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师生14天健康检测信息登记表及健康诺书日期上午 体温下午 体温是否有咳 嗽、乏力、 肌肉酸 痛、腹泻、 嗅（味） 觉减退等 病症本人及家人是 否被确诊为新 冠状肺炎或疑 似，和或无症 状感染者，如 果是，确诊治 疗医院及时间是否和新冠 肺炎病人及 疑似病例有 过密切接触 如果是，写出 时间、地点、 人名是否因所在 居民小区、农 村居住区有 确诊病例、疑 似病例、无症 状感染者而 被封闭隔离是否自外 省返回或 近14天内 有外省旅 居史，如果 是，请写出 省份和时 间是否 近14 天有 发热 等症 状未 痊愈本人及家庭 成员是否与 境外、国内疫 情重点地区（发生本地 无病症感染 者）人员有接 触2月5日2月6日2月7日2月8日2月9日2月10日2月11日2月12日2月13日2月14日2月15日2月16日2月17日2月18日2月19日2月20日本人郑重承诺：遵守学校各项防控要求，对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散, 愿承当由此带来的全部法律责任。承诺人签字:部门（班级）日 期: