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1、第十一章第十一章 分离性障碍分离性障碍合肥市第三人民医院神经内科合肥市第三人民医院神经内科朱朱 瑞瑞第一节第一节 概述概述 第二节第二节 流行病学流行病学第三节第三节 病因和发病机制病因和发病机制 第四节第四节 临床表现临床表现 第五节第五节 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断第六节第六节 病程和预后病程和预后 第七节第七节 治疗与预防治疗与预防 授课提纲授课提纲概述概述n分离性障碍：旧称分离性障碍：旧称歇斯底里症歇斯底里症或或癔症癔症l 一类由精神因素作用于易患个体引起的精一类由精神因素作用于易患个体引起的精 神障碍神障碍l 主要表现为选择性遗忘、情感爆发等精神主要表现为选择性遗忘、情感爆发等精神
2、 症状，身份识别障碍，各种形式的躯体症症状，身份识别障碍，各种形式的躯体症 状。缺乏相应器质性损害的病理基础状。缺乏相应器质性损害的病理基础 第一节第一节 概述概述 第二节第二节 流行病学流行病学第三节第三节 病因和发病机制病因和发病机制 第四节第四节 临床表现临床表现 第五节第五节 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断第六节第六节 病程和预后病程和预后 第七节第七节 治疗与预防治疗与预防 授课提纲授课提纲流行病学流行病学n患病率约患病率约3.55 3.55 n女性女性，文化落后、经济状况差地区高发，文化落后、经济状况差地区高发n首次发病首次发病3535岁岁第一节第一节 概述概述 第二节第二节 流行病
3、学流行病学第三节第三节 发病危险因素和发病机制发病危险因素和发病机制 第四节第四节 临床表现临床表现 第五节第五节 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断第六节第六节 病程和预后病程和预后 第七节第七节 治疗与预防治疗与预防 授课提纲授课提纲n发病危险因素发病危险因素 l遗传因素：多基因遗传疾病遗传因素：多基因遗传疾病l心理因素心理因素u 心理应激心理应激u幼年创伤幼年创伤u人格类型：表演性、人格类型：表演性、自我中心、富于幻想、暗自我中心、富于幻想、暗示性高示性高 l 躯体因素躯体因素 ：神经系统的器质性损害：神经系统的器质性损害发病危险因素与发病机制发病危险因素与发病机制 n社会心理因素社会心理因素
4、 l 社会文化因素社会文化因素 文化程度低易发病文化程度低易发病 生活环境封闭易发病生活环境封闭易发病 特殊的分离性障碍表现形式：只出现于某些特殊的分离性障碍表现形式：只出现于某些特定的种族和社会文化背景下，我国南方的特定的种族和社会文化背景下，我国南方的KoroKoro综合征综合征发病危险因素与发病机制发病危险因素与发病机制 n发病机制发病机制 l原始的应激现象原始的应激现象u兴奋性反应兴奋性反应u抑制性反应抑制性反应u退化反应退化反应 l有目的的反应有目的的反应 发病危险因素与发病机制发病危险因素与发病机制 第一节第一节 概述概述 第二节第二节 流行病学流行病学第三节第三节 发病危险因素和
5、发病机制发病危险因素和发病机制 第四节第四节 临床表现临床表现 第五节第五节 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断第六节第六节 病程和预后病程和预后 第七节第七节 治疗与预防治疗与预防 授课提纲授课提纲临床表现临床表现n常见表现形式常见表现形式 l分离性遗忘：突然不能回忆自己重要的事情如姓名、职业、分离性遗忘：突然不能回忆自己重要的事情如姓名、职业、家庭等，非器质性记忆丧失，不能用疲劳和健忘来解释家庭等，非器质性记忆丧失，不能用疲劳和健忘来解释l分离性漫游：突然出走、去旅游，意识范围缩小，保持基分离性漫游：突然出走、去旅游，意识范围缩小，保持基本生活能力和简单的社会交往能力。清醒后不能回忆本生活能力和
