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1、EICU感染管理制度预防感染，你我共同参与！ EICU医院感染 管理手册EICU医院感染管理手册目 录录医院感染染三级网网络管理理流程 2院感质控控小组成成员名单单及职责责33EICUU感染管管理小组组周程 55EICUU医院感感染管理理制度 88EICUU消毒隔隔离制度度 100医院感染染控制教教育培训训制度 112标准预防防及执行行措施 114医院感染染病例监监测、报报告制度度 119EICUU医疗废废物医院院感染管管理制度度 233EICUU医疗废废物流失失、泄露露、扩散散和意外外事故时时的紧急急预案26医务人员员标准预预防制度度与职业业暴露防防护措施施 228EICUU医院控控制感染染
2、监测内内容31EICUU医院感感染质量量控制目目标方案案32EICUU抗感染染药物的的管理制制度37EICUU消毒剂剂管理制制度38重点环节节、重点点人群与与高危险险因素管管理与监监测计划划400EICUU多重耐耐药菌医医院感染染预防控控制制度度41EICUU呼吸机机相关肺肺炎（VVAP）预防与与控制制制度466EICUU导管相相关血流流感染预预防与控控制制度度51EICUU导尿管管相关尿尿路感染染预防与与控制制制度54EICUU医务人人员手卫卫生规范范58医院感染染三级网网络管理理流程医院感染管理委员会决策、组织、协调医院感染管理科计划监督监测培训指导检查抗生素的管理重 点科 室医 院感 染
3、管 理制 度的 建设医院感染知识培训消 毒药 械（剂）及 一 次 性医 疗用 品管 理医疗废物管理医 务人 员职 业暴 露防 护院感病例监测感染控制小组监督、自查复查、总结、评估持续改进降低医院感染率科室医院院感染管管理小组组成员名名单及职职责组 长： 张泓 副副 组 长： 高业业兰 监控医生生： 丁振兴兴 监监控护士士： 梁丽娜娜 （一）医医院感染染管理小小组职责责：1. EICUU科室医医院感染染管理小小组由科科主任、护士长长及兼职职监控医医师、护护士组成成，在科科主任领领导下，负责本本科室医医院感染染管理的的各项工工作，并并且根据据本科室室医院感感染的特特点，制制定管理理制度并并组织实实
4、施。2. 监督检查查本科室室医院感感染管理理的各项项工作，对医院院感染可可疑病例例及可能能存在感感染的环环节进行行监测，及时采采取有效效防治措措施，降降低本科科室医院院感染发发病率。3. 对监测的的各项指指标或发发生的院院内感染染作好登登记，按按相关规规定及时时上报医医院感染染管理科科。4. 严格执行行医院感感染控制制制度，发现有有医院感感染流行行趋势时时，及时时报告医医院感染染管理科科，并积积极协助助调查，发现法法定传染染病，应应按传传染病防防治法的规定定报告。5. 监督检查查本科室室医院感感染病例例的报告告及抗感感染药物物使用，做到合合理使用用抗感染染药物，提高标标本送检检率。6. 组织本
5、科科室预防防、控制制医院感感染知识识的学习习。7. 督促本科科室人员员严格执执行各项项无菌技技术操作作规程、消毒隔隔离制度度、医疗疗废物管管理制度度及手卫卫生规范范，做好好个人防防护。8. 做好护工工、陪住住、探视视者的卫卫生学管管理。 （二）医医院感染染管理监监控医师师职责：1. 在科主任任、护士士长的带带领下，组织本本科室人人员学习习医院感感染管理理规章制制度及医医院感染染监控知知识、接接受本科科室人员员的技术术咨询。2. 负责督促促、协助助本科室室临床医医师发现现和报告告感染病病例。3. 熟练掌握握医院感感染诊断断标准，参加本本科医院院感染病病例会诊诊，向主主管医师师就预防防控制医医院感
