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1、剖宫产术后瘢痕部位妊娠治疗探讨 【摘要】 目的：探讨剖宫产术后瘢痕部位妊娠的临床特征、早期诊断及治疗方法，以期削减误诊误治率，提高治疗效果。方法：对笔者所在医院2004年1月-2022年12月收治的73例剖宫产术后瘢痕部位妊娠患者的病历资料进行回顾性分析，并参考有关文献对其临床特征及治疗效果进行分析总结。结果：诊断正确67例，误诊5例。保守治疗49例，但中途转化为手术治疗有4例，保守治疗胜利45例。手术治疗27例，无死亡病例。行病灶楔形切除术+瘢痕修补术15例、子宫次全切除术7例、子宫全切除术5例。结论：瘢痕子宫妊娠是一种特别部位的妊娠，发病率低，临床易误诊，对有剖宫产史并停经者，应行常规阴道
2、超声检查并检查血-hCG值，可作出早期诊断。药物可局部或全身应用，宫颈局部注射或孕囊内注入甲氨喋呤是治疗子宫瘢痕妊娠的重要方法，手术方式可依据病情行病灶楔形切除术+瘢痕修补术、子宫次全切除术，子宫全切术是最终的方案。 【关键词】 妊娠； 异位； 瘢痕； 早期诊断； 对策 中图分类号 R734.2 文献标识码 B 文章编号 1674-680527-0108-03 剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠发病率近年来呈上升趋势，笔者所在医院于2004年1月-2022年12月共收治73例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠病例，依据患者的详细病情予相应的处理，取得了较好效果，现就其诊疗阅历报告如下。 1 资料与方法 1.1 一
3、般资料 2004年1月-2022年12月笔者所在医院收治CSP患者共73例，其中院外转入29例。年龄2541岁，平均岁，均有剖宫产史，其术式均为子宫下段横切口。既往有1次剖宫产史65人，2次剖宫产史7人。发病至末次剖宫产间隔时间为9个月11年，平均年。患者均无心、肝、肾及血液等慢性疾病。 1.2 临床表现 均有停经史，停经时间4381 d。49例停经后自发性阴道间断性出血，23例停经后无阴道出血。转入笔者所在医院的病例中有1例在当地医院诊断为滋养细胞肿瘤，1例诊断为流产，2例诊断宫内早孕。院外误诊4例，笔者所在医院误诊1例。药流或人流后阴道活动性出血4例，清宫术中出血较多，术后阴道出血不止3例
4、。 1.3 检查 妇科检查：宫颈外观正常，宫体下段较软，子宫如孕周大小或稍大于正常孕周子宫，双侧附件无异样。尿妊娠试验阳性，血-hCG数值均高于正常。超声检查：妊娠囊位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处，孕囊与四周组织无明显界限，周边血流丰富。 1.4 方法 全部患者均行血-hCG测定、经阴道彩超检查或经腹彩超检查。依据临床症状、超声结果、妊娠物凸出方向及血-hCG数值选择药物保守治疗、B超监视下清宫术或手术治疗。保守治疗方式：局部给药或全身用药，或联合用药。手术治疗术式：瘢痕病灶楔形切除术+子宫修补术，子宫次全切术及子宫全切术。 2 结果 本组手术治疗共27例均胜利，无死亡病例。非手术治疗49例，在
5、治疗中病情恶化改为手术治疗4例，保守治疗胜利45例。行囊内注射甲氨喋呤21例；5-Fu宫颈多点注射9例；米非司酮口服后行B超下清宫7例；经宫颈向峡部肌肉内注入5-Fu后行清宫术6例；予米非司酮+5-Fu静脉用药4例。15例行子宫切口妊娠病灶楔形切除术加瘢痕修补术，7例行子宫次全切除术，5例行子宫全切除术。 病理检查见变性坏死绒毛及蜕膜组织。术后监测血-hCG值均渐渐降至正常，不同方式处理其降速也不同。术前被误诊的5例在保守或清宫术治疗中均有不同程度大出血，被迫改为手术治疗，而术前确诊的67例经有效治疗后避开了大出血。 3 探讨 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠是指胚囊着床于剖宫产瘢痕处，属异位妊娠，是
6、剖宫产的远期并发症之一，易误诊为早孕、流产或宫颈妊娠。由于子宫下段切口处缺乏肌层组织，收缩力差，孕囊着床于此处，出血常难以自止。若处理不当，会造成大出血或子宫裂开而危及生命。本病发生率低，笔者所在医院统计占同期异位妊娠的6.1%，高于国内文献1报道的4.4%。CSP一经确诊必需马上终止妊娠。杀死胚胎，解除妊囊，在抢救生命的同时尽可能保留生育功能。 早期诊断CSP非常重要，依据本文资料并参考相关文献，总结早期诊断依据如下：有剖宫产及停经史。停经后无痛性阴道流血。尿妊娠试验阳性，血清-hCG上升。超声诊断：子宫正常大小或略增大，峡部增宽。妊娠囊生长在子宫峡部前壁。孕囊四周不均质团块四周血流丰富。瘢
7、痕肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱壁间隔变窄。如已流产，可在子宫内口上方看到不规则发育、混合型的包块。早诊的目的就是为了早期治疗，而阴道超声的应用，使得早期诊断CSP成为可能2，更有报道经阴道彩色多普勒超声应作为首选的诊断方法3，不仅可以全面了解孕囊或包块与四周的毗邻关系，还可显示胚胎着床部位、子宫肌壁的厚度以及有否胎盘植入。依据以上特点综合分析可作出早期诊断，并可帮助制定正确的治疗方案，而血-HCG值的凹凸可以推断滋养细胞的活性，对指导治疗推断疗效有重要参考作用。 CSP的治疗方法多种多样，包括药物治疗，子宫动脉栓塞术和手术等。Vial等将剖宫产瘢痕妊娠分为两类：第一类是局部浅表植入，妊娠物