6、简单的社会交往能力。清醒后不能回忆l分离性身份识别障碍：表现两种（或多种）人格各自独立、分离性身份识别障碍：表现两种（或多种）人格各自独立、互无联系、交替出现互无联系、交替出现 临床表现临床表现n常见表现形式常见表现形式 l分离性身份识别障碍：表现两种分离性身份识别障碍：表现两种（或多种）人格各自独立、互无（或多种）人格各自独立、互无联系、交替出现联系、交替出现 n常见表现形式常见表现形式l分离性恍惚状态与附体状态分离性恍惚状态与附体状态 ：意识状态改变，意识范：意识状态改变，意识范围明显缩小；身份被鬼、神或已死去的人所替代围明显缩小；身份被鬼、神或已死去的人所替代 l分离性木僵状态：精神创伤
7、后木僵，数十分钟自行缓解分离性木僵状态：精神创伤后木僵，数十分钟自行缓解l分离性感觉障碍（视听觉障碍）分离性感觉障碍（视听觉障碍）临床表现临床表现临床表现临床表现n常见表现形式常见表现形式l分离性运动障碍：分离性运动障碍：肢体瘫痪，肌张力增强者常固定于某种姿势，被动运动时出现明显肢体瘫痪，肌张力增强者常固定于某种姿势，被动运动时出现明显抵抗抵抗慢性病例有肌肉挛缩或呈废用性萎缩慢性病例有肌肉挛缩或呈废用性萎缩肢体震颤、抽动、肌阵挛，表现为肢体粗大颤动，或不规则抽动肢体震颤、抽动、肌阵挛，表现为肢体粗大颤动，或不规则抽动起立不能，行走不能，但可随着音乐翩翩起舞起立不能，行走不能，但可随着音乐翩翩起
8、舞失声症失声症分离性抽搐：假性癫痫发作分离性抽搐：假性癫痫发作n常见表现形式常见表现形式 l分离性身份识别障碍：表现两种（或多种）分离性身份识别障碍：表现两种（或多种）人格各自独立、互无联系、交替出现人格各自独立、互无联系、交替出现l情感爆发情感爆发 ：哭喊吵闹、捶胸顿足，言语和：哭喊吵闹、捶胸顿足，言语和行为尽情发泄内心情绪，围观时症状更为剧行为尽情发泄内心情绪，围观时症状更为剧烈烈n常见表现形式常见表现形式l特殊的表现形式特殊的表现形式 u 集体性癔症集体性癔症 ：发生于集体中。通过自我暗示和相：发生于集体中。通过自我暗示和相互暗示，短期内爆发性流行互暗示，短期内爆发性流行 u 赔偿性神经
9、症赔偿性神经症 ：纠纷中受伤害者显示、保留或夸：纠纷中受伤害者显示、保留或夸大症状大症状u 职业性神经症职业性神经症 ：与职业活动相关的运动协调障碍：与职业活动相关的运动协调障碍u 癔症性精神病癔症性精神病 ：精神刺激后突然起病：精神刺激后突然起病临床表现临床表现n2005年6月，安徽泗县大庄镇的中小学生接种疫苗，一个女孩出现头晕、脸色苍白等症状后，有数百名同样接种疫苗的学生先后出现呼吸急促、胸闷、抽筋等症状。经专家组调查，这是一起因集体接种疫苗引发的心因性反应事件，或称集体癔症。n2006年6月23日在湖南安化县大福镇东山连校发放了一种名为“驱虫灵”的驱蛔虫药后，200余名学生出现不同程度的
10、头晕、腹痛症状，有的甚至高烧不止。学校紧急将其中的150名学生送至医院，经检查大部分学生被证实未发现器质性病变，很快返校。经调查药品为正规厂家产品，可以排除是因药品质量导致的群体不适，最后专家认为这是一次集体癔症发作。第一节第一节 概述概述 第二节第二节 流行病学流行病学第三节第三节 发病危险因素和发病机制发病危险因素和发病机制 第四节第四节 临床表现临床表现 第五节第五节 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断第六节第六节 病程和预后病程和预后 第七节第七节 治疗与预防治疗与预防 授课提纲授课提纲诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断nICD-10ICD-10关于分离性障碍的诊断标准关于分离性障碍的诊断标准l有