6、染染提出建建议。4. 及时反馈馈和上报报有关医医院感染染信息。一经发发现有医医院感染染暴发和和流行苗苗头时，立即通通知科主主任和医医院感染染管理科科，积极极采取有有效措施施，控制制医院感感染的暴暴发和流流行。5. 监督和检检查本病病区医师师无菌技技术操作作和消毒毒隔离技技术的应应用，认认真执行行手卫生生规范。6. 监督检查查本科室室医生合合理使用用抗感染染药物，提高标标本送检检率。（三） 医院感染染管理监监控护士士职责：1. 在科主任任护士长长及院感感专职人人员的指指导下，检查、督促本本病区医医院感染染管理制制度、消消毒隔离离制度、无菌技技术操作作常规、手卫生生的落实实，及时时反馈有有关信息息
7、。2. 在日常护护理工作作中，发发现病人人有感染染征象，应及时时通报主主管医师，并协助助和督促促医生及及时报告告医院感感染病例例和送检检标本，降低漏漏报率，预防和和控制感感染。3. 指导本科科室正确确、合理理使用消消毒剂与与消毒药药械，指指导护士士抗菌药药物的正正确配制制。4. 监督检查查病房日日常消毒毒、终末末消毒管管理情况况和一次次性医疗疗用品使使用及用用后处理理情况、以及医医疗废物物的分类类收集、转运情情况，完完善各种种登记记记录。5. 负责本病病区医院院感染管管理知识识的宣传传，并组组织科内内护理人人员参加加医院感感染管理理和自我我防护知知识培训训。（四）医医务人员员在医院院感染管管理
8、中的的职责：1. 严格执行行消毒、灭菌、隔离、无菌操操作（包包括洗手手）技术术和规程程。2. 掌握抗菌菌药物临临床合理理应用原原则，做做到合理理、安全全、经济济适用。3. 认真掌握握医院感感染诊断断标准，发现医医院感染染病例，及时送送病原学学检验，查找感感染源、感染途途径，积积极协助助感染管管理科控控制蔓延延，积极极治疗病病人，并并于244小时内内填报医医院感染染病历报报告卡送送至医院院感染管管理科；发现有有医院感感染流行行趋势时时，及时时报告医医院感染染管理科科，并积积极协助助调查，发现法法定传染染病，应应按传传染病防防治法的规定定报告。4. 积极参加加医院感感染相关关法律法法规、医医院感染
9、染管理相相关工作作规范和和标准、专业技技术知识识的培训训。5. 掌握自我我防护知知识，正正确进行行各项技技术操作作，预防防锐器伤伤与血液液污染。6. 严格执行行医院医医疗废物物分类收收集制度度，减少少污染及及损伤。EICUU感染管管理小组组周程星期一检查本科科室上周周有关医医院感染染管理的的各项工工作，安安排本周周的工作作星期二检查本科科室一次次性医疗疗卫生用用品管理理的（使使用和回回收执行行）情况况星期三检查本科科室感染染病例上上报及抗抗感染药药物的使使用情况况星期四检查本科科室医院院感染的的各种检检测执行行情况星期五检查本科科室各种种消毒，灭菌执执行情况况，是否否认真按按消毒毒技术规规范执
10、执行星期六检查本科科室标准准预防实实施执行行情况星期日体息医院感染染：指病病人在医医院内获获得的感感染，包包括在住住院期间间发生的的感染和和在医院院内获得得、出院院后发生生的感染染，但不不包括入入院前开开始或者者入院时时已处于于潜伏期期的感染染。医院院工作人人员在医医院内获获得的感感染也属属于医院院感染。医源性感感染：指指在医学学服务中中，因病病原体传传播引起起的感染染。特殊殊病原体体的医院院感染：指发生生甲类传传染病或或依照甲甲类传染染病管理理的乙类类传染病病的医院院感染。医院感染染暴发：指在医医疗机构构或其科科室的患患者中，短时间间内发生生3例以以上同种种同源感感染病例例的现象象。疑似医院
11、院感染暴暴发：指指在医一一疗机构构或其科科室的患患者中，短时间间内出现现3例以以上临床床症候群群相似、怀疑有有共同感感染源的的感染病病例；或或者3例例以上怀怀疑有共共同感染染源或感感染途径径的感染染病例现现象。何谓职业业暴露：职业暴暴露指的的是从业业者在正正常工作作的情况况下与有有害因素素或传染染性疾病病感染者者或被其其血液、血液、体液或或被血液液体液、污染的的媒介物物的接触触。何为标准准预防：认定病病人的血血液、体体液、分分泌物、排泄物物均具有有传染性性，需进进行隔离离，不论论其是否否具有明明显的血血迹污染染或是否否接触非非完整的的皮肤与粘膜膜，接触触上述物物质者，必须采采取防护护措施。EI
