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1、第十一章第十一章 别离性障碍别离性障碍合肥市第三人民医院神经内科合肥市第三人民医院神经内科朱朱 瑞瑞第一页，共四十页。第一节第一节 概述概述 第二节第二节 流行病学流行病学第三节第三节 病因和发病机制病因和发病机制 第四节第四节 临床表现临床表现 第五节第五节 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断第六节第六节 病程和预后病程和预后 第七节第七节 治疗与预防治疗与预防 授课提纲授课提纲第二页，共四十页。概述概述n别离性障碍：旧称歇斯底里症或癔症别离性障碍：旧称歇斯底里症或癔症n 一类由精神因素作用于易患个体引起的精一类由精神因素作用于易患个体引起的精 n 神障碍神障碍n 主要表现为选择性遗忘、情感爆发等
2、精神主要表现为选择性遗忘、情感爆发等精神n 病症，身份识别障碍，各种形式的躯体病症，身份识别障碍，各种形式的躯体症症 n 状。缺乏相应器质性损害的病理根底状。缺乏相应器质性损害的病理根底 第三页，共四十页。第一节第一节 概述概述 第二节第二节 流行病学流行病学第三节第三节 病因和发病机制病因和发病机制 第四节第四节 临床表现临床表现 第五节第五节 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断第六节第六节 病程和预后病程和预后 第七节第七节 治疗与预防治疗与预防 授课提纲授课提纲第四页，共四十页。流行病学流行病学n患病率约患病率约3.55 3.55 n女性女性，文化落后、经济状况差地区高发，文化落后、经济状况差
3、地区高发n首次发病首次发病3535岁岁第五页，共四十页。第一节第一节 概述概述 第二节第二节 流行病学流行病学第三节第三节 发病危险因素和发病机制发病危险因素和发病机制 第四节第四节 临床表现临床表现 第五节第五节 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断第六节第六节 病程和预后病程和预后 第七节第七节 治疗与预防治疗与预防 授课提纲授课提纲第六页，共四十页。n发病危险因素发病危险因素 n遗传因素：多基因遗传疾病遗传因素：多基因遗传疾病n心理因素心理因素n 心理应激心理应激n幼年创伤幼年创伤n人格类型：表演性、人格类型：表演性、自我中心、富于梦想、自我中心、富于梦想、暗示性高暗示性高 n n 躯体因素躯体
4、因素 ：神经系统的器质性损害：神经系统的器质性损害发病危险因素与发病机制发病危险因素与发病机制 第七页，共四十页。n社会心理因素社会心理因素 n 社会文化因素社会文化因素n 文化程度低易发病文化程度低易发病n 生活环境封闭易发病生活环境封闭易发病 n 特殊的别离性障碍表现形式：只出现于某些特殊的别离性障碍表现形式：只出现于某些特定的种族和社会文化背景下，我国南方的特定的种族和社会文化背景下，我国南方的Koro综合征综合征发病危险因素与发病机制发病危险因素与发病机制 第八页，共四十页。n发病机制发病机制 n原始的应激现象原始的应激现象n兴奋性反响兴奋性反响n抑制性反响抑制性反响n退化反响退化反响
