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1、医院评价价标准（征征求意见见稿）为加强医医院管理理，科学学、客观观、准确确地评价价医院管管理，指指导医院院强化内内涵建设设，坚持持“以病人人为中心心”，提高高管理水水平，持持续改进进医疗质质量，保保障医疗疗安全，改改善医疗疗服务，控控制医疗疗费用，为为人民群群众提供供安全、有有效、方方便、价价廉的医医疗卫生生服务，根根据医医疗机构构管理条条例等等卫生管管理法律律、法规规、规章章和国家家其他有有关规定定，制定定本标准准。本标标准以“安全、质质量、服服务、管管理、绩绩效”为主题题。医院院据此加加强自身身管理和和内涵建建设，卫卫生行政政部门据据此对医医院开展展等级评评审评价价，并对对医院保保障质量量
2、、安全全的条件件和措施施进行指指导、评评价、检检查和监监督。第一部分分 医院院功能与与任务【概述】医院功能能与任务务（Hoospiitall fuuncttionns aand misssioon, HFMM）是指指根据不不同历史史时期的的背景与与特点，为为保障人人民健康康和发展展医疗卫卫生事业业所确定定的医院院工作职职责与内内容。目目前，我我国医院院的功能能与任务务，由政政府主管管部门依依据关关于开展展区域卫卫生规划划工作的的指导意意见与与医疗疗机构设设置规划划确立立。明确医院院的功能能与任务务，有助助于医院院管理者者与执业业人员贯贯彻落实实党和国国家的卫卫生工作作方针政政策，合合理利用用卫
3、生资资源，充充分发挥挥医疗体体系的整整体功能能，建设设与国民民经济和和社会发展水平平相协调调的现代代化医院院。【评价标标准】一、三级级医院功功能与任任务【评价要要点】1省级级或国家家级医疗疗中心，应应具有高高水平的的临床学学科能力力，在同同类医院院中临床床学科优优势明显显，主要要从事急急危重症症和疑难难疾病的的诊疗。2承担担高等医医学教育育和科研研工作，不不断提高高医学科科技水平平，研究究开发适适宜技术术。3培养养高层次次卫生技技术人员员。4指导导和培训训下级医医院卫生生技术人人员开展展诊疗活活动。二、二级级医院功功能与任任务【评价要要点】1服务务范围主主要覆盖盖多个社社区或县县区的医医疗机构
4、构，应具具有一定定水平的的临床学学科优势势，主要要的功能能与任务务是提供供以医疗疗服务为为主，兼兼顾预防防、保健健和康复复服务功功能。2并承承担一定定的医学学院校教教学、科科研任务务。3指导导和培训训下级医医院卫生生技术人人员开展展诊疗活活动。三、一级级医院功功能与任任务 【评价要要点】1社区区性的医医疗服务务机构，主主要为社社区居民民提供医医疗、预预防、保保健、康康复、健健康教育育、计划划生育技技术服务务为一体体的的全全科医疗疗服务。2开展展预防、保保健与健健康教育育。四、完成成政府指指令性任任务【评价要要点】1三级级医院与与县医院院建立长长期稳定定的对口口支援和和协作关关系，认认真完成成国
5、家和和地方卫卫生行政政部门安安排的任任务。2参加加突发公公共卫生生事件紧紧急医疗疗救援工工作。3建立立院外“1200”与院内内急救“绿色通通道”有效衔衔接工作作流程。4参加加国家、省省、市及及本辖区区医疗紧紧急救治治网络。五、开展展社会公公益活动动，实施施双向转转诊 【评价要要点】1开展展多种形形式的健健康咨询询公益性性社会活活动。2建立立与实施施双向转转诊制度度。六、积极极参加公公立医院院体制改改革和参参与建设设小康社社会七、上周周期医院院评审、历历次医院院管理年年活动中中存在问问题的整整改结果果第二部分分 患者者安全目目标【概述】患者安全全目标（PPatiientt Saafetty GG
6、oalls, PSGG）是针针对医院院为患者者提供医医疗服务务的过程程中存在在安全隐隐患和问问题的领领域所提提出的改改进要求求及必须须达到的的成果。患者安全全目标强强调要在在循证和和专家共共识的基基础上提提出解决决之道，其其目的就就是为了了促进患患者安全全得到切切实的改改进。患者安全全目标选选择了简简单、易易行，本本应做到到而在实实际未能能完全做做到，具具有普遍遍性的内内容。【评价标标准】八、严格格执行查查对制度度，准确确识别患患者的身身份 【评价要要点】1多部部门共同同合作制制定准确确确认患患者身份份的制度度和程序序。在各各类诊疗疗活动中中，必须须严格执执行查对对制度，应应至少同同时使用用姓
7、名、性性别、床床号 33种方法法确认患患者身份份。2实施施任何介介入或有有创诊疗疗活动前前，实施施者应亲亲自与患患者或其其家属沟沟通，以以确保对对正确的的患者实实施正确确的操作作。3完善善关键流流程（急急诊、病病房、手手术室、IICU、产产房之间间流程）的的患者识识别措施施。4建立立使用“腕带”作为识识别标示示的制度度，作为为实施操操作、用用药、输输血等诊诊疗活动动时辨识识病人的的有效手手段（IICU、急急诊抢救救室、手手术室、新新生儿科科/室）。5职能能部门（医医务处、护护理部、门门诊部）落落实督导导职能，有有记录。九、严格格执行在在特殊情情况下医医务人员员之间有有效沟通通的程序序，做到到正
8、确执执行医嘱嘱【评价要要点】1.在通通常诊疗疗活动中中医师应应以书面面方式下下达医嘱嘱，不采采用口头头或电话话通知的的方式下下达医嘱嘱。2只有有在危重重症患者者实施紧紧急抢救救情况下下，方可可以口头头方式下下达临时时医嘱。对对医师下下达的口口头临时时医嘱，护护士应向向医师重重述，在在执行时时实施双双人核查查。3接获获口头或或电话通通知的患患者“危急值值”或其他他重要的的实验检检验结果果时，接接获者必必须规范范、完整整、准确确地记录录检验结结果和报报告者的的姓名与与电话，进进行复述述确认无无误后方方可提供供医师使使用。十、严格格执行手手术安全全核查，防防止手术术患者、手手术部位位及术式式发生错错
9、误 【评价要要点】1择期期手术医医嘱的下下达，表表明该手手术的各各项术前前准备工工作已经经全部完完成。2多部部门共同同合作制制定与执执行“手术部部位识别别标志制制度”与工作作流程。3多部部门共同同合作制制定与执执行“手术安安全核查查与手术术风险评评估制度度”与工作作流程。十一、严严格执行行医院感感染控制制的基本本要求，落落实“手卫生生”规范【评价要要点】1贯彻彻并落实实医护人人员手部部卫生管管理制度度和手部部卫生实实施规范范，正确确配置有有效、便便捷的手手卫生设设备和设设施，为为执行手手部卫生生提供必必需的保保障与有有效的监监管措施施。2医护护人员在在任何临临床操作作过程中中都应严严格遵循循无
10、菌操操作规范范，确保保临床操操作的安安全性。十二、提提高用药药安全 【评价要要点】1诊疗疗区的药药品内有有管理制制度（包含高高风险药药品管理理）。2所有有处方或或用药医医嘱在转转抄和执执行时都都应有严严格核对对程序，并并签字。3在开开具与执执行注射射剂的医医嘱（或或处方）时时要注意意药物配配伍禁忌忌。4建立立安全输输液操作作规范及及预防输输液反应应预案，提提倡输液液药品集集中配制制。5建立立药物不不良反应应的观察察、应对对制度和和程序，医医护人员员知晓并并能够正正确、规规范地执执行上述述制度和和程序，及及时报告告并记录录。6临床床药师为为医护人人员、患患者提供供合理用用药的方方法、药药品信息息
11、及用药药不良反反应的咨咨询服务务。十三、建建立“危急值值”报告制制度。1建立立“危急值值”报告制制度。2“危危急值”报告应应有可靠靠途径且且检验人人员能为为临床提提供咨询询服务。3“危危急值”报告重重点对象象是急诊诊科、手手术室、各各类重症症监护病病房等部部门的急急危重症症患者。4“危危急值”项目可可根据医医院实际际情况认认定，至至少应包包括有血血钙、血血钾、血血糖、血血气、白白细胞计计数、血血小板计计数、凝凝血酶原原时间、活活化部分分凝血活活酶时间间及危及及生命的的检验指指标等。5对“危急值值”项目实实行严格格的质量量控制，尤尤其是分分析前质质量控制制措施，如如应有标标本采集集、储存存、运送
