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1、职称申报材料之一编号:（）级职称申报人基本情况及认定登记表姓名性别出生年 月1篇现工作 单位现任行 政职务何时毕业于 何院校所学专业学历学位办学形式现从事何专 业技术工作从事本专业或相 近专业技术工作年申报认定（）专业何职称（）职称主 要 工 作 经 历专业技术工作经历(能力)及业绩成果情况本人自评认为具备专业技术工作经历（能力）条件第项、业绩成果条件第项之规定，主要理由（注明时间、项目内容（含效果、评价、获奖情况等）及个人完成量、所起作用或排名）：本人对负面工作的说明：专业技术报告(代表作) 提交论文、著作或标题 内 容作者 名次何时发表何刊物杂志刊号获奖情况（何部门批 准及奖励名称、等级）
2、情况 评前公示年 月日（公章）单 位 考 核 评 议 意 见公章单位负责人签名：年 月日本人承诺：以上所填写及提交的材料内容真实，并对此负责和承担 相应后果。申报人签名：年 月日以上填写的内容，已经我单位核对无误，并对此负责和承担相应后果。公章单位负责人签名：年 月日专业学科组评审情况学科组人数到会人数同意票不同意票评委会评审结果评委会人数到会人数同意票不同意票说明：1、此表由申报人填写后用A3纸单面打印，经单位审核盖章（一式10份、初级一式20份，其中1份原件）送相应评委会办公室。2、此表供评委会评审时了 解申报人基本情况之用，评审认定结束后评委会办公室应将本表原件填上评审结果，并按职称审批、发证表名单顺序装订上报职称审核确认单位备查。（）评委会公章: