《科室院感管理手册18964.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《科室院感管理手册18964.docx（75页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、填 表 说 明1、本手册册内容作为为科室医院院感染管理理工作质量量考核依据据，必须按按时如实认认真记录和和填写。2、有关数数据要将原原始资料妥妥善保存，以以备查验。3、本手册册按年度编编制，每年年一册，已已填写的手手册由科室室妥善保存存备查。4、如遇医医院感染管管理特殊情情况需记录录，可另加加附页。5、对医院院感染管理理质量考核核自查（每每月一次）存存在的问题题，应有整整改措施，并并在下次科科室医院感感染管理会会议上做出出小结，以以体现持续续改进。6、科室组组织的相关关学习，要要有讲义，培培训要有针针对性，具具体内容可可另附页备备查。7、科室组组织的考试试要有试卷卷和成绩登登记。8、医院感感染
2、管理会会议、培训训及考试每每季度至少少进行一次次，新上岗岗人员有考考试记录及及试卷。目 录1、医院感感染三级网网络管理流流程2、院感质质控小组成成员名单及及职责3、医院感感染病例的的报告及处处理流程4、医院感感染流行或或暴发的报报告及处理理流程5、医疗废废物的管理理及处置流流程6、职业暴暴露的管理理及处置流流程7、医院感感染管理工工作计划8、院感质质控自查记记录（每月月）9、院感管管理会议记记录（每季季度）10、院感感培训记录录（每季度度）11、医务务人员（每每季度）新新上岗人员员院感考试试成绩一览览表12、医院院感染病例例登记表13、微生生物监测记记录14、职业业暴露登记记表15、医院院感染
3、管理理年度总结结医院感染三三级网络管管理流程医院感染管理委员会决策、组织、协调医院感染管理科计划监督监测培训指导检查抗生素的管理重 点科 室医 院感 染管 理制 度的 建设医院感染知识培训消 毒药 械（剂）及 一 次 性医 疗用 品管 理医疗废物管理医 务人 员职 业暴 露防 护院感病例监测感染控制小组监督、自查复查、总结、评估持续改进降低医院感染率科室医院感感染管理小小组成员名名单及职责责组 长： 副 组组 长： 监控医生： 监监控护士： （一）医院院感染管理理小组职责责： 1、临床床科室医院院感染管理理小组由科科主任、护护士长及兼兼职监控医医师、护士士组成，在在科主任领领导下，负负责本科室
4、室医院感染染管理的各各项工作，并并且根据本本科室医院院感染的特特点，制定定管理制度度并组织实实施。2、监督检检查本科室室医院感染染管理的各各项工作，对对医院感染染可疑病例例及可能存存在感染的的环节进行行监测，及及时采取有有效防治措措施，降低低本科室医医院感染发发病率。3、对监测测的各项指指标或发生生的院内感感染作好登登记，按相相关规定及及时上报院院感办。 4、严格格执行医院院感染控制制制度，发发现有医院院感染流行行趋势时，及及时报告院院感办，并并积极协助助调查，发发现法定传传染病，应应按传染染病防治法法的规定定报告。 5、监监督检查本本科室医院院感染病例例的报告及及抗感染药药物使用，做做到合理