12、送、交接接、处理理的规定定，并认认真落实实。十三、建建立临床床“危急值值”报告制制度 【评价要要点】 十四、防防范与减减少患者者跌倒、坠坠床事件件发生 【评价要要点】 1对来来院就诊诊与治疗疗的患者者，特别别是儿童童、老年年人、孕孕妇、行行动不便便和残疾疾患者，提提供帮助助，如使使用警示示标识、语语言提醒醒、挽扶扶或请人人帮助等等办法防防止患者者跌倒、坠坠床事件件的发生生。2建立立跌倒、坠坠床报告告制度与与措施，并并有处理理流程或或预案。3护理理服务有有适宜的的人力资资源保障障，与服服务对象象的配置置合理（实实际病人人数与配配设护士士数之比比为 11:0.4）。十五、防防范与减减少患者者压疮发
13、发生【评价要要点】1建立立压疮风风险评估估与报告告制度，有有压疮诊诊疗及护护理规范范。2认真真实施有有效的预预防压疮疮护理。十六、主主动报告告医疗安安全（不不良）事事件【评价要要点】1建立立医护人人员主动动报告医医疗安全全（不良良）事件件的制度度与措施施。2鼓励励医务人人员积极极参加医医疗安全全（不良良）事件件报告系系统网网上报告告活动3将安安全信息息与医院院实际情情况相结结合，从从医院管管理体系系、运行行机制与与规章制制度上进进行有针针对性的的持续改改进。十七、鼓鼓励患者者参与医医疗安全全【评价要要点】 1针对对患者疾疾病诊疗疗，为患患者及其其家属提提供相关关的健康康知识教教育，协协助患方方
14、对诊疗疗方案做做出正确确理解与与选择。2主动动邀请患患者参与与医疗安安全管理理，尤其其是患者者在接受受介入、手手术等有有创检查查和治疗疗前及药药物治疗疗时。3告知知患者在在就诊时时提供真真实病情情和有关关信息对对保障诊诊疗服务务质量与与安全的的重要性性。4公开开医院接接待患者者投诉的的主管部部门、投投诉方式式及途径径。第三部分分 患者者服务【概述】患者服务务（Paatieent Serrvicces, PSS）是指指医院为为满足患患者和特特殊社会会人群等等服务对对象的需需要所提提供的一一种产品品。在医疗技技术服务务过程中中体现“以人为为本”的思想想，落实实到患者者服务上上，一个个至关重重要的要
15、要求即增增进医院院维护患患者权利利的责任任。明确确患者的的权利，教教育患者者与医务务人员知知晓、行行使与尊尊重这些些权利是是社会对对患者服服务的迫迫切要求求。因此此，尊重重患者、关关爱患者者、方便便患者、服服务患者者的人文文精神，维维护患者者尊严、自自主和隐隐私要贯贯穿到医医疗护理理的全过过程中。【评价标标准】十八、医医疗服务务的可及及性与连连贯性【评价要要点】1从急急诊、门门诊到住住院有合合理的流流程，患患者可以以获得连连贯的服服务。2各项项医疗活活动均符符合法律律、法规规、条例例、部门门规章和和行业规规范的要要求。3规范范入院、出出院、转转院、转转科制度度与工作作程序，相相关专业业人员均均
16、能够知知晓及遵遵循。4转院院或转科科应依据据患者病病情诊疗疗需求，选选择适宜宜的转院院时机，转转至适宜宜医疗机机构或专专业科室室。向患患者告知知不适宜宜的强行行转院、转转科可能能导致的的后果。5出院院、转院院、转科科记录应应按医院院规定的的格式，出出具详细细的病历历摘要并并说明转转院、转转科的原原因。十九、维维护患者者的合法法权益 【评价要要点】1患者者及其法法定代理理人对病病情、诊诊疗（手手术）方方案、风风险与益益处、费费用和临临床试验验等真实实情况具具有知情情的权利利，患者者在知情情的情况况下有选选择的权权利。2医院院具有告告知患者者及其法法定代理理人真实实病情及及诊疗方方案的义义务，应应