12、CUU医院感感染管理理制度1 科室要认认真贯彻彻执行中华人人民共和和国传染染病防治治法、医院院感染管管理办法法以及及安徽省省关于于实施医院感感染管理理办法细则的有关关规定，明确医医院感染染是ICCU医疗疗质量的的重要组组成部分分。2 建立健全全医院感感染管理理体系，定期讨讨论科室室医院感感染管理理过程中中存在的的问题，提出改改进意见见与措施施，实施施医院感感染管理理质量的的持续改改进。3 科室建立立医院感感染管理理小组，由科主主任、护护士长及及本科兼兼职监控控医师、护士组组成，在在科主任任领导下下，不断断完善各各项工作作制度，明确责责任，实实行责任任制管理理和责任任制追究究制度。4 建立与完完
13、善医院院感染突突发事件件应急管管理程序序，对医医院感染染病例及及感染环环节进行行监测，采取有有效措施施，降低低科室医医院感染染发病率率；发现现有医院院感染流流行趋势势时，及及时报告告医院感感染管理理科，并并积极协协助调查查。5 严格执行行无菌技技术操作作、消毒毒隔离、手卫生生、一次次性使用用医疗用用品的管管理等有有关医院院感染管管理的规规章制度度。6 科室定期期开展预预防、控控制医院院感染知知识及手手卫生的的培训，提高院院感认识识。7 贯彻落实实卫生部部抗菌菌药物临临床应用用指导原原则和和卫生厅厅有关规规定，合合理使用用抗生素素，感染染患者及及时细菌菌监测，实施抗抗感染靶靶向治疗疗。8 严格执
14、行行呼吸机机相关肺肺炎、导导管相关关血流感感染、导导尿管相相关泌尿尿系感染染，多重重耐药菌菌医院感感染预防防与控制制措施，发现或或疑有感感染，应应及时诊诊断，抗抗感染治治疗，并并上报医医院感染染病例，采取有有效控制制措施，防止感感染扩散散。9 按照医医疗废物物管理条条例医疗卫卫生机构构医疗废废物管理理办法的规定定对医疗疗废物进进行有效效管理，设登记记本，并并备有医医疗废物物流失、泄漏、扩散和和意外事事故的应应急处置置方案。10 每季度对对监护病病房空气气监测及及呼吸用用具、物物品表面面、医务务人员手手细菌监监测并达达标。EICUU消毒隔隔离制度度1 医护人员员上班时时应衣帽帽整洁，严格执执行无
15、菌菌技术操操作规程程，遵守守无菌技技术原则则，接触触病人前前后应及及时洗手手，进行行无菌操操作必须须戴口罩罩、帽子子。2 室内布局局合理，分区明明确，标标志清楚楚。设有有流动水水洗手设设施或备备有手消消毒设施施。3 无菌物品品按灭菌菌日期依依次放入入专柜，过期重重新灭菌菌；无菌菌物品必必须一人人一用一一灭菌，定期检检查。4 抽出的药药液、开开启的静静脉输入入用无菌菌液体须须注明时时间，超超过2小小时后不不得使用用；启封封抽吸的的各种溶溶媒超过过24小小时不得得使用，最好采采用小包包装。5 进入人体体组织或或无菌器器官的医医疗用品品必须灭灭菌；接接触皮肤肤粘膜的的器具和和用品必必须消毒毒。用过过
16、的医疗疗器材和和物品，应先去去污染，彻底清清洗干净净，再消消毒或灭灭菌；其其中感染染性疾病病的病人人用过的的医疗器器材和物物品，应应先消毒毒，彻底底清洗干干净，再再消毒或或灭菌。6 坚持每日日清洁、消毒制制度，病病室内应应定时通通风换气气，必要要时进行行空气消消毒；地地面应湿湿式清扫扫，保持持清洁；当有血血迹、体体液及排排泄物等等污染时时，应即即时以用用含有效效氯5000mgg/L 110000mg/L含氯氯消毒剂剂拖洗，拖洗工工具使用用后应先先消毒、洗净、再晾干干。不同同的区域域应分别别设置专专用拖布布，标记记明确，分开清清洗，悬悬挂晾干干，定期期消毒。7 弯盘、治治疗碗、药杯、体温计计、止
17、血血带等用用后应立立即消毒毒处理。8 加强各类类监护仪仪器设备备、卫生生材料等等的清洁洁与消毒毒管理。9 连续使用用的氧气气湿化瓶瓶、雾化化器等器器材，必必须每日日消毒，用毕终终末消毒毒，干燥燥保存，湿化液液应用灭灭菌水。10 病床应湿湿式清扫扫，一床床一套（巾），床头柜柜应一桌桌一抹布布，用后后均需消消毒。病病人出院院、转科科或死亡亡后，床床单元必必须进行行终未消消毒处理理。病人人被服每每周更换换l22次，特特殊情况况下及时时更换；禁止在在病房、走廊清清点更换换的衣物物。11 便器一人人一用，保持清清洁，定定期消毒毒和终末末消毒。12 垃圾置塑塑料袋内内，封闭闭运送。医用垃垃圾与生生活垃圾圾
18、应分开开装运；感染性性垃圾应应装入有有明显标标识的黄黄色塑料料袋内，必须进进行无害害化处理理。13 医院应在在实施标标准预防防的基础础上，根根据不同同情况，对感染染病人采采取相应应隔离措措施。患患者的安安置原则则应为：感染病病人与非非感染病病人分开开，同类类感染病病人相对对集中，特殊感感染病人人单独安安置。14 各种治疗疗、护理理及换药药操作应应按清洁洁伤口、感染伤伤口、隔隔离伤口口依次进进行，特特殊感染染伤口如如：炭疽疽、气性性坏疽、破伤风风等应就就地（诊诊室或病病室）严严格隔离离，处置置后进行行严格终终末消毒毒，不得得进入换换药室；感染性性敷料应应放在黄黄色防渗渗漏的污污物袋内内，及时时焚
19、烧处处理。15 对传染病病患者及及其用物物按传染染病管理理的有关关规定采采取相应应的消毒毒隔离和和处理措措施。医院感染染控制教教育培训训制度医院感染染管理是是医院管管理的重重要内容容，预防防和控制制医院感感染，其其涉及面面很广，它与职职工的重重视程度度，控制制感染的的技术水水平等都都有密切切的关系系，只有有全院的的工作人人员协力力合作，积极参参与，才才能有效效的控制制感染的的发生，为此，特制定定本制度度：一、 对新分配配入科的的护理人人员，要要进行消消毒、隔隔离、灭灭菌技术术的再强强化教育育，以便便引起每每位工作作人员的的高度重重视。二、 每季度组组织全科科人员学学习医院院感染管管理知识识。三
20、、 每月对护护理人员员的无菌菌技术操操作及理理论进行行抽查考考评，并并记录在在册，作作为年终终评比的的参考条条件。四、 利用护理理查房、业务学学习时间间，经常常性学习习有关院院感知识识，使每每位护理理人员均均养成严严格执行行各种消消毒隔离离制度的的良好习习惯。实习生、新上岗岗人员院院感知识识培训制制度一、实习习生、新新上岗人人员报到到后，统统一组织织进行医医院感染染管理知知识的培培训，时时间不少少于三学学时。二、必须须掌握医医院感染染管理基基本知识识。三、学习习预防医医院感染染的规章章制度，重点是是消毒与与隔离中中与他们们所从事事岗位有有关的知知识。四、培训训结束后后，进行行考试，考试合合格后
21、方方可上岗岗。五、不合合格者进进行延期期培训。工勤人员员医院感感染知识识培训制制度一、培训训范围全院工勤勤人员。二、培训训方式讲课、座座谈、观观看宣传传教育片片、网上上学习等等，以现现场讲课课为主，宜图文文并茂、现场演演示。三、培训训时间每年不少少于2次次的培训训，人员员调动时时，需重重新进行行培训，培训考考核合格格方可上上岗。四、培训训内容1预防防和控制制医院感感染的目目的、意意义。2预防防和控制制医院感感染的基基础卫生生学。3消毒毒隔离基基本知识识。4清洁洁程序及及清洁方方法。5相关关消毒药药械的正正确使用用。6手卫卫生。7职业业安全与与个人防防护。8医院院废物管管理。标准预防防及执行行措
22、施 标准预预防是将将普遍预预防和体体内物质质隔离的的许多特特点进行行综合，认定病病人血液液，体液液，分泌泌物，排排泄物均均具有传传染性，需进行行隔离，不论是是否有明明显的血血迹污染染或是否否接触非非完整的的皮肤与与黏膜接触上上述物质质者必须须采取防防护措施施根据据传播途途径采取取空气，飞沫，接触隔隔离，是是预防医医院感染染成功而而有效的的措施 。（一）隔隔离对象象：将所所有病人人血液、体液、分泌物物、排泄泄物视为为有传染染性，需需要隔离离。（二）防防护：实实施双向向防护，防止疾疾病双向向传播。 （三）隔隔离措施施：根据据传播途途径建立立接触、空气、飞沫隔隔离措施施。其重重点是洗洗手和洗洗手的时