5、 n有目的的反响有目的的反响n n 发病危险因素与发病机制发病危险因素与发病机制 第九页，共四十页。第一节第一节 概述概述 第二节第二节 流行病学流行病学第三节第三节 发病危险因素和发病机制发病危险因素和发病机制 第四节第四节 临床表现临床表现 第五节第五节 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断第六节第六节 病程和预后病程和预后 第七节第七节 治疗与预防治疗与预防 授课提纲授课提纲第十页，共四十页。临床表现临床表现n常见表现形式常见表现形式 n别离性遗忘：突然不能回忆自己重要的事情如姓名、别离性遗忘：突然不能回忆自己重要的事情如姓名、职业、家庭等，非器质性记忆丧失，不能用疲劳和职业、家庭等，非器质性记
6、忆丧失，不能用疲劳和健忘来解释健忘来解释n别离性漫游：突然出走、去旅游，意识范围缩小，别离性漫游：突然出走、去旅游，意识范围缩小，保持根本生活能力和简单的社会交往能力。清醒后保持根本生活能力和简单的社会交往能力。清醒后不能回忆不能回忆n别离性身份识别障碍：表现两种或多种人格各别离性身份识别障碍：表现两种或多种人格各自独立、互无联系、交替出现自独立、互无联系、交替出现 第十一页，共四十页。临床表现临床表现n常见表现形式常见表现形式 n别离性身份识别障碍：表现两种别离性身份识别障碍：表现两种或多种人格各自独立、互无联或多种人格各自独立、互无联系、交替出现系、交替出现 第十二页，共四十页。n常见表现
7、形式常见表现形式n别离性恍惚状态与附体状态别离性恍惚状态与附体状态：意识状态改变，意识：意识状态改变，意识范围明显缩小；身份被鬼、神或已死去的人所替代范围明显缩小；身份被鬼、神或已死去的人所替代 n别离性木僵状态：精神创伤后木僵，数十分钟自行别离性木僵状态：精神创伤后木僵，数十分钟自行缓解缓解n别离性感觉障碍视听觉障碍别离性感觉障碍视听觉障碍临床表现临床表现第十三页，共四十页。临床表现临床表现n常见表现形式常见表现形式n别离性运动障碍：别离性运动障碍：n肢体瘫痪，肌张力增强者常固定于某种姿势，被动运动时出现明显肢体瘫痪，肌张力增强者常固定于某种姿势，被动运动时出现明显抵抗抵抗n慢性病例有肌肉挛
8、缩或呈废用性萎缩慢性病例有肌肉挛缩或呈废用性萎缩n肢体震颤、抽动、肌阵挛，表现为肢体粗大颤抖，或不规那么抽动肢体震颤、抽动、肌阵挛，表现为肢体粗大颤抖，或不规那么抽动n起立不能，行走不能，但可随着音乐翩翩起舞起立不能，行走不能，但可随着音乐翩翩起舞n失声症失声症n别离性抽搐：假性癫痫发作别离性抽搐：假性癫痫发作第十四页，共四十页。n常见表现形式常见表现形式 n别离性身份识别障碍：表现两种或多种别离性身份识别障碍：表现两种或多种人格各自独立、互无联系、交替出现人格各自独立、互无联系、交替出现n情感爆发情感爆发：哭喊吵闹、捶胸顿足，言语和行：哭喊吵闹、捶胸顿足，言语和行为尽情发泄内心情绪，围观时病
9、症更为剧烈为尽情发泄内心情绪，围观时病症更为剧烈第十五页，共四十页。n常见表现形式常见表现形式n特殊的表现形式特殊的表现形式 n 集体性癔症集体性癔症：发生于集体中。通过自我暗示和相：发生于集体中。通过自我暗示和相互暗示，短期内爆发性流行互暗示，短期内爆发性流行 n 赔偿性神经症赔偿性神经症：纠纷中受伤害者显示、保存或夸：纠纷中受伤害者显示、保存或夸大病症大病症n 职业性神经症职业性神经症：与职业活动相关的运动协调障碍：与职业活动相关的运动协调障碍n 癔症性精神病癔症性精神病：精神刺激后突然起病：精神刺激后突然起病临床表现临床表现第十六页，共四十页。n2005年6月，安徽泗县大庄镇的中小学生接
