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1、XXX区教育系统师生14天体温健康登记表学校名称:姓名性别男口女口班级（所教 班级）家庭常驻地址家长联系 本人确诊口密切接触者 口不明原因发热人员 口疑似口无病症感染者口境外出入人员口本人是否有 离X经历是口涉及城市否口 /国家离X时间返X时间开 学刖 14 天 个 人 体 温 健 康 登 记 表日期早上体温晚上体温是否外出（地址、交通工具、是否与他人密切 接触）检测人月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日填表说明：1.是否有离承经历相应口打4并注明涉及城市/国家，以及离X返X时间；2.体温检测人是指本人或监护人。3.从2月14日开始填报。XX市X
2、X区中小学学校开学前14天学生（教 师）健康承诺书 本人郑重承诺：1 .本人没有被诊断新冠肺炎确诊病例和疑似病例；.本人没有与新冠肺炎确诊病例和疑似病例密切接触;2 .本人过去14天没有来自疫情重点地区（确诊病例累 计超过500例的省份）人员有密切接触。3 .本人过去14天没有去过疫情重点地区（确诊病例累 计超过500例的省份）；4 .本人过去14天没有从境外返回经历和近期境外回国 人员接触；5 .本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医 学观察；.本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等病症；6 .本人共同居住的家人没有以上相关情况。本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信 息不实引起疫情传播和扩散，愿承当由此带来的全部法律责 任。承诺人：家长：2022年 月 日