗手及换衣服而给婴儿哺乳；用包装有机磷农药的塑料袋做尿垫，而给婴儿哺乳；用包装有机磷农药的塑料袋做尿垫，或用喷过有机磷农药的田头砂土填充或用喷过有机磷农药的田头砂土填充土包裤土包裤代替尿代替尿垫等；儿童亦可由于在喷过有机磷农药的田地附近玩垫等；儿童亦可由于在喷过有机磷农药的田地附近玩耍引起吸入中毒。耍引起吸入中毒。1/1/2023治疗治疗n清除毒物，防止继续吸收清除毒物，防止继续吸收首先使
45、患者脱离中毒现场，尽快除去被首先使患者脱离中毒现场，尽快除去被毒物污染的衣、被、鞋、袜，用肥皂水、碱水或碳酸毒物污染的衣、被、鞋、袜，用肥皂水、碱水或碳酸氢钠溶液彻底清洗皮肤（敌百虫中毒时，用清水或食盐水清氢钠溶液彻底清洗皮肤（敌百虫中毒时，用清水或食盐水清洗），特别要注意头发、指甲等处附藏的毒物。眼睛如受污染，洗），特别要注意头发、指甲等处附藏的毒物。眼睛如受污染，用碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗，以后滴入用碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗，以后滴入阿托品溶液阿托品溶液滴。滴。对口服中毒者若神志尚清，立即引吐，酌情选用碳酸对口服中毒者若神志尚清，立即引吐，酌情选用碳酸氢钠溶液或氢钠溶液或 高锰酸钾溶液
46、洗胃。在抢救现场中，如无高锰酸钾溶液洗胃。在抢救现场中，如无以上液体，亦可暂以淡食盐水（约）或清水洗胃。以上液体，亦可暂以淡食盐水（约）或清水洗胃。敌敌百虫中毒时，忌用碳酸氢钠等碱性溶液洗胃，因可使之变成比它百虫中毒时，忌用碳酸氢钠等碱性溶液洗胃，因可使之变成比它毒性大倍的敌敌畏。毒性大倍的敌敌畏。对硫磷、内吸磷、甲拌磷、马拉硫磷、对硫磷、内吸磷、甲拌磷、马拉硫磷、乐果、杀螟松、亚胺硫磷、倍硫磷、稻瘟净等硫代磷酸酯类忌用乐果、杀螟松、亚胺硫磷、倍硫磷、稻瘟净等硫代磷酸酯类忌用高锰酸钾溶液等氧化剂洗胃，因硫代磷酸酯被氧化后可增加毒性。高锰酸钾溶液等氧化剂洗胃，因硫代磷酸酯被氧化后可增加毒性。洗胃
47、后用硫酸钠导泻，禁用油脂性泻剂。食入时间较久者，可作洗胃后用硫酸钠导泻，禁用油脂性泻剂。食入时间较久者，可作高位洗肠。应用活性碳血液灌流（）可以清除血中有机磷高位洗肠。应用活性碳血液灌流（）可以清除血中有机磷毒物，对抢救重度有机磷中毒有良好效果。毒物，对抢救重度有机磷中毒有良好效果。1/1/2023治疗治疗n积极采取对症治疗积极采取对症治疗保持病儿呼吸道通畅，消除口腔分泌物，必要保持病儿呼吸道通畅，消除口腔分泌物，必要时给氧。发生痉挛时，立即以针灸治疗，或用短效的镇静剂，忌时给氧。发生痉挛时，立即以针灸治疗，或用短效的镇静剂，忌用吗啡和其他呼吸抑制剂以及茶碱、氨茶碱、琥珀酰胆碱、利血用吗啡和其
48、他呼吸抑制剂以及茶碱、氨茶碱、琥珀酰胆碱、利血平、新斯的明、毒扁豆碱和吩噻嗪类安定剂。呼吸衰竭者除注射平、新斯的明、毒扁豆碱和吩噻嗪类安定剂。呼吸衰竭者除注射呼吸兴奋剂和人工呼吸外，必要时作气管插管正压给氧。及时处呼吸兴奋剂和人工呼吸外，必要时作气管插管正压给氧。及时处理脑水肿和肺水肿，注意保护肝、肾功能。心脏骤停时速作体外理脑水肿和肺水肿，注意保护肝、肾功能。心脏骤停时速作体外心脏按压，并用心脏按压，并用 肾上腺素肾上腺素l/k静脉注射，静脉注射，必要时可必要时可在心腔内注射阿托品在心腔内注射阿托品。在静滴解毒剂同时适量输液，以。在静滴解毒剂同时适量输液，以补充水分和电解质的丢失，但须注意输
49、液的量、速度和成分。在补充水分和电解质的丢失，但须注意输液的量、速度和成分。在有肺水肿和脑水肿的征兆时，输液更应谨慎。严重病例并用肾上有肺水肿和脑水肿的征兆时，输液更应谨慎。严重病例并用肾上腺皮质激素。在抢救过程中还须注意营养、保暖、排尿、预防感腺皮质激素。在抢救过程中还须注意营养、保暖、排尿、预防感染等问题，必要时适量输入新鲜血液或用换血疗法。染等问题，必要时适量输入新鲜血液或用换血疗法。1/1/2023治疗治疗n解毒药物的应用解毒药物的应用胆碱能神经抑制剂：如胆碱能神经抑制剂：如阿托品及山莨菪碱阿托品及山莨菪碱等，能拮抗等，能拮抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用，提高机体对乙酰胆碱的耐受性，故可解除
50、平乙酰胆碱的毒蕈碱样作用，提高机体对乙酰胆碱的耐受性，故可解除平滑肌痉挛，减少腺体分泌，促使瞳孔散大，制止血压升高和心律失常，滑肌痉挛，减少腺体分泌，促使瞳孔散大，制止血压升高和心律失常，对中枢神经系统症状也有显著疗效，且为呼吸中枢抑制的有力对抗剂；对中枢神经系统症状也有显著疗效，且为呼吸中枢抑制的有力对抗剂；但对烟碱样作用无效，也无复活胆碱酯酶的作用，故不能制止肌肉震颤、但对烟碱样作用无效，也无复活胆碱酯酶的作用，故不能制止肌肉震颤、痉挛和解除麻痹等。应用阿托品抢救有机磷中毒，必须强调早期、足量、痉挛和解除麻痹等。应用阿托品抢救有机磷中毒，必须强调早期、足量、反复给药，中、重度中毒患者均须静