11、以下各种障碍之一的证据：分离性遗忘；分离性漫游；有以下各种障碍之一的证据：分离性遗忘；分离性漫游；分离性木僵；出神与附体障碍；分离性运动和感觉障碍；分离性木僵；出神与附体障碍；分离性运动和感觉障碍；其他分离性障碍其他分离性障碍l不存在可以解释症状的躯体障碍的证据不存在可以解释症状的躯体障碍的证据l有社会心理因素，表现在时间上与应激性事件、问题或有社会心理因素，表现在时间上与应激性事件、问题或紊乱的关系有明确联系紊乱的关系有明确联系诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n鉴别诊断鉴别诊断l急性应激障碍：历时短，无复发史急性应激障碍：历时短，无复发史 l精神分裂症：症状与外界无联系精神分裂症：症状与外界无联
12、系 l神经系统疾病神经系统疾病 ：分离性抽搐与癫癎大发作鉴别：分离性抽搐与癫癎大发作鉴别l诈病：特殊场所、有明确的目的、症状受意志控制诈病：特殊场所、有明确的目的、症状受意志控制 n 分离性抽搐与癫癎大发作的鉴别分离性抽搐与癫癎大发作的鉴别分离性抽搐分离性抽搐 癫癎大发作癫癎大发作 发作诱因发作诱因 多在精神刺激之后多在精神刺激之后 可无明显诱因可无明显诱因 先先 兆兆 可以有，但内容形式多可以有，但内容形式多变化变化 内容形式固定内容形式固定 发作形式发作形式 翻滚、四肢乱舞、表情翻滚、四肢乱舞、表情痛苦、保持呼吸痛苦、保持呼吸 症状刻板，强直期、症状刻板，强直期、阵挛期次序分明，阵挛期次序
13、分明，呼吸停止呼吸停止 拇拇 指指 发作握拳时常在其余四发作握拳时常在其余四指之外指之外 常在其余四指之内常在其余四指之内 言言 语语 可以讲话可以讲话 绝无绝无 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n 分离性抽搐与癫癎大发作的鉴别分离性抽搐与癫癎大发作的鉴别分离性抽搐分离性抽搐癫癎大发作癫癎大发作意意 识识 多清楚、可有朦多清楚、可有朦胧胧 丧失丧失 大便失禁大便失禁 无无可有可有 小便失禁小便失禁 偶有偶有 常有常有 眼球运动眼球运动 躲避检查者躲避检查者 固定朝向固定朝向 眼眼 睑睑 掰开时阻抗大掰开时阻抗大 松弛松弛 咬咬 伤伤 较少咬伤自己，较少咬伤自己，可咬伤他人可咬伤他人 可咬伤自己的舌
14、、可咬伤自己的舌、唇唇 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n 分离性抽搐与癫癎大发作的鉴别分离性抽搐与癫癎大发作的鉴别分离性抽搐分离性抽搐 癫癎大发作癫癎大发作 摔摔 伤伤 较少、较轻较少、较轻 较重、多伤在头面较重、多伤在头面部部 持续时间持续时间 数分钟到数小时数分钟到数小时 不超过数分钟（除不超过数分钟（除外持续状态）外持续状态）发作地点发作地点 多在人群中、安全地多在人群中、安全地带带 不择不择 睡眠中发作睡眠中发作 无无 常见常见 脑电图脑电图 正常正常 可见棘波或阵发性可见棘波或阵发性或或波波 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断第一节第一节 概述概述 第二节第二节 流行病学流行病学第三节第三节