5、使使用抗感染染药物，提提高标本送送检率。6、组织本本科室预防防、控制医医院感染知知识的学习习。7、督促本本科室人员员严格执行行各项无菌菌技术操作作规程、消消毒隔离制制度、医疗疗废物管理理制度及手手卫生规范范，做好个个人防护。8、做好护护工、陪住住、探视者者的卫生学学管理。 （二）医医院感染管管理监控医医师职责：1、在科主主任、护士士长的带领领下，组织织本科室人人员学习医医院感染管管理规章制制度及医院院感染监控控知识、接接受本科室室人员的技技术咨询。2、负责督督促、协助助本科室临临床医师发发现和报告告感染病例例。3、熟练掌掌握医院感感染诊断标标准，参加加本科医院院感染病例例会诊，向向主管医师师就
6、预防控控制医院感感染提出建建议。4、及时反反馈和上报报有关医院院感染信息息。一经发发现有医院院感染暴发发和流行苗苗头时，立立即通知科科主任和院院感办，积积极采取有有效措施，控控制医院感感染的暴发发和流行。5、监督和和检查本病病区医师无无菌技术操操作和消毒毒隔离技术术的应用，认认真执行手手卫生规范范。6、监督检检查本科室室医生合理理使用抗感感染药物，提提高标本送送检率。（三）医院院感染管理理监控护士士职责： 1、在在科主任护护士长及院院感专职人人员的指导导下，检查查、督促本本病区医院院感染管理理制度、消消毒隔离制制度、无菌菌技术操作作常规、手手卫生的落落实，及时时反馈有关关信息。2、在日常常护理
7、工作作中，发现现病人有感感染征象，应应及时通报报主管医师师，并协助助和督促医医生及时报报告医院感感染病例和和送检标本本，降低漏漏报率，预预防和控制制感染。3、指导本本科室正确确、合理使使用消毒剂剂与消毒药药械，指导导护士抗菌菌药物的正正确配制。4、监督检检查病房日日常消毒、终终末消毒管管理情况和和一次性医医疗用品使使用及用后后处理情况况、以及医医疗废物的的分类收集集、转运情情况，完善善各种登记记记录。5、负责本本病区医院院感染管理理知识的宣宣传，并组组织科内护护理人员参参加医院感感染管理和和自我防护护知识培训训。（四）医务务人员在医医院感染管管理中的职职责：1、严格执执行消毒、灭灭菌、隔离离、
8、无菌操操作（包括括洗手）技技术和规程程。2、掌握抗抗菌药物临临床合理应应用原则，做做到合理、安安全、经济济适用。3、认真掌掌握医院感感染诊断标标准，发现现医院感染染病例，及及时送病原原学检验，查查找感染源源、感染途途径，积极极协助感染染管理科控控制蔓延，积积极治疗病病人，并于于24小时时内填报医医院感染病病历报告卡卡送至院感感办；发现现有医院感感染流行趋趋势时，及及时报告院院感办，并并积极协助助调查，发发现法定传传染病，应应按传染染病防治法法的规定定报告。4、积极参参加医院感感染相关法法律法规、医医院感染管管理相关工工作规范和和标准、专专业技术知知识的培训训。5、掌握自自我防护知知识，正确确进
9、行各项项技术操作作，预防锐锐器伤与血血液污染。6、严格执执行医院医医疗废物分分类收集制制度，减少少污染及损损伤。 医院感染病病例监测、报报告制度 为防止止医院感染染暴发流行行，保障医医疗安全，根根据卫生部部医院感感染管理办办法及医医院感染暴暴发报告与与处置规范范，结合合我院实际际制定本制制度。1、 各临床科室室必须对住住院病人开开展医院感感染病例感感染监测，以以掌握我院院医院感染染发病特点点，为我院院医院感染染控制提供供科学依据据。 2、医医院感染病病例由临床床主管医生生按照医医院感染诊诊断标准进进行初步诊诊断，及时时进行病原原微生物检检测，发现现医院感染染病例或疑疑似医院感感染病例时时，经治
10、医医生应报告告科主任并并于24小小时内填写写“医院感染染个案调查查表”报告院感办办，院感办接到到报告后，立立即进行调调查、核实实。对明确确诊断的病病例应在出出院病例首首页院内感感染名称栏栏内填写医医院感染疾疾病名称，对对不能确诊诊的医院感感染病例须须将该病员员的全部资资料报医院院感染管理理委员会，由由委员会研研究、分析析，最后认认定或否定定；特殊情情况应及时时汇报与处处理。 3、临临床科室发发现医院感感染病例除除按要求上上报外还应应采取有效效控制措施施，减少医医院感染的的扩散，院院感科应给给予指导并并进行效果果评价；确确诊为传染染病病例的的，按中中华人民共共和国传染染病防治法法和国国家突发公公
11、共卫生事事件应急预预案的有有关规定进进行报告和和控制；检检验科发现现携带耐甲甲氧西林金金黄色葡萄萄球菌（MMRSA)、耐万古古霉素肠球球菌（VRRE)等多多重耐药菌菌病人时应应立即报告告院感科和和病人所在在科室，院院感科应做做好登记并并指导科室室采取消毒毒隔离措施施。4、感染管管理科于每每月不定期期到各临床床科室调查查和收集院院感病倒报报告及漏报报情况，对对高危科室室实施目标标性监测。5、临床科科室发现在在短时间内内有3例以以上同种同同源的感染染病例，或或3例以上上临床症候候群相似、怀怀疑有共同同感染源的的感染病例例；或者33例以上怀怀疑有共同同感染源或或感染途径径的感染病病例现象时时，必须立
12、立即报告院院感科，院院感科立即即向医院感感染委员会会及分管院院长报告，并并到科室进进行调查核核实，确定定为医院感感染暴发流流行时，应应立即启动动北京方方舟皮肤病病医院感染染暴发应急急预案，并并按医院院感染暴发发流行报告告及处置管管理规范的的规定进行行报告和处处理。发生以下情情形时，应应当于122小时内向向区卫生局报告告，并同时时向区疾控控中心报告告。5例以上上疑似医院院感染暴发发。3例以上上医院感染染暴发。 发发生以下情情形时，应应当按照国国家突发公公共卫生事事件相关信信息报告管管理工作规规范的要要求，在22小时内向向市卫生局局及市疾控控中心报告告。10例以以上的医院院感染暴发发；发生特殊殊病
13、原体或或者新发病病原体的医医院感染；可能造成成重大公共共影响或者者严重后果果的医院感感染。6、如有漏漏报或迟报报医院感染染病例的应应按照医院院感染管理理处罚制度度的有关规规定进行处处罚；发生生医院感染染暴发流行行，有瞒报报、迟报或或不报的应应追究相关关人员及科科室负责人人的责任。北京方舟皮皮肤病医院院感染报告告流程报告科主任，同时于24小时内填表上报院感科临床主管医生完善病原体检查，发现医 院感染病例（或疑似感染病例）院感科立即调査、核实，明确诊断的按医院感染病例处理；不能确诊的交与院感委员会认定或否定（如遇医院感染暴发启动“医院感染暴发事件应急预案；传染病按传染病处理）采取有效控制措施效果评
14、价，反馈医院感染暴暴发报告及及处置流程程检验科1、短期内，不同患者的同类标本中多次检出相同病原体；2、 短期内，同一病区的多份标本中检出相同病原体；3、 检出特殊病原体；4、超出常规检测结果的其他情况。正常诊疗程序；注意及时发现医院感染病例临床出现医院感染散发病例于24小时内报告医院感染控制科、临床科室：出现医院感染暴发或疑似暴发 立即报告立即报告（电话、填表）院感办：制定控制措施；指导临床隔离、消毒、防护。医务部/护理部：组织诊疗救治；人员调配；协助调查及落实控制措施。采购部：设备、消毒器械、一次性无菌物品、防护用品等确保及时到位。总务部：保障设施及人员到位。检验科：承担微生物及相关监测，及