23、时机。 （四）标标准预防防措施 1、洗手手：接触触血液、体液、排泄物物、分泌泌物后可可能污染染时，脱脱手套后后，要洗洗手或使使用快速速手消毒毒剂洗手手。 2、手套套：当接接触血液液、体液液、排泄泄物、分分泌物及及破损的的皮肤黏黏膜时应应戴手套套；手套套可以防防止医务务人员把把自身手手上的菌菌群转移移给病人人的可能能性；手手套可以以预防医医务人员员变成传传染微生生物时的的媒介，即防止止医务人人员将从从病人或或环境中中污染的的病原在在人群中中传播。在两个个病人之之间一定定要更换换手套；手套不不能代替替洗手。 3、面罩罩、护目目镜和口口罩：戴戴口罩及及护目镜镜也可以以减少病病人的体体液、血血液、分分
24、泌物等等液体的的传染性性物质飞飞溅到医医护人员员的眼睛睛、口腔腔及鼻腔腔粘膜。4、隔离离衣：穿穿隔离衣衣为防止止被传染染性的血血液、分分泌物、渗出物物、飞溅溅的水和和大量的的传染性性材料污污染时才才使用。脱去隔隔离衣后后应立即即洗手，以避免免污染其其他病人人和环境境。5、 可可重复使使用的设设备：（1）可可复用的的医疗用用品和医医疗设备备，在用用于下一一病人时时根据需需要进行行消毒或或灭菌处处理。 (2)处理被被血液、体液、分泌物物、排泄泄物污染染的仪器器设备时时，要防防止工作作人员皮皮肤和黏黏膜暴露露，工作作服的污污染，以以致将病病原微生生物传播播给病人人和污染染环境。 (3)需重复复使用的
25、的利器，应放在在防刺的的容器内内，以便便运输、处理和和防止刺刺伤。(4)一一次性使使用的利利器，如如针头等等放置在在防刺、防渗漏漏的容器器内进行行无害化化处理。 6、物体体表面、环境、衣物与与餐饮具具的消毒毒 (1)对医院院普通病病房的环环境、物物体表面面包括床床栏、床床边、床床头桌、椅、门门把手等等经常接接触的物物体表面面定期清清洁，遇遇污染时时随时消消毒。 (2)在处理理和运输输被血液液、体液液、分泌泌物、排排泄物污污染的被被服、衣衣物时，要防止止医务人人员皮肤肤暴露、污染工工作服和和环境。 (3)可重复复使用的的餐饮具具应清洗洗、消毒毒后再使使用，对对隔离病病人尽可可能使用用一次性性餐饮
26、具具。(4)复复用的衣衣服置于于专用袋袋中，运运输至指指定地点点进行清清洗、消消毒，并并防止运运输过程程中的污污染。7、急救救场所可可能出现现需要复复苏时，用简易易呼吸囊囊(复苏苏袋)或或其他通通气装置置以代替替口对口口人工呼呼吸方法法。8、医疗疗废物应应按照国国家颁布布的医医疗废物物管理条条例及及其相关关法律法法规进行行无害化化处理。（五）接接触隔离离接触传播播指通过过接触而而传播的的疾病，接触传传播是医医院感染染主要而而常见的的传播途途径，一一般包括括直接传传播和间间接传播播。对确确诊或可可疑感染染了接触触传播病病原微生生物如肠肠道感染染、多重重耐药菌菌感染、皮肤感感染等的的病人，在进行行
27、标准预预防的基基础上，还应采采用接触触传播隔隔离预防防。1、病人人的隔离离(1)病病人安置置在单人人隔离房房间，无无条件时时可将同同种病原原体感染染的病人人安置于于一室。(2)限限制病人人的活动动范围。(3)减减少转运运，如必必须转运运时，应应尽量减减少对其其他病人人和环境境表面的的污染。2、防护护隔离(1)进进入隔离离病室接接触病人人包括接接触病人人的血液液、体液液、分泌泌物、排排泄物等等物质时时，应戴戴手套。(2)离离开隔离离病室前前，接触触污染物物品后摘摘除手套套，洗手手和或或手消毒毒。(3)进进入病室室，从事事可能污污染工作作服的操操作时，应穿隔隔离衣；离开病病室前，脱下隔隔离衣，按要