10、种疫苗，一个女孩出现头晕、脸色苍白等病症后，有数百名同样接种疫苗的学生先后出现呼吸急促、胸闷、抽筋等病症。经专家组调查，这是一起因集体接种疫苗引发的心因性反响事件，或称集体癔症。第十七页，共四十页。n2006年6月23日在湖南安化县大福镇东山连校发放了一种名为“驱虫灵的驱蛔虫药后，200余名学生出现不同程度的头晕、腹痛病症，有的甚至高烧不止。学校紧急将其中的150名学生送至医院，经检查大局部学生被证实未发现器质性病变，很快返校。经调查药品为正规厂家产品，可以排除是因药品质量导致的群体不适，最后专家认为这是一次集体癔症发作。第十八页，共四十页。第一节第一节 概述概述 第二节第二节 流行病学流行病
11、学第三节第三节 发病危险因素和发病机制发病危险因素和发病机制 第四节第四节 临床表现临床表现 第五节第五节 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断第六节第六节 病程和预后病程和预后 第七节第七节 治疗与预防治疗与预防 授课提纲授课提纲第十九页，共四十页。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断nICD-10ICD-10关于别离性障碍的诊断标准关于别离性障碍的诊断标准n有以下各种障碍之一的证据：别离性遗忘；别离性有以下各种障碍之一的证据：别离性遗忘；别离性漫游；别离性木僵；出神与附体障碍；别离性运动漫游；别离性木僵；出神与附体障碍；别离性运动和感觉障碍；其他别离性障碍和感觉障碍；其他别离性障碍n不存在可以解释病症的躯
12、体障碍的证据不存在可以解释病症的躯体障碍的证据n有社会心理因素，表现在时间上与应激性事件、问有社会心理因素，表现在时间上与应激性事件、问题或紊乱的关系有明确联系题或紊乱的关系有明确联系第二十页，共四十页。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n鉴别诊断鉴别诊断n急性应激障碍：历时短，无复发史急性应激障碍：历时短，无复发史 n精神分裂症：病症与外界无联系精神分裂症：病症与外界无联系 n神经系统疾病神经系统疾病 ：别离性抽搐与癫癎大发作鉴别：别离性抽搐与癫癎大发作鉴别n诈病：特殊场所、有明确的目的、病症受意志控诈病：特殊场所、有明确的目的、病症受意志控制制 第二十一页，共四十页。n 别离性抽搐与癫癎大发作的
13、鉴别别离性抽搐与癫癎大发作的鉴别分离性抽搐分离性抽搐 癫癎大发作癫癎大发作 发作诱因发作诱因 多在精神刺激之后多在精神刺激之后 可无明显诱因可无明显诱因 先先 兆兆 可以有，但内容形式多可以有，但内容形式多变化变化 内容形式固定内容形式固定 发作形式发作形式 翻滚、四肢乱舞、表情翻滚、四肢乱舞、表情痛苦、保持呼吸痛苦、保持呼吸 症状刻板，强直期、症状刻板，强直期、阵挛期次序分明，阵挛期次序分明，呼吸停止呼吸停止 拇拇 指指 发作握拳时常在其余四发作握拳时常在其余四指之外指之外 常在其余四指之内常在其余四指之内 言言 语语 可以讲话可以讲话 绝无绝无 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断第二十二页，共四
