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1、项 目书写要求扣分标准总扣分病程记录检查考核方法110。分1首次病程记录：首次病程记录应当在患者入院后即时完成（一般不得超过8小时），内容包括病例特点（含主诉、 现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果）、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、 诊疗计划。（总计20分）首次病程记录不及时扣10 分。首次病程记录缺内容一项扣5分。日常病程记录：时间要求：病危患者随时记录病情及抢救情况；每天至少记录1次；抢救记录具体到分钟，要 求即时记录，来不及记录时，应在抢救完成后即时据实补记（不得超过6小时）；病重患者至少两大记录一次； 病情稳定后至少3天一次病程记录；新入院病人二天内每天有
2、病程记录，要求有二日确诊及病情告知内容，危 重病人要求有病情谈话签字记录，上级医师应及时冠签内容要求：包括患者一般情况、需密切观察的病症、体征的演变情况、病人的抢救情况、出现的新病症和体征、 发生的并发症、诊疗操作或手术经过、治疗效果及其反响、重要的医嘱更改及理由、上级医师查房的诊疗意见、 向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断确实立并说明其依据，重要的实验室化验检查、特殊检查 及其结果需加分析，分析其在诊断和治疗中的意义，并进行前后比照。出院前一天病程记录：记录病人当时情 况，包括病症、体征、术后伤口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及需向病人及家属交待的有关内容。（总计20分）
3、未按时间要求书写，缺一 次扣5分，缺三次扣20分重要的病情变化和治疗措施未记录一处 扣5分重要医嘱更改及理由未记录一处扣5分 抢救记录不及时、未即时完成（超过6小 时）扣5分新入院病人三天内无三日确认及病情告 知记录、危重病人无谈话签字记录扣扣20 分；病程记录重点不突出扣5分上级医师无冠签一处扣5分上级医师查房记录：主治医师首次查房记录：要求于患者入院48小时内完成；主治医师日常查房记录要求每周 至少两次，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等；急危重病人要求随时查房。 科主任或副主任以上任职资格医师查房记录：要求每周至少1-2次，内容包括对下级医师诊疗计划的更正、对
4、 病情诊断分析、制定新的诊治计划或意见及教学查房有关内容。（总计20分）缺上级医师首次查房记录 一次扣5分；内容记录不全一处扣1分； 上级医师查房记录无冠签一处扣1分手术前一天要求有病程记录：主要记录术前准备情况及病人病情有无变化，要有第一手术者和麻醉医师查看病 人的记录。（总计20分）手术前一天无病程记录扣1 分。内容不全面扣0.5分术前小结：小手术或一般手术要求有术前小结（另页书写），主要记录简要病情、术前诊断、手术指征、拟实施 手术名称及手术方式、拟实施麻醉方式、考前须知；有经治医师签名。术前讨论记录：II类及以上的手术要有 术前讨论记录，记录参加讨论者的姓名、职称，记录综合讨论意见，内容包括术前准方案、可能出现的意外和 防范措施（总计10分）术前小结或术前讨论未按 要求书写或内容缺陷一处扣2分；无医师 签名扣2分术后首次病程记录：术后当天要有病程记录，要求手术后即时完成，术后连续三天要有病程记录，并要有手术 者或主治医师的查房记录。术后要及时查看病人。特殊病人要随时查看。（总计10分）术后未及时书写或3处不 符合要求扣10分备注：评分按百分制计算.