28、求求悬挂，或使用用一次性性隔离衣衣，用后后按医疗疗废物管管理要求求进行处处置。(4)隔隔离室应应有隔离离标志（蓝色），并限限制人员员的出入入。（六）空空气隔离离 空气传传播是指指病原微微生物经经由悬浮浮在空气气中的微微粒(粒粒径小于于5umm)一气气溶胶来来传播的的方式，这种微微粒能在在空气中中悬浮较较长时间间，并可可随气流流漂浮到到较远处处，所以以可造成成多人感感染，甚甚至导致致医院感感染暴发发流行。因此，病人所所处的环环境需要要屏蔽，可使用用单人房房间、专专门的空空气处理理系统和和通风设设备防止止空气传传播。医医务人员员和进入入该环境境的人员员应使用用呼吸道道保护装装置。如如果病人人确诊或
29、或可疑感感染了经经空气传传播的疾疾病，如如结核、流行性性脑膜炎炎、腮腺腺炎、水水痘、麻麻疹、肺肺鼠疫、肺出血血热等，在标准准预防的的基础上上还要采采用空气气传播的的隔离预预防，要要采用以以下隔离离措施：1、病人人的隔离离：（1）病病人应单单间安置置，加强强通风。（2）无无条件时时，相同同病原微微生物感感染病人人可同住住一室。（3）尽尽快转送送有条件件收治的的传染病病院或卫卫生行政政部门指指定的医医院进行行收治，并注意意转运过过程中医医务人员员的防护护；当病病人病情情容许时时，应戴戴医用防防护口罩罩。（4）限限制传染染病人的的活动范范围。（5）做做好空气气的消毒毒。2、防护护隔离（1）医医务人员
30、员进入确确诊或可可疑传染染病人房房间时，应戴帽帽子、医医用防护护口罩。（2）进进行可能能产生喷喷溅的诊诊疗操作作时，应应穿隔离离衣。（3）接接触病人人及其血血液、体体液、分分泌物、排泄物物等物质质时必须须戴手套套。（4）做做好隔离离标记（黄色）（七）飞飞沫隔离离飞沫传播播是指经经较大的的飞沫气气溶胶微微粒(粒粒径大于于5umm)而传传播的疾疾病。在在空气中中悬浮的的时间不不长，喷喷射的距距离不过过1m左左右。如如果病人人确诊或或可疑感感染了经经飞沫传传播的疾疾病，如如百日咳咳、白喉喉、病毒毒性腮腺腺炎、脑脑膜炎等等疾病，在标准准预防的的基础上上还应采采用飞沫沫传播隔隔离预防防。 1、病人人的隔
31、离离（1）可可疑传染染病人安安置在单单人隔离离病房；无条件件时相同同病原体体感染的的病人可可同室安安置；不不同病原原体感染染的病人人应分开开安置。（2）减减少病人人的活动动范围，减少转转运，当当必须转转运时，医务人人员应注注意防护护，病人人病情容容许时应应佩戴医医用防护护口罩。（3）病病人之间间、病人人与探视视者之间间相隔空空间在11米以上上，加强强通风，空气不不需特殊殊的处理理。2、防护护隔离（1）病病人近距距离(11米以内内)接触触，需佩佩戴帽子子与医用用防护口口罩。（2）进进行可能能产生喷喷溅的诊诊疗操作作时，应应穿隔离离衣。当当接触病病人及其其血液、体液、分泌物物、排泄泄物等物物质时必
32、必须戴手手套。 (3)做做好隔离离标记（粉色）医院感染染病例监监测、报报告制度度为防止医医院感染染暴发流流行，保保障医疗疗安全，根据卫卫生部医院感感染管理理办法及医医院感染染暴发报报告与处处置规范范，结结合我院院实际制制定本制制度。1、 各临床科科室必须须对住院院病人开开展医院院感染病病例感染染监测，以掌握握我院医医院感染染发病特特点，为为我院医医院感染染控制提提供科学学依据。 2、医院感感染病例例由临床床主管医医生按照照医院院感染诊诊断标准准进行行初步诊诊断，及及时进行行病原微微生物检检测，发发现医院院感染病病例或疑疑似医院院感染病病例时，经治医医生应报报告科主主任并于于24小小时内填填写“
33、医院感感染个案案调查表表”报告医医院感染染管理科科，医院院感染管管理科接接到报告告后，立立即进行行调查、核实。对明确确诊断的的病例应应在出院院病例首首页院内内感染名名称栏内内填写医医院感染染疾病名名称，对对不能确确诊的医医院感染染病例须须将该病病员的全全部资料料报医院院感染管管理委员员会，由由委员会会研究、分析，最后认认定或否否定；特特殊情况况应及时时汇报与与处理。 3、临床科科室发现现医院感感染病例例除按要要求上报报外还应应采取有有效控制制措施，减少医医院感染染的扩散散，院感感科应给给予指导导并进行行效果评评价；确确诊为传传染病病病例的，按中中华人民民共和国国传染病病防治法法和国家突突发公共