17、列出需需要对患患者执行行书面“知情同同意”的目录录。3医院院对医师师进行相相关培训训，由主主管医师师使用患患者易懂懂的方式式和语言言充分告告知患者者，履行行签字同同意手续续。4施行行有创性性、有特特殊准入入规定和和临床实实验性质质的诊疗疗措施，必必须遵循循国家法法律法规规及卫生生行政部部门的规规定执行行。5保护护患者的的隐私权权，尊重重民族习习惯、宗宗教信仰仰。二十、患患者投诉诉与纠纷纷处理 【评价要要点】1医院院设有专专职部门门或专员员负责患患者的投投诉接待待、调查查、处理理工作。2公布布投诉电电话、信信箱，建建立方便便患者的的投诉处处理流程程。3对投投诉问题题的处理理及整改改意见，及及时向
18、科科室反馈馈并追踪踪落实的的情况。4医院院应对投投诉事项项进行定定期分析析，从医医院管理理的机制制、制度度、程序序上提出出整改措措施，防防止类似似情况重重复发生生。二十一、患患者及其其家属教教育与沟沟通【评价要要点】1教育育职工理理解尊重重患者的的价值观观和信仰仰以及在在维护患患者和家家属权利利方面应应尽的职职责和义义务。2应告告知患者者和家属属应有的的权利和和义务。3应告告知患者者和家属属反映意意见的渠渠道和方方式。4向患患者及其其家属提提供相关关疾病防防治知识识教育和和指导，支支持其参参与诊疗疗活动。二十二、就就诊环境境管理 【评价要要点】 1为患患者提供供就诊接接待、引引导、咨咨询服务务
19、。2医院院就诊、住住院的环环境清洁洁、舒适适、安全全。3保护护患者的的隐私。4医院院门诊候候诊区、诊诊室内、住住院病区区等建筑筑区域内内禁止吸吸烟。二十三、患患者评估估 【评价要要点】 1由医医院多个个部门联联合制定定患者病病情评估估管理制制度与流流程，职职能部门门监管患患者评估估工作。2对患患者进行行评估工工作由注注册的执执业医师师和护士士，或是是经医院院授权的的其他岗岗位卫生生技术人人员实施施。3由医医院多个个部门联联合制定定患者评评估的重重点范围围、评估估操作规规范与程程序。4患者者评估的的结果记记录在住住院病历历中，用用于指导导对患者者的诊疗疗活动。第四部分分 医疗疗质量管管理与持持续
20、改进进【概述】质量管理理与改进进（Quualiity Mannageemennt aand Impprovvemeent, QMMI）是是指在质质量方面面指挥和和控制组组织的协协调活动动。坚持质量量为本是是医院工工作永恒恒的主题题，加强强质量管管理与改改进是为为患者提提供良好好的医疗疗服务与与就医环环境的根根本保障障。质量量管理与与改进的的主要内内容包括括：（11）设计计管理程程序；（22）监测测管理过过程；（33）分析析相关资资料；（44）持续续质量改改进。质量管理理与改进进涉及到到医院工工作的方方方面面面，必须须引起管管理者与与全体员员工高度度重视，强强调持续续的质量量监测、分分析与改改进
21、，需需要医院院各部门门及员工工的合作作与协调调，其管管理过程程必须统统筹安排排。本标准着着重阐述述质量管管理与改改进的全全过程活活动，其其作用与与效果，体体现在如如下几个个方面：（1）建建立良好好的医院院质量管管理与改改进体系系；（22）确立立清晰的的质量管管理与改改进的优优先原则则与次序序；（33）提升升全体职职工质量量管理与与改进的的意识和和能力；（4）保保障较佳佳的质量量管理与与改进运运行状态态。【评价标标准】 二十四、医医疗质量量管理组组织 【评价要要点】1建立立医院、科科室两级级医疗质质量管理理组织，院院长为医医疗质量量管理第第一责任任人，定定期专题题研究医医疗质量量和医疗疗安全工工