15、时通报结果。院感办：接到报告，立即到达临床现场 流行病学调查、判断暴发的可能性（请市、区院感专家会诊）已排除暴发院感办：已确定临床发生院感暴发或可疑暴发立即报告医院感染管理委员会主任、副主任（院长、医务部主任）启动应急预案 报告方式：010-69443869（顺义区卫生局应急办）010-69444254（顺义区CDC）院感办：向顺义区卫生局/顺义区CDC报告（1）5例疑似院感暴发；3例确定院感暴发：12小时内报告。（2）10例院感暴发；特殊病原体的医院感染；新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染：2小时内报告。医疗废物医医院感染管管理制度 按照照国务院医医疗废物管管理条
16、例和和卫生部医医疗卫生机机构医疗废废物管理办办法等法法规及相关关精神，结结合我院实实际情况制制定本制度度。 11、组织全全院职工对对医疗废物物相关知识识的学习、使使之能熟练练掌握医疗疗废物的分分类收集、运运送、暂存存、个人防防护等知识识。 22、医疗废废物必须分分类收集，警警示标识清清楚，杜绝绝医疗废物物与生活垃垃圾混装，设设置有颜色色的污物袋袋，黑色袋袋装生活垃垃圾，黄色色袋装医用用垃圾（感感染性废弃弃物），锐锐器物使用用后应放入入专用锐器器盒（防渗渗漏、耐刺刺）内，使使用的污物物袋和锐器器盒应坚韧韧耐用、不不漏水。当当盛装医疗疗废物的口口袋或容器器达到3/4满时应应使用有效效地封口方方式，
17、使容容器封口严严密；禁止止将放入包包装物或容容器内的医医疗废物取取出。 3、隔隔离的传染染病病人所所产生的医医疗废物应应当使用双双层包装物物，并及时时密闭；包包装物或容容器外层被被感染性废废物污染时时应在其外外增加一层层包装。 4、医医疗废物的的院内运送送、存贮应应专人管理理，各科室室每天由专专人将分类类包装好的的医疗废物物专线密闭闭运送至医医疗废物暂暂存点，做做到交接清清楚、责任任明确，认认真做好登登记与双签签字，登记记资料至少少保存3年年。 5、医疗疗废物不得得露天存放放，暂存时时间不得超超过48小小时，医疗疗废物暂时时储存地点点应远离医医疗区，食食品加工区区，工作人人员活动区区，以及生生
18、活垃圾存存放场所，封封闭加锁管管理并设置置明显的医医疗废物的的警示标识识和“禁止吸烟烟、饮食” 警示标标识，有防防渗漏、防防鼠、防蚊蚊蝇、防盗盗以及防儿儿童接触等等安全措施施。 6、医医务人员及及医疗废物物处理人员员必须严格格遵守医疗疗废物工作作流程和相相关规定，做做好自我防防护，防止止职业暴露露，并防止止医疗废物物流失、泄泄漏、扩散散和意外事事故发生。， 7、每每天运送工工作结束后后，应对运运送工具进进行清洁和和消毒；医医疗废物转转交出去后后对暂存地地点、设施施、设备进进行清洁和和消毒。 8、院院感管理科科每月定期期与不定期期相结合的的方式进行行专项检查查，对检中中发现的问问题，责令令科室立
19、即即整改，并并进行整改改后的督查查。北京市方舟舟皮肤病医医院医疗废废物处置流流程手术室、病区、各诊室、治疗区、功检科药剂科放射科感染性废物病理性废物药物性废物化学性废物 由产生废物的各科室负责分类收集损伤性废物被病人体液污染的各种物品，各种废弃标本，病理组织标本、蜡块，使用后的一次性医疗用品及医疗器械，病原体的培养基、标本、和菌种（需蒸汽灭菌）。一次性注射器针筒、一次性输液器管路等一次性注射器、输液器针头1.医用锐器，如：缝合针、刀片2.载玻片、玻璃试管、安瓿1.大批量者，与药剂科联系，由专业部门回收处理；2.少量可随感染性废物处理黄色包装袋黄色利器包装盒过期、淘汰、变质、或被污染的废弃的药品