34、共卫生事事件应急急预案的有关关规定进进行报告告和控制制；检验验科发现现携带耐耐甲氧西西林金黄黄色葡萄萄球菌（MRSSA)、耐万古古霉素肠肠球菌（VREE)等多多重耐药药菌病人人时应立立即报告告院感科科和病人人所在科科室，院院感科应应做好登登记并指指导科室室采取消消毒隔离离措施。4、感染染管理科科于每月月不定期期到各临临床科室室调查和和收集院院感病倒倒报告及及漏报情情况，对对高危科科室实施施目标性性监测。5、临床床科室发发现在短短时间内内有3例例以上同同种同源源的感染染病例，或3例例以上临临床症候候群相似似、怀疑疑有共同同感染源源的感染染病例；或者33例以上上怀疑有有共同感感染源或或感染途途径的
35、感感染病例例现象时时，必须须立即报报告院感感科，院院感科立立即向医医院感染染委员会会及分管管院长报报告，并并到科室室进行调调查核实实，确定定为医院院感染暴暴发流行行时，应应立即启启动医院院医院感感染暴发发应急预预案，并并按医医院感染染暴发流流行报告告及处置置管理规规范的的规定进进行报告告和处理理。发生以下下情形时时，应当当于122小时内内向县卫卫生局报报告，并并同时向向县疾控控中心报报告。5例以以上疑似似医院感感染暴发发。3例以以上医院院感染暴暴发。 发生以以下情形形时，应应当按照照国家家突发公公共卫生生事件相相关信息息报告管管理工作作规范（试行）的要要求，在在2小时时内向卫卫生厅及及疾控中中
36、心报告告。10例例以上的的医院感感染暴发发；发生特特殊病原原体或者者新发病病原体的的医院感感染；可能造造成重大大公共影影响或者者严重后后果的医医院感染染。6、如有有漏报或或迟报医医院感染染病例的的应按照照医院感感染管理理处罚制制度的有有关规定定进行处处罚；发发生医院院感染暴暴发流行行，有瞒瞒报、迟迟报或不不报的应应追究相相关人员员及科室室负责人人的责任任。EICUU医院感感染报告告流程报告科主任，同时于24小时内填表上报院感科临床主管医生完善病原体检查，发现医 院感染病例（或疑似感染病例）院感科立即调査、核实，明确诊断的按医院感染病例处理；不能确诊的交与院感委员会认定或否定（如遇医院感染暴发启
37、动“医院感染暴发事件应急预案；传染病按传染病处理）采取有效控制措施效果评价，反馈EICUU医院感感染暴发发报告流流程总结经验教训，进行结果反馈，对相关责任人及科室进行处理分析调査结果，写出调査报告，尽快制定针对性的隔离、治疗措施立即启动医院感染暴发应急预案按要求向上级卫生行政主管部门报告进行病原学检测：对可能的传染源及传播途径进行微生物检测，包括感染病人、接触者、可疑的环境传染源、可能成为传播途径的物品、医护人员及陪护人员等根据流行病学及病原学调查结果，最终确定隔离人群（包括确诊感染患者、与之密切接触者、可能携带病原者）及无需隔离人群（包括确诊非感染患者、无密切接触病原者、非病原携带者）初步对
38、感染者、可疑感染者及相关接触者进行隔离报告院感委员会及分管院长病例进行确诊，核实流行或暴发报告院感科医院感染暴发或疑似暴发：短时间内出现3例临床症状相似、病原体相同的医院感染病例EICUU医疗废废物医院院感染管管理制度度按照国务务院医医疗废物物管理条条例和和卫生部部医疗疗卫生机机构医疗疗废物管管理办法法等法法规及相相关精神神，结合合我科实实际情况况制定本本制度。 1、组组织全科科人员对对医疗废废物相关关知识的的学习、使之能能熟练掌掌握医疗疗废物的的分类收收集、运运送、暂暂存、个个人防护护等知识识。 2、医医疗废物物必须分分类收集集，警示示标识清清楚，杜杜绝医疗疗废物与与生活垃垃圾混装装，设置置
39、有颜色色的污物物袋，黑黑色袋装装生活垃垃圾，黄黄色袋装装医用垃垃圾（感感染性废废弃物），锐器器物使用用后应放放入专用用锐器盒盒（防渗渗漏、耐耐刺）内内，使用用的污物物袋和锐锐器盒应应坚韧耐耐用、不不漏水。当盛装装医疗废废物的口口袋或容容器达到到3/44满时应应使用有有效地封封口方式式，使容容器封口口严密；禁止将将放入包包装物或或容器内内的医疗疗废物取取出。3、隔离离的传染染病病人人所产生生的医疗疗废物应应当使用用双层包包装物，并及时时密闭；包装物物或容器器外层被被感染性性废物污污染时应应在其外外增加一一层包装装。 4、医疗废废物的院院内运送送、存贮贮应专人人管理，每天由由专人将将分类包包装好的