8、凸向宫腔。其次类是深层植入，妊娠物凸向浆膜层，此型易导致大出血以及子宫裂开。对不同类型应采纳不同方法，文献4报道应重视对CSP个体化治疗。多数病例可采纳非手术治疗，以杀死胚胎组织、削减出血、保存生育功能为目的。手术治疗以清除病灶，限制出血，尽可能保留子宫为原则。 非手术治疗适用于停经时间短，阴道流血少，hCG浓度低的患者，大多数第一类适合此方法。常用药有MTX、5-Fu、米非司酮等。MTX可致使滋养细胞死亡，绒毛变性坏死而致胚胎死亡，便于清宫时妊娠物的清除，削减术中出血。5-Fu有类似的药物机理，米非司酮具有剧烈的抗孕激素活性，有协同作用。依据本组资料结合文献总结保守治疗药物给药途径主要包括：
9、多次给药方案。单次给药方案。联合给药MTX+米非司酮。依据-hCG下降程度渐渐削减米非司酮药量，直至-hCG复原正常。超声引导下囊内注射MTX囊内用药，优点：浓度高，剂量小，疗程短，副反应轻。全身用药时妊娠组织汲取缓慢，血-hCG值下降慢及病灶汲取慢。无论局部还是全身用药，治疗过程中可能出现阴道流血增多，包块内出血、甚至大出血、子宫裂开，故均应做好手术打算。一般状况下血-hCG复原正常较包块汲取快，-hCG复原正常的时间为数周至数月，而包块消逝的时间可长至1年。 清宫一般在药物治疗hCG下降后，清宫也有可能导致难以限制的大出血，应慎用，即使血-hCG很低甚至正常时，干脆行刮宫术也可能出现阴道大
10、出血，故应做好抢救打算，若清宫不全，则可能导致瘢痕处血窦开放引起出血不止，甚至失血性休克而不得不切除子宫。 目前腔镜技术及子宫动脉药物灌注、动脉栓塞术等越来越多地应用于CSP，疗效满足。宫腔镜能了解妊娠物的形态大小，分辨胎囊与其种植部位的血管分布、与子宫切口的关系并可行定位刮宫，能避开盲目刮宫可能引起原瘢痕裂开导致子宫裂开的危急。文献5报道宫腔镜联合UAE治疗CSP平安、有效。而子宫动脉药物灌注、动脉栓塞术联合清宫可有效地限制CSP大出血，是一种微创、平安、有效并可保留子宫是值得推广的方法6。假如技术条件许可，腹腔镜手术治疗CSP具有效果准确，疗效好，复原快等优点7，并能直观腹腔内环境，起到确
11、诊同时行治疗性手术。 手术治疗：适合于停经时间长，胎盘植入范围大、程度深，妊娠物凸向浆膜层的其次类患者，或已引发大出血危及生命的患者，手术能很快限制出血。开腹手术方式依据详细病情可行病灶楔形切除术+瘢痕修补术和子宫切除术等。子宫切除，对有生育要求和年轻女性要慎重。既往为避开大出血危及生命的唯一方法就是紧急子宫切除，现在对病灶切除术中大出血，子宫破口无法修补，或子宫动脉栓塞失败，不再有生育要求者可行子宫切除。 目前由于剖宫产率的上升，CSP的发生率也日趋上升，同时治疗方法也不断出新8。对有剖宫产的妇女再次妊娠时应高度警惕CSP的可能，为降低CSP发生率，临床医生应严格驾驭剖宫产指征，提高缝合技巧
12、，避开切口瘢痕处留下缝隙、空洞或缺陷，避开子宫内膜损伤并防治子宫切口感染9-10，治愈后做好避孕措施，如需生育者，应至少间隔23年后再妊娠。 参考文献 1尹玲，陶霞，朱毓纯，等.剖宫产术后瘢痕子宫妊娠42例临床分析J.中华妇产科杂志，2022，44：566-569. 2白洁，黄丹萍，李娇玲.彩色多普勒超声诊断及治疗子宫瘢痕妊娠J.中国医学影像技术，2022，26：113-115. 3刘雪飞.经阴道彩色多普勒超声对剖宫产术后子宫瘢痕处早期妊娠的诊断价值分析J.中国医师杂志，2022，13：237-239. 4杨清，朴曙花，王光伟，等.宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠64例临床分析J.中华妇产
13、科杂志，2022，45：89-92. 5陈正云，张信美，许泓，等.宫腔镜联合子宫动脉栓塞术终止剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效与平安性J.中华妇产科杂志，2022，46：591-594. 6艾志刚，高淑凤，张学辉.子宫动脉化疗栓塞联合清宫术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠J.介入放射学杂志，2022，19：901-904. 7王克芳，王菊荣，李斌.腹腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠J.中国微创外科杂志，2022，16：496-501. 8鲁海燕，张文华，单军，等.经阴道手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠31例临床分析J.中华妇产科杂志，2022，46：917-921. 9苏爱萍.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠32例诊治体会J.中国医学创新，2022，10：104-105. 10杨红灵.剖宫产切口瘢痕妊娠不同治疗方法的临床视察J.中国医学创新，2022，10：29-30. 第8页 共8页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页