20、。如：抗菌药物、致癌性药物、免疫抑制剂，废弃的疫苗、血液制品等医学影像室、实验室废弃的化学试剂废弃的过氧乙酸、戊二醛等消毒剂废弃的汞血压计、温度计黄色包装袋交由具有资质的医疗废物处置单位处理（双签字并保管好三联单）每日由专人负责将医疗废物运送至医疗废物暂存点（执行双签字）医务人员标标准预防制制度与职业业暴露防护护措施一、标准预预防制度在实施标准准预防的基基础上做好好个人防护护是防止医医务人员职职业暴露的的有效措施施，医务人人员要认真真执行标准准预防制度度。1、 将所有患者者的血液、体体液、分泌泌物、排泄泄物均视为为有传染性性，需进行行隔离，既既要防止血血源性疾病病的传播，又又要防止非非血源性疾
21、疾病的传播播；强调双双向防护，既既要防止疾疾病从患者者传给医务务人员，又又要防止疾疾病从医务务人员传给给病人；根根据疾病的的传播途径径采取有效效的隔离措措施，其重重点是洗手手和洗手的的时机。2、 认真执行洗洗手与手消消毒：接触触患者前后后均应洗手手；皮肤表表面接触血血液、深层层体液或可可能受污染染的器具后后应立即洗洗手或手消消毒；脱去去手套后，即即使手套表表面没有破破损也应马马上清洗双双手。3、在处理理血液、体体液、分泌泌物、排泄泄物或其它它有潜在传传染性物质质时或预计计上述物质会会发生飞溅溅时需要正正确使用个个人防护设设备，包括括手套、口口罩帽子、面面罩、护目目镜、隔离离衣、渗透透围裙、防防
22、水鞋、鞋鞋套等。4、及时、正确处理使用后被污染的仪器、设备及布类，防止微生物污染其他患者环境。5、小心处处理锐器，针针头使用后后切勿套上上针帽，应应将针头置置于固定的的容器内。6、注意环环境控制，对对环境进行行日常清洁洁与卫生出出置。7、正确处处理医疗废废物。8、任何地地方被血液液、体液污污染，应先先用稀释的的含有效氯氯的消毒剂剂消毒，再再脱手套，认认真清洗双双手。9、应记录录及报告血血液、体液液暴露的情情况。二、职业暴暴露的防护护措施1、医务人人员应积极极参加有关关职业暴露露防护知识识的培训，熟熟悉发生职职业暴露后后的处理和和报告流程程。2、认真执执行手卫生生规范，洗洗手：是预预防感染传传播
23、最有效效最经济的的措施。接接触患者前前后，包括括脱手套后后，手或身身体其他部部位被患者者血液、体体液、人体体组织污染染后立即用用肥皂和流流动水清洗洗。3、各科室室应根据科科室特点准准备足够的的防护用品品，如：手手套、口罩罩帽子、护护目镜、面面罩、防渗渗透围裙、防防水鞋、防防水隔离衣衣、鞋套等等；离开工工作场所时时应将防护护用物脱去去，放置在在指定位置置并洗手或或手消毒。4、医务人人员特别是是供应室、手手术室、医医疗废物处处置等重点点科室每年年应进行健健康体检一一次，根据据情况进行行疫苗接种种。 55、 医务务人员在进进行侵袭性性诊疗、护护理操作过过程中，要要保证充足足的光线，并并特别注意意防止
24、被针针头、缝合合针、刀片片等锐器刺刺伤或者划划伤。 66、掌握锐锐器的正确确使用方法法以及用后后处理程序序；针头使使用后切勿勿回套上针针帽，应将将针头放入入耐刺、防防渗漏的利利器盒内，确确需回帽时时必须单手手回套；不不能弄断、打打破或扭曲曲或随意丢丢弃已开封封或使用后后的针头；禁止手持持锐器物随随意走动；日常工作作中避免徒徒手传递针针头、刀片片等锐器。三、意外暴暴露后的处处理1、皮肤意意外接触到到血液、体体液，应立立即用肥皂皂和清水冲冲洗。2、血液、体体液意外进进入眼睛、口口腔，立即即用大量清清水或生理理盐水冲洗洗。 33、被血液液、体液污污染的针头头刺伤后，应当立即在伤口旁端轻轻挤压，尽可能