15、 发病危险因素和发病机制发病危险因素和发病机制 第四节第四节 临床表现临床表现 第五节第五节 病程和预后病程和预后 第六节第六节 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 第七节第七节 治疗与预防治疗与预防 授课提纲授课提纲病程和预后病程和预后n 多急性起病，常由明显的精神因素促多急性起病，常由明显的精神因素促 发。包括发作性和持续性病程发。包括发作性和持续性病程n 一般预后良好，一般预后良好，60%60%80%80%可能在一年可能在一年 内自发缓解内自发缓解 n 原发性、继发性获益原发性、继发性获益第一节第一节 概述概述 第二节第二节 流行病学流行病学第三节第三节 发病危险因素和发病机制发病危险因素和发
16、病机制 第四节第四节 临床表现临床表现 第五节第五节 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断第六节第六节 病程和预后病程和预后 第七节第七节 治疗与预防治疗与预防 授课提纲授课提纲治疗和预防治疗和预防n心理治疗心理治疗l暗示疗法：觉醒时暗示、催眠暗示、诱导疗法暗示疗法：觉醒时暗示、催眠暗示、诱导疗法 l个别心理治疗个别心理治疗 l系统脱敏疗法系统脱敏疗法 l分析性心理治疗分析性心理治疗 l家庭疗法家庭疗法n药物治疗药物治疗l 尚无特效治疗药物尚无特效治疗药物l 对症治疗对症治疗 n预防预防 l 及时消除病因及时消除病因l 了解疾病性质了解疾病性质l 正视性格缺陷正视性格缺陷l 改善人际关系改善人际关系治
17、疗和预防治疗和预防治疗和预防治疗和预防n n典型病例分析典型病例分析典型病例分析典型病例分析l某女、某女、3232岁、初中文化、乡村干部岁、初中文化、乡村干部l2 2年前患者行输卵管结扎术，手术中听到医生讲了一年前患者行输卵管结扎术，手术中听到医生讲了一句什么已句什么已“夹断夹断”了。虽手术顺利，但术后患者感下了。虽手术顺利，但术后患者感下肢麻木，不能动弹。抬回家后卧床数周，此时患者仔肢麻木，不能动弹。抬回家后卧床数周，此时患者仔细回忆，记得手术过程中，是站在手术台左侧医生讲细回忆，记得手术过程中，是站在手术台左侧医生讲了一句什么被了一句什么被“夹断夹断”了。日后自觉左腿仍然沉重，了。日后自觉
18、左腿仍然沉重，右腿始恢复。经当地医院针灸、理疗，半年后可下地右腿始恢复。经当地医院针灸、理疗，半年后可下地扶杖行走，右腿基本如常。某日听医生讲：扶杖行走，右腿基本如常。某日听医生讲：“半年不半年不走，好腿也会瘫走，好腿也会瘫”，遂行走日感吃力，终又双腿不能，遂行走日感吃力，终又双腿不能动弹，卧床至今动弹，卧床至今l体格检查体格检查u双下肢肌肉轻度萎缩，左侧较明显。双下肢仅能双下肢肌肉轻度萎缩，左侧较明显。双下肢仅能在床上作横向移动，肌张力未见明显改变。双侧在床上作横向移动，肌张力未见明显改变。双侧膝反射（膝反射（+）、双侧踝反射（）、双侧踝反射（+）、腹壁反射存）、腹壁反射存在，未引出病理征。
19、余神经系统未见异常在，未引出病理征。余神经系统未见异常l实验室检查实验室检查u血钾：血钾：4.1mmol/L4.1mmol/L；血沉：；血沉：9mm/h9mm/h。骨盆照片未见。骨盆照片未见异常异常n n 典型病例分析典型病例分析典型病例分析典型病例分析治疗和预防治疗和预防l肌电图报告肌电图报告u未诱发出纤颤波，收缩时未诱发出纤颤波，收缩时80%80%为双相波，波幅为双相波，波幅0.70.71mv1mvl经诱导治疗合并电按摩多次，已能起床，扶杖行走。经诱导治疗合并电按摩多次，已能起床，扶杖行走。继续给以肌电反馈治疗继续给以肌电反馈治疗2424次，可独立行走，但步态次，可独立行走，但步态欠稳。查
