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2022年春季开学 师生14天健康检测信息登记表及健康诺书（2.5日起）日期是否有咳 本人及家人是 是否和新冠 是否因所在是否自外嗽、乏力、否被确诊为新 肺炎病人及 居民小区、农 省返回或肌肉酸冠状肺炎或疑 疑似病例有 村居住区有近14天内痛、腹泻、似，和或无症 过密切接触 确诊病例、疑 有外省旅上午 下午 嗅（味）状感染者，如 如果是，写出 似病例、无症 居史，如果体温 体温 觉减退等 果是，确诊治 时间、地点、状感染者而 是，请写出症状疗医院及时间人名被封闭隔离省份和时间是否 本人及家庭近14 成员是否与天有 境外、国内疫发热 情重点地区等症（发生本地状未 无症状感染痊愈 者）人员有接触2月5日2月6日2月7日2月8日2月9日2月10日2月11日2月12日2月13日2月14日2月15日2月16日2月17日2月18日2月19日2月20日本人郑重承诺：遵守学校各项防控要求，对以上提供的健康相关信息的真实性负责,如因信息不实引起疫情传播和扩散,愿承担由此带来的全部法律责任。部门（班级）承诺人签字：日期：