25、挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压； 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。 4、意外外暴露后应应立即采取取有效预防防措施并在在48小时时内填表上上报院感办办，院感科科应进行调调査与分析析，提出防防止措施，根根据有关规规定做好相相关的化验验检查、疫疫苗接种等等处理。 5、可疑疑暴露于HHBV感染染的血液、体体液时，224小时内内注射抗乙乙肝病毒高高价抗体。 6、可疑疑暴露于HHIV感染染的血液、体体液时，应应在2小时时内上报院院感科，并并在上级医医院及专家家的指导下下，
26、尽快于于暴露后对对其暴露级级别以及暴暴露源的病病毒载量水水平进行评评估和确定定，并做出出相应处置置。 7、跟踪踪期间特别别是最初的的012周内内，不应献献血和母乳乳喂养，性性生活时戴戴避孕套。职 业 暴暴 露 处处 理 程程 序发生职业暴暴露后报告科主任任、护士长长填表，报告告院感办院感办调查查、分析原原因进一步采取取防治措施施采取职业暴暴露防护措措施定时随访和和咨询医院感染管管理年度工工作计划 科室室： 年度： 科主任任： 年 月月 日 医院感染培培训一览表表培训日期主讲人培训内容医院感染管管理质量考考核自查评评分标准（001） 检查者： 检检查日期： 总分：项目检 查 标 准考 核 细细
27、则得分扣分原因组织管理10分（1）医院院感染管理理小组职责责明确，并并认真履行行。（2）科室室医院感染染管理制度度健全并不不断完善。（3）建立立完善的科科室院感管管理文档：妥善保管管医院相关关部门发布布的与院感感相关的文文件、资料料（4)定期期进行院感感管理质量量分析，每每月有持续质量量改进措施施，有记录录。参加院院感知识培培训人数2/3.（5）消毒毒效果检测测报告整洁洁、齐全（6）各种种运行资料料按时完成成，及时上上报相关资资料查看资料1、组织、制制度、职责责不健全每每项扣1分分，2、未建文文档本扣22分，3、文件、报报告等资料料不全扣33分，缺11项扣1分分；培训少少1人次扣扣1分，无菌技
28、术20分（1）治疗疗室、换药药室分区合合理、清洁洁整齐；治治疗车、换换药车上层层为清洁区区、下层为为污染区；无菌物品品及非无菌菌物品分区区存放、标标识清楚，无无菌包干燥燥、外观清清洁，标识识清楚，分分类放置，无无过期（2）无菌菌纱布、棉棉球、棉签签等一经打打开在244小时内使使用，消毒毒液现用现现配。（3）正确确使用无菌菌持物钳，干干镊每4小小时更换一一次，注明明开启时间间,手术室室无过期包包。（4）药物物现用现配配，已开启启的无菌输输注药液在在2小时内内使用；无无菌液体开开启24小小时内使用用，注明开开启时间。（5）1000ml酒酒精、600ml爱尔尔碘等消毒毒剂注明开开启时间，瓶瓶盖严密，
29、开开瓶后使用用时间不超超过一周，5000ml消毒毒液及手消消液开瓶后后使用时间间不超过一一个月（6）进入入手术间、治治疗室必须须穿工作服服、戴口帽帽，操作前前洗手，私私人物品不不得带入手手术间、治治疗室；进进行无菌操操作时衣帽帽整齐、戴戴口罩，洗洗手与戴无无菌手套，不不得跨越无无菌区（7）一次次性物品不不得重复使使用，并由由医疗器械械采购部门门统一采购购，科室不不得自行购购入（8）操作作前后必须须洗手，如如：洗手查房、换换药一洗手手（双手无无可见污染染时用速干干手消毒剂剂）实地查看一项不合要要求扣2.5分消毒隔离30分（1）手术术间每日湿湿式清扫并并开启新风风系统消毒毒。治疗室室、换药室室等每