40、的医疗废废物专线线密闭运运送至医医疗废物物暂存点点，做到到交接清清楚、责责任明确确，认真真做好登登记与双双签字，登记资资料至少少保存33年。 5、医医疗废物物不得露露天存放放，暂存存时间不不得超过过48小小时，医医疗废物物暂时储储存地点点应远离离医疗区区，食品品加工区区，工作作人员活活动区，以及生生活垃圾圾存放场场所，封封闭加锁锁管理并并设置明明显的医医疗废物物的警示示标识和和“禁止吸吸烟、饮饮食” 警示示标识，有防渗渗漏、防防鼠、防防蚊蝇、防盗以以及防儿儿童接触触等安全全措施。 6、医务人人员及医医疗废物物处理人人员必须须严格遵遵守医疗疗废物工工作流程程和相关关规定，做好自自我防护护，防止止
41、职业暴暴露，并并防止医医疗废物物流失、泄漏、扩散和和意外事事故发生生。， 7、每天运运送工作作结束后后，应对对运送工工具进行行清洁和和消毒；医疗废废物转交交出去后后对暂存存地点、设施、设备进进行清洁洁和消毒毒。 88、院感感管理科科每月定定期与不不定期相相结合的的方式进进行专项项检查，对检中中发现的的问题，责令科科室立即即整改，并进行行整改后后的督查查。EICUU医院医医疗废物物处置流流程感染性废物病理性废物废物分类收集损伤性废物药物性废物化学性废物被病人体液污染的各种物品，各种废弃标本，病理组织标本、蜡块，使用后的一次性医疗用品及医疗器械，病原体的培养基、标本、和菌种（需蒸汽灭菌）。一次性注
42、射器针筒、一次性输液器管路等一次性注射器、输液器针头1.医用锐器，如：缝合针、刀片2.载玻片、玻璃试管、安瓿1.大批量者，与药剂科联系，由专业部门回收处理；2.少量可随感染性废物处理黄色包装袋黄色利器包装盒过期、淘汰、变质、或被污染的废弃的药品。如：抗菌药物、致癌性药物、免疫抑制剂，废弃的疫苗、血液制品等医学影像室、实验室废弃的化学试剂废弃的过氧乙酸、戊二醛等消毒剂废弃的汞血压计、温度计黄色包装袋交由具有资质的医疗废物处置单位处理（双签字并保管好三联单）每日各科室由专人负责将医疗废物运送至医疗废物暂存点（执行双签字）EICUU医疗废废物流失失、泄露露、扩散散和意外外事故时时的紧 急 预 案案一
43、、科室室发生流流失、泄泄露、扩扩散和意意外事故故时应立立即向医医疗废物物管理专专职人员员报告。二、确定定流失、泄露、扩散的的医疗废废物的类类别、数数量、发发生时间间、影响响范围及及严重程程度。三、组织织有关人人员尽快快按照应应急方案案，对发发生医疗疗废物泄泄露、扩扩散的现现场进行行处理。四、对被被医疗废废物污染染的区域域进行处处理时，应尽可可能减少少对病人人、医务务人员、其他现现场人员员及环境境的影响响。五、采取取适当的的安全处处理措施施，对泄泄漏物及及受污染染的区域域，物品品进行消消毒或其其他无害害处理，必要时时封锁污污染区，以防扩扩大污染染。六、对污污染性废废物污染染区域进进行消毒毒时，消
44、消毒工作作从污染染最轻区区域向污污染最重重区域进进行，对对可能被被污染的的所有使使用工具具应消毒毒处理。七、工作作人员应应做好卫卫生安全全防护后后进行工工作。八、处理理工作结结束后，应当对对时间的的起因进进行调查查，并采采取有效效防范措措施，预预防类似似事件发发生。医疗废物物分类一、污染染性废物物棉签，棉棉球、引引流条、纱布、一次性性手套、口杯、鞋套、口罩、帽、吸吸痰管、尿管、胃管、胃肠减减压器、输血器器、引流流袋、产产包、辅辅料带、传染病病人或怀怀疑似传传染病人人的生活活垃圾，病原体体的培养养基，被被病人血血液、体体液、排排泄物污污染的物物品、用用过的一一次性输输液器、注射器器、鼻塞塞等。二、损伤伤性废物物