20、双下肢肌力欠稳。查双下肢肌力级级n n 典型病例分析典型病例分析典型病例分析典型病例分析治疗和预防治疗和预防l诊断诊断u分离性运动障碍分离性运动障碍u双下肢废用性肌萎缩双下肢废用性肌萎缩n n 典型病例分析典型病例分析典型病例分析典型病例分析治疗和预防治疗和预防治疗和预防治疗和预防n n典型病例分析典型病例分析典型病例分析典型病例分析l某女，某女，2929岁，初小文化、汉族、已婚岁，初小文化、汉族、已婚l患者病前能干会说、热心助人、主持公道。同事邻居患者病前能干会说、热心助人、主持公道。同事邻居或亲朋好友若遇红白喜丧之事，皆见她活跃其间。喜或亲朋好友若遇红白喜丧之事，皆见她活跃其间。喜欢说三道
21、四，贫嘴饶舌，故人际关系颇为紧张。欢说三道四，贫嘴饶舌，故人际关系颇为紧张。5 5年年前患者分娩后却无朋友探望，患者辗转床榻、左思右前患者分娩后却无朋友探望，患者辗转床榻、左思右想，觉万分委屈、伤心，继而愤恨不满。恰此时又接想，觉万分委屈、伤心，继而愤恨不满。恰此时又接到下岗通知。患者贫病交加，闻讯后沉默不语、双眼到下岗通知。患者贫病交加，闻讯后沉默不语、双眼凝视、表情茫然，片刻之后开始抽泣。然凝视、表情茫然，片刻之后开始抽泣。然治疗和预防治疗和预防n n典型病例分析典型病例分析典型病例分析典型病例分析 然后骤停，掀开被子、扔下婴儿，从床上一跃而起，然后骤停，掀开被子、扔下婴儿，从床上一跃而起
22、，狂呼乱叫，往门外冲去。狂呼乱叫，往门外冲去。家人阻之，患者一反弱不禁家人阻之，患者一反弱不禁风之常态，怒发冲冠、拳脚并用、碰撞嘶咬。众人拥风之常态，怒发冲冠、拳脚并用、碰撞嘶咬。众人拥上，将其锁于房中。患者在房里捶胸撕衣、打门击窗上，将其锁于房中。患者在房里捶胸撕衣、打门击窗、以头碰墙、哭天喊地。众人多方劝慰，患者伏床痛、以头碰墙、哭天喊地。众人多方劝慰，患者伏床痛哭，渐声嘶力竭、昏昏入睡。次日清醒如常，洗漱梳哭，渐声嘶力竭、昏昏入睡。次日清醒如常，洗漱梳装、收拾整理，能回忆发病的大致过程。以后常诉头装、收拾整理，能回忆发病的大致过程。以后常诉头痛、失眠、心烦，但生活、劳动如常。痛、失眠、心
23、烦，但生活、劳动如常。治疗和预防治疗和预防n n典型病例分析典型病例分析 半年后在另一工厂工作，因告发同事违纪与当事人发半年后在另一工厂工作，因告发同事违纪与当事人发生争吵。众人围观时，患者怒不可遏、顿足叉腰，继生争吵。众人围观时，患者怒不可遏、顿足叉腰，继而旧病发作，症状与第一次基本相似。此后发作渐频而旧病发作，症状与第一次基本相似。此后发作渐频，每次发作均事出有因，但多属鸡毛蒜皮之事，每次发作均事出有因，但多属鸡毛蒜皮之事n n典型病例分析典型病例分析典型病例分析典型病例分析l精神检查精神检查u 意识清楚，接触良好，入室后对医师极尽溢美意识清楚，接触良好，入室后对医师极尽溢美之词，并声泪俱
24、下言来日定当厚报，讲话时眉飞之词，并声泪俱下言来日定当厚报，讲话时眉飞色舞、指手划脚。讲到厂里一些同事专门与自己色舞、指手划脚。讲到厂里一些同事专门与自己作对时，咬牙切齿地说：作对时，咬牙切齿地说：“恨不得用机关枪统统恨不得用机关枪统统扫死他们扫死他们”。诉。诉“一阵阵糊涂，被他们气糊一阵阵糊涂，被他们气糊涂的涂的”，未发觉明确幻觉妄想，智能好，自，未发觉明确幻觉妄想，智能好，自知有病知有病治疗和预防治疗和预防l诊断：分离性障碍诊断：分离性障碍l思考题：该患者发病的可能病因是什么？思考题：该患者发病的可能病因是什么？u答：患者具有表演型人格基础答：患者具有表演型人格基础 应激事件是引发本病的重要因素应激事件是引发本病的重要因素治疗和预防治疗和预防谢谢 谢！谢！