14、十页。n 别离性抽搐与癫癎大发作的鉴别别离性抽搐与癫癎大发作的鉴别分离性抽搐分离性抽搐癫癎大发作癫癎大发作意意 识识 多清楚、可有朦多清楚、可有朦胧胧 丧失丧失 大便失禁大便失禁 无无可有可有 小便失禁小便失禁 偶有偶有 常有常有 眼球运动眼球运动 躲避检查者躲避检查者 固定朝向固定朝向 眼眼 睑睑 掰开时阻抗大掰开时阻抗大 松弛松弛 咬咬 伤伤 较少咬伤自己，较少咬伤自己，可咬伤他人可咬伤他人 可咬伤自己的舌、可咬伤自己的舌、唇唇 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断第二十三页，共四十页。n 别离性抽搐与癫癎大发作的鉴别别离性抽搐与癫癎大发作的鉴别分离性抽搐分离性抽搐 癫癎大发作癫癎大发作 摔摔 伤
15、伤 较少、较轻较少、较轻 较重、多伤在头面较重、多伤在头面部部 持续时间持续时间 数分钟到数小时数分钟到数小时 不超过数分钟（除不超过数分钟（除外持续状态）外持续状态）发作地点发作地点 多在人群中、安全地多在人群中、安全地带带 不择不择 睡眠中发作睡眠中发作 无无 常见常见 脑电图脑电图 正常正常 可见棘波或阵发性可见棘波或阵发性或或波波 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断第二十四页，共四十页。第一节第一节 概述概述 第二节第二节 流行病学流行病学第三节第三节 发病危险因素和发病机制发病危险因素和发病机制 第四节第四节 临床表现临床表现 第五节第五节 病程和预后病程和预后 第六节第六节 诊断和鉴别诊
16、断诊断和鉴别诊断 第七节第七节 治疗与预防治疗与预防 授课提纲授课提纲第二十五页，共四十页。病程和预后病程和预后n 多急性起病，常由明显的精神因素促多急性起病，常由明显的精神因素促 发。包括发作性和持续性病程发。包括发作性和持续性病程n 一般预后良好，一般预后良好，60%60%80%80%可能在一年可能在一年 内自发缓解内自发缓解 n 原发性、继发性获益原发性、继发性获益第二十六页，共四十页。第一节第一节 概述概述 第二节第二节 流行病学流行病学第三节第三节 发病危险因素和发病机制发病危险因素和发病机制 第四节第四节 临床表现临床表现 第五节第五节 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断第六节第六节 病
17、程和预后病程和预后 第七节第七节 治疗与预防治疗与预防 授课提纲授课提纲第二十七页，共四十页。治疗和预防治疗和预防n心理治疗心理治疗l暗示疗法：觉醒时暗示、催眠暗示、诱导疗法暗示疗法：觉醒时暗示、催眠暗示、诱导疗法 l个别心理治疗个别心理治疗 l系统脱敏疗法系统脱敏疗法 l分析性心理治疗分析性心理治疗 l家庭疗法家庭疗法第二十八页，共四十页。n药物治疗药物治疗l 尚无特效治疗药物尚无特效治疗药物l 对症治疗对症治疗 n预防预防 l 及时消除病因及时消除病因l 了解疾病性质了解疾病性质l 正视性格缺陷正视性格缺陷l 改善人际关系改善人际关系治疗和预防治疗和预防第二十九页，共四十页。治疗和预防治疗
18、和预防n n典型病例分析典型病例分析n n某女、某女、3232岁、初中文化、乡村干部岁、初中文化、乡村干部n n2 2年前患者行输卵管结扎术，手术中听到医生讲年前患者行输卵管结扎术，手术中听到医生讲了一句什么已了一句什么已“夹断了。虽手术顺利，但术后夹断了。虽手术顺利，但术后患者感下肢麻木，不能动弹。抬回家后卧床数周，患者感下肢麻木，不能动弹。抬回家后卧床数周，此时患者仔细回忆，记得手术过程中，是站在手此时患者仔细回忆，记得手术过程中，是站在手术台左侧医生讲了一句什么被术台左侧医生讲了一句什么被“夹断了。日后夹断了。日后自觉左腿仍然沉重，右腿始恢复。经当地医院针自觉左腿仍然沉重，右腿始恢复。经