30、日湿湿式清扫，并并用紫外线线消毒，记记录规范；（2）各消消毒液浓度度符合要求求，定期监监测有记录录（3）治疗疗室、治疗疗车配速干干手消毒剂剂，执行一一人一针一一管一带一一洗手（4）氧气气湿化瓶、吸吸氧管、雾雾化器、螺螺纹管等必必须一人一一用一消毒毒，连续使使用呼吸机机时，湿化化液必须使使用无菌蒸蒸馏水并每每日更换，其其螺纹管、湿湿化槽等每每日更换、消消毒（5）呼吸吸机螺纹管管、湿化槽槽、无创面面罩、止血血带、体温温计、氧气气湿化瓶、吸吸引瓶等用用后处理规规范、干燥燥洁净保存存，有效期期7天，标标识清楚，（6）可重重复使用的的器械及物物品用后由由消毒供应应中心统一一进行清洗洗灭菌，科科室使用后后
31、必须进行行初步去污污与保湿（7）急救救车内药品品、物品及及器械放置置有序，处处于完好备备用状态，交交接有记录录，冰箱清清洁无污，无无过期污染染物品，不不得存放个个人物品（8）晨/晚间护理理湿式扫床床，严格执执行一床一一套一桌一一巾；病人人被服清洁洁无污迹（9）按要要求进行床床单元终末末消毒；不不在病房走走廊清点污污染被服（10）拖拖布分区使使用，标记记清楚，定定点放置，用用后消毒处处理，晾干干备用，容容器清洁（11）收收治具有传传染性疾病病病人时，隔隔离标识清清楚，分别别在病床床床位和病历历牌上悬挂挂与粘贴。实地查看，查查看记录一项不合要要求扣3分分标准防护10分（1） 工作人员掌掌握隔离技技
32、术，合理理使用各类类防护用品品（2） 工作人员掌掌握洗手指指征，执行行七步洗手手法（3）规范范使用利器器盒，一次次性锐器用用后即入利利器盒（4）工作作人员掌握握预防利器器伤的方法法及利器伤伤的应急处处理（5）发生生职业暴露露48小时时内填表上上报，HIIV感染22小时内上上报每项不合格格楼1分抗菌药物使用10分（1）执行行“抗菌药物物临床应用用指导原则则”，严格掌掌握联合用用药和预防防用药的指指征，使用用率住院部部控制在660%以下下、门诊220%以下下（2）严格格执行围手手术期用药药：术前00.522小时用药药、手术时时间超过33小时或术术中出血大大于15000ml追追加一剂，11类切口术术
33、后24小小时停药，特特殊情况一一般不超过过48小时时。（3）感染染病例进行行病原学检检测，依药药敏结果选选用抗菌药药，送检率率大于300%（4）发热热原因不明明、无可疑疑细菌感染染征象者不不使用抗菌菌药物；已已明确病毒毒感染者一一般不用抗抗菌药物查看病例，一一项不合要要求扣2.5分感染监测10分（1）感染染病例监测测：建立医医院感染病病例登记，专专人（监控控医师）负负责；医院院感染病例例24小时时内填卡报报院感办，暴暴发病例及及时报告，（2）消毒毒灭菌监测测：各项检检测达标： 空气检检测、物体体表面检测测、医务人员员手检测、使使用中消毒毒剂检测，保保管好原始始记录并登登记在册（3）指标标完成情
34、况况：医院感感染发病率率 8 %、无菌手手术切口感感染率0.5%、医院感感染漏报率率20%、消消毒灭菌合合格率1000%每项不合格格扣1分医疗废物10分（1）分类类收集，标标识清楚，垃垃圾袋、利利器盒使用用规范，专专物专用（2）传染染性废物双双层垃圾袋袋，并注明明“传染性”字样（3）包装装、称重、封封口、交接接、存放、运运送等环节节规范（4）登记记本登记及及时准确、规规范，每月月一小结，每每年一总结结（5）各垃垃圾桶加盖盖、清洁，每每天消毒；生活垃圾圾不得混入入医疗废物物查看记录，实实地查看一项不合要要求扣2分分整改措施：医院感染管管理质量考考核自查评评分标准（002）项目检 查 标 准考 核 细细 则得分扣分原因组织管理10分（1）医院院感染管理理小组职责