22、作，科科主任全全面负责责科室医医疗质量量管理工工作。2医疗疗质量管管理职能能部门组组织实施施全面医医疗质量量管理，指指导、监监督、检检查、考考核和评评价医疗疗质量管管理工作作，严格格监管记记录，定定期分析析，及时时反馈，落落实整改改。建立立多部门门医疗质质量管理理协调机机制。3建立立医疗质质量管理理组织，包包括医疗疗质量管管理委员员会、伦伦理委员员会、药药事管理理委员会会、医院院感染管管理委员员会、病病案管理理委员会会、输血血管理委委员会和和护理质质量管理理委员会会等，定定期研究究医疗质质量管理理等相关关问题，记记录质量量管理活活动过程程，为院院长决策策提供支支持。二十五、医医疗质量量与安全全
23、管理 【评价要要点】1建立立切实可可行的医医疗质量量管理和和持续改改进方案案，并组组织实施施。2建立立医疗质质量管理理制度、操操作规程程、诊疗疗规范及及指南，强化化“基础理理论、基基本知识识、基本本技能”培训。3建立立医疗风风险防范范、控制制和追溯溯机制，按按规定报报告医疗疗不良事事件，不不隐瞒和和漏报。4医院院管理层层能够应应用全面面质量管管理的原原理，通通过适宜宜方法及及质量管管理技术术工具开开展持续续质量改改进活动动。5定期期进行全全员医疗疗质量和和安全教教育，牢牢固树立立医疗质质量和安安全意识识，提高高全员医医疗质量量管理与与改进的的意识和和参与能能力。6建立立医疗质质量控制制、安全全
24、管理信信息数据据库。二十六、医医疗技术术管理【评价要要点】1医院院提供与与功能和和任务相相适应的的医疗技技术服务务，符合合法律、法法规、条条例、部部门规章章和行业业规范的的要求，符符合诊疗疗科目范范围，符符合医学学伦理原原则，技技术应用用保障安安全、有有效。2医疗疗技术管管理符合合规定，建建立健全全医疗技技术和人人员资质质准入、分分级管理理、监督督评价和和档案管管理制度度。3建立立医疗技技术风险险预警机机制，制制定和完完善医疗疗技术损损害处置置预案，并并组织实实施。对对新开展展医疗技技术的安安全、质质量、疗疗效、费费用等情情况进行行全程追追踪管理理和评价价，及时时发现医医疗技术术风险，采采取相
25、应应措施，降降低风险险。4科研研项目的的医疗技技术符合合法律、法法规和医医学伦理理原则，按按规定审审批。在在科研过过程中，充充分尊重重患者的的知情权权和选择择权，签签署知情情同意书书，保护护患者安安全。5不应应用未经经批准或或已经废废止和淘淘汰的技技术。二十七、住住院诊疗疗管理与与持续改改进【评价要要点】1由具具备执业业资质的的医师、护护士，按按照制度度、程序序与病情情评估结结果为患患者提供供规范的的服务。2由上上级医师师负责评评价与核核准住院院诊疗（药药物、手手术/介介入、康康复）计计划/方方案的适适宜性，并并记入病病历。3应用用临床实实践指南南和临床床路径指指导临床床诊疗工工作；应应用临床
26、床路径使使诊疗流流程标准准化。二十八、手手术治疗疗管理与与持续改改进 【评价要要点】1实行行手术医医师资格格分级授授权管理理制度与与规范，责责任到每每一位医医师，有有定期能能力评价价与再授授权的机机制。2实行行患者病病情评估估与术前前讨论制制度，遵遵循诊疗疗规范制制定诊疗疗手术方方案，依依据患者者病情变变化和再再评估结结果调整整诊疗方方案，均均应记录录在病历历中。3患者者手术前前的知情情同意，包包括手术术目的和和风险、以以及其它它可能的的疗法选选择等。4完成成患者的的手术前前评估与与术前各各项准备备后，方方可下达达择期手手术与介介入医嘱嘱（急诊诊抢救手手术除外外）。5手术术预防性性抗菌药药物的
27、选选择与使使用时机机符合规规范。6手术术的全过过程应及及时、准准确地记记录在病病历中。7做好好患者手手术后治治疗与护护理计划划工作,并记录录在病历历中。8加强强“二次手手术”管理，建建立“非计划划再次手手术”的监测测、原因因分析、反反馈、整整改和控控制体系系。二十九、麻麻醉与镇镇痛治疗疗管理与与持续改改进 【评价要要点】1实行行麻醉与与镇痛医医师资格格分级授授权管理理制度与与规范，责责任到每每一位医医师，有有定期能能力评价价与再授授权的机机制。2实行行患者麻麻醉与镇镇痛前病病情评估估制度，制制定治疗疗计划/方案，风风险评估估结果记记录在病病历中。3患者者麻醉与与镇痛前前的知情情同意，包包括治疗