19、当地医院针灸、理疗，半年后可下地扶杖行走，右腿根本如灸、理疗，半年后可下地扶杖行走，右腿根本如常。某日听医生讲：常。某日听医生讲：“半年不走，好腿也会瘫，半年不走，好腿也会瘫，遂行走日感吃力，终又双腿不能动弹，卧床至今遂行走日感吃力，终又双腿不能动弹，卧床至今第三十页，共四十页。l体格检查体格检查l双下肢肌肉轻度萎缩，左侧较明显。双下肢仅能在床上作双下肢肌肉轻度萎缩，左侧较明显。双下肢仅能在床上作横向移动，肌张力未见明显改变。双侧膝反射横向移动，肌张力未见明显改变。双侧膝反射+、双、双侧踝反射侧踝反射+、腹壁反射存在，未引出病理征。余神经、腹壁反射存在，未引出病理征。余神经系统未见异常系统未见
20、异常l实验室检查实验室检查l血钾：血钾：4.1mmol/L4.1mmol/L；血沉：；血沉：9mm/h9mm/h。骨盆照片未见异常。骨盆照片未见异常n n 典型病例分析典型病例分析治疗和预防治疗和预防第三十一页，共四十页。l肌电图报告肌电图报告l未诱发出纤颤波，收缩时未诱发出纤颤波，收缩时80%80%为双相波，波幅为双相波，波幅0.70.71mv1mvl经诱导治疗合并电按摩屡次，已能起床，扶杖行走。继续经诱导治疗合并电按摩屡次，已能起床，扶杖行走。继续给以肌电反响治疗给以肌电反响治疗2424次，可独立行走，但步态欠稳。查双次，可独立行走，但步态欠稳。查双下肢肌力下肢肌力级级n n 典型病例分析
21、典型病例分析典型病例分析典型病例分析治疗和预防治疗和预防第三十二页，共四十页。l诊断诊断l别离性运动障碍别离性运动障碍l双下肢废用性肌萎缩双下肢废用性肌萎缩n n 典型病例分析典型病例分析典型病例分析典型病例分析治疗和预防治疗和预防第三十三页，共四十页。治疗和预防治疗和预防n n典型病例分析典型病例分析典型病例分析典型病例分析n n某女，某女，某女，某女，29292929岁，初小文化、汉族、已婚岁，初小文化、汉族、已婚岁，初小文化、汉族、已婚岁，初小文化、汉族、已婚n n患者病前能干会说、热心助人、主持公正。同事邻居或亲朋好友假患者病前能干会说、热心助人、主持公正。同事邻居或亲朋好友假患者病前
22、能干会说、热心助人、主持公正。同事邻居或亲朋好友假患者病前能干会说、热心助人、主持公正。同事邻居或亲朋好友假设遇红白喜丧之事，皆见她活泼其间。喜欢说三道四，贫嘴饶舌，设遇红白喜丧之事，皆见她活泼其间。喜欢说三道四，贫嘴饶舌，设遇红白喜丧之事，皆见她活泼其间。喜欢说三道四，贫嘴饶舌，设遇红白喜丧之事，皆见她活泼其间。喜欢说三道四，贫嘴饶舌，故人际关系颇为紧张。故人际关系颇为紧张。故人际关系颇为紧张。故人际关系颇为紧张。5 5 5 5年前患者分娩后却无朋友探望，患者辗转年前患者分娩后却无朋友探望，患者辗转年前患者分娩后却无朋友探望，患者辗转年前患者分娩后却无朋友探望，患者辗转床榻、左思右想，觉万分
23、委屈、伤心，继而愤怒不满。恰此时又接床榻、左思右想，觉万分委屈、伤心，继而愤怒不满。恰此时又接床榻、左思右想，觉万分委屈、伤心，继而愤怒不满。恰此时又接床榻、左思右想，觉万分委屈、伤心，继而愤怒不满。恰此时又接到下岗通知。患者贫病交加，闻讯后沉默不语、双眼凝视、表情茫到下岗通知。患者贫病交加，闻讯后沉默不语、双眼凝视、表情茫到下岗通知。患者贫病交加，闻讯后沉默不语、双眼凝视、表情茫到下岗通知。患者贫病交加，闻讯后沉默不语、双眼凝视、表情茫然，片刻之后开始抽泣。然然，片刻之后开始抽泣。然然，片刻之后开始抽泣。然然，片刻之后开始抽泣。然第三十四页，共四十页。治疗和预防治疗和预防n n典型病例分析典
24、型病例分析典型病例分析典型病例分析 然后骤停，掀开被子、扔下婴儿，从床上一跃而起，狂呼然后骤停，掀开被子、扔下婴儿，从床上一跃而起，狂呼乱叫，往门外冲去。乱叫，往门外冲去。家人阻之，患者一反弱不禁风之常态，家人阻之，患者一反弱不禁风之常态，怒发冲冠、拳脚并用、碰撞嘶咬。众人拥上，将其锁于房中。怒发冲冠、拳脚并用、碰撞嘶咬。众人拥上，将其锁于房中。患者在房里捶胸撕衣、打门击窗、以头碰墙、哭天喊地。众人患者在房里捶胸撕衣、打门击窗、以头碰墙、哭天喊地。众人多方劝慰，患者伏床痛哭，渐声嘶力竭、昏昏入睡。次日清醒多方劝慰，患者伏床痛哭，渐声嘶力竭、昏昏入睡。次日清醒如常，洗漱梳装、收拾整理，能回忆发病
25、的大致过程。以后常如常，洗漱梳装、收拾整理，能回忆发病的大致过程。以后常诉头痛、失眠、心烦，但生活、劳动如常。诉头痛、失眠、心烦，但生活、劳动如常。第三十五页，共四十页。治疗和预防治疗和预防n n典型病例分析典型病例分析n n 半年后在另一工厂工作，因揭发同事违半年后在另一工厂工作，因揭发同事违纪与当事人发生争吵。众人围观时，患者怒纪与当事人发生争吵。众人围观时，患者怒不可遏、顿足叉腰，继而旧病发作，病症与不可遏、顿足叉腰，继而旧病发作，病症与第一次根本相似。此后发作渐频，每次发作第一次根本相似。此后发作渐频，每次发作均事出有因，但多属鸡毛蒜皮之事均事出有因，但多属鸡毛蒜皮之事第三十六页，共四
26、十页。n n典型病例分析典型病例分析n n精神检查精神检查n n 意识清楚，接触良好，入室后对医师极尽溢意识清楚，接触良好，入室后对医师极尽溢美之词，并声泪俱下言来日定当厚报，讲话时美之词，并声泪俱下言来日定当厚报，讲话时眉飞色舞、指手划脚。讲到厂里一些同事专门眉飞色舞、指手划脚。讲到厂里一些同事专门与自己作对时，咬牙切齿地说：与自己作对时，咬牙切齿地说：“恨不得用机恨不得用机关枪统统扫死他们关枪统统扫死他们。诉。诉“一阵阵糊涂，一阵阵糊涂，被他们气糊涂的被他们气糊涂的，未觉察明确幻觉妄想，未觉察明确幻觉妄想，智能好，自知有病智能好，自知有病治疗和预防治疗和预防第三十七页，共四十页。l诊断：别
27、离性障碍诊断：别离性障碍l思考题：该患者发病的可能病因是什么？思考题：该患者发病的可能病因是什么？l答：患者具有表演型人格根底答：患者具有表演型人格根底l 应激事件是引发本病的重要因应激事件是引发本病的重要因素素治疗和预防治疗和预防第三十八页，共四十页。谢谢 谢！谢！第三十九页，共四十页。内容总结第十一章 别离性障碍。第五节 诊断和鉴别诊断。第五节 诊断和鉴别诊断。第三节 发病危险因素和发病机制。别离性恍惚状态与附体状态：意识状态改变，意识范围明显缩小。别离性木僵状态：精神创伤后木僵，数十分钟自行缓解。职业性神经症：与职业活动相关的运动协调障碍。诊断和鉴别诊断。有社会心理因素，表现在时间上与应激性事件、问题或紊乱的关系有明确联系。较少咬伤自己，可咬伤他人。较少、较轻。可见棘波或阵发性或波。谢 谢第四十页，共四十页。