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1、20212021 学年学校师生员工返校前学年学校师生员工返校前 1414 天健康监天健康监测登记表申请表承诺书（更新版）测登记表申请表承诺书（更新版）姓名姓名晨午检体温晨午检体温（填具体数值）（填具体数值）晨检晨检1 12 23 34 45 56 67 78 89 9101011111212131314141515161617178 8 月月8 8 月月8 8 月月8 8 月月8 8 月月8 8 月月8 8 月月8 8 月月8 8 月月8 8 月月8 8 月月8 8 月月8 8 月月8 8 月月8 8 月月8 8 月月8 8 月月日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日
2、日日所在班级所在班级是否有咳嗽等是否有咳嗽等不良症状不良症状（打即可）（打即可）是是否否年级年级班班自行服药或就诊情况自行服药或就诊情况有则简单描述，有则简单描述，没有填“无”没有填“无”序号序号日期日期午检午检备注：要求全体师生员工逐日监测并如实记录，对隐瞒不良健康状况造成严重后果的将依法追究责任。第 1 页 共 4 页20212021 学年师生员工返校健康申报表学年师生员工返校健康申报表一、个人基本信息一、个人基本信息姓名：性别：男女；若为学生，请家长也签名所在学校、部门（班级）：联系电话：住址：街道）省市村（小区）县（区）（号、室）乡（镇、二、流行病学史和健康状况调查：流行病学史和健康状
3、况调查：1.暑期是否到过国家最新公布的新冠肺炎疫情中高风险地区或需要采取管控措施的其它重点地区？是否如“是”，请简单描述行程及执行的管控措施_2.入校前 14 天是否开展个人健康监测并于开学当日上交学校？是否如“否”，请简单描述原因 _3个人健康监测期间是否出现发热、干咳等不良症状？是否如“是”，请简单描述处置过程和结果_本人承诺以上信息真实可靠，如符合条件，申请正常返岗返学。申报人签名（幼儿、小学生可由家长代签）：年月日第 2 页 共 4 页20212021 中学疫情防控学生“一人一档”健康跟踪卡中学疫情防控学生“一人一档”健康跟踪卡姓名姓名班级班级家长工作家长工作所在地区所在地区家庭住址家
4、庭住址（街道、社区、小区）（街道、社区、小区）假期是否前往疫情防控假期是否前往疫情防控重点地区及前往地点重点地区及前往地点是否接触过疫是否接触过疫情防控重点地情防控重点地区高危人员区高危人员身体健康状况记录身体健康状况记录日期日期当日所在地当日所在地体温体温健康状况健康状况其他症状其他症状当日行程当日行程性别性别身份证号码身份证号码班主任姓名班主任姓名家长联系方式家长联系方式学生签名学生签名家长签名家长签名*此卡作为新学期开学学生返校重要依据，请如实填写。第 3 页 共 4 页20212021 学校秋季开学师生防疫承诺书学校秋季开学师生防疫承诺书_学校:我是本单位（教师、职工、学生、学生家长）
5、，为实现新型冠状病毒感染肺炎疫情的联防联控、群防群控，现作如下承谱:一、如实向家人和亲友宣传新型冠状病毒感染的肺炎情防控知识，不造谣、不信谣、不传谣。二、如实报告与疫情相关的情况，配合学校进行疫情防控摸排。三、本人和共同居住的家庭成员做到:尽量居家、减少外出，确需外出时加强防护、佩戴口罩、保持安全距离，做到不聚餐不集会、不扎堆不到人多的地方凑热，不去参加各种宴席聚会，不去人员密集的旅游素点，不接触来自中高风险区的人员。四、本人当前无以下状况:1、感症状:乏力、咳嗽，发烧、肌肉痛、头痛;2、喘憋、呼吸急促;3、恶心呕吐、腹泻:4、心慌、胸闷:5、结膜炎(红眼样表现:眼睛涩、红、分泌物);6、体温高于37.3；7、嗅觉、味觉减退。五、如本人向学校报告以上信息或其他疫情时，因主观原因迟报、隐报、蔬报、乱报造成的一切后果由我本人承担。承诺人(签字）承诺人(签字）：_：_监护人(签字):_监护人(签字):_20212021 年年月月日日第 4 页 共 4 页