28、疗风险、优优点及其其它可能能的选择择。4实施施麻醉与与镇痛操操作的全全过程必必须记录录于病历历/麻醉醉单中。5麻醉醉后复苏苏管理措措施到位位，监测测、记录录麻醉后后病人的的恢复状状态。6建立立术后镇镇痛管理理的规范范与程序序，能有有效地执执行。7麻醉醉管理团团队用麻麻醉与镇镇痛工作作质量和和安全管管理规章章、岗位位职责、各各类麻醉醉技术操操作规程程、质量量指标来来确保患患者麻醉醉安全。8针对对术中输输血适应应症，开开展自体体血回输输、提高高成分输输血比例例、节约约用血；建立麻麻醉科与与输血科科的有效效沟通，输输血量与与输血种种类科学学合理，确确保输血血安全。三十、门门诊管理理与持续续改进 【评
29、价要要点】1门诊诊布局合合理，符符合医院院感染控控制要求求，门诊诊良好服服务环境境和就诊诊的程序序，以保保障患者者能够获获得门诊诊范围内内连贯的的可及的的服务。2依据据工作量量及需求求，合理理配置专专业技术术人员，落落实普通通门诊、专专科门诊诊、专家家门诊职职责，提提高门诊诊确诊能能力。3. 制制定门诊诊质量管管理制度度与质量量控制指指标，定定期对门门诊诊疗疗质量进进行评估估。4对每每一位就就诊的门门诊患者者均应写写好门诊诊的诊疗疗纪录，并并书写符符合规范范、质量量控制要要求。5制定定突发事事件预警警机制和和处理预预案，提提高快速速反应能能力。6严格格执行传传染病预预检分诊诊制度和和报告制制度
30、。三十一、重重症医学学管理与与持续改改进 【评价要要点】1医院院重症医医学科布布局、设设备设施施、专业业人员设设置及医医院感染染控制符符合卫生生行政部部门规章章规范的的要求。2医院院对重症症监护病病人入住住、出科科实行“危重程程度评分分”，定期期评价收收住患者者的适宜宜性及临临床诊疗疗质量，并并能以此此评价改改进措施施的有效效性。3医师师与护士士实行资资格、技技术能力力准入管管理。4各项项质量管管理与改改进制度度、措施施落实情情况，以以及对紧紧急事件件处理的的反应性性。5医院院感染监监控管理理对重点点项目（如如呼吸机机相关性性肺炎、血血管内导导管所致致血行感感染、留留置导尿尿管所致致感染、气气
31、管插管管/切开开置管操操作后肺肺炎、血血液灌流流/透析析相关感感染）有有预防与与监控方方案、有有质量控控制指标标，并能能得到切切实执行行。三十二、急急诊管理理与持续续改进 【评价要要点】1医院院急诊科科布局、设设备设施施、急诊诊专业人人员设置置及医院院感染控控制符合合卫生行行政部门门规章规规范的要要求。2急诊诊医务人人员经过过专业培培训，能能够胜任任急诊工工作，急急诊抢救救工作由由主治医医师以上上（含主主治医师师）主持持或指导导。3急救救设备、药药品处于于备用状状态，急急诊医护护人员能能够熟练练、正确确使用各各种抢救救设备，熟熟练掌握握心肺复复苏急救救技术。4加强强急诊质质量全程程监控与与管理
32、，落落实核心心制度，尤尤其是首首诊负责责制和会会诊制度度，急诊诊服务及及时、安安全、便便捷、有有效，提提高急诊诊分诊能能力，建建立急诊诊紧急救救治“绿色通通道”，科间间紧密协协作。建建立与医医院功能能任务相相适应的的重点病病种（创创伤、急急性心肌肌梗死、心心力衰竭竭、脑卒卒中等）急急诊服务务流程与与规范，保保障患者者获得连连贯医疗疗服务。5加强强急诊留留观患者者管理，提提高需要要住院治治疗急诊诊患者的的住院率率，急诊诊留观时时间平均均不超过过 722 小时时。6对每每一位就就诊的急急诊患者者均有完完整的急急诊诊疗疗/抢救救纪录，书书写符合合规范、质质量控制制要求。三十三、感感染性疾疾病管理理与
33、持续续改进 【评价要要点】1感染染性疾病病科建设设符合卫卫生行政政部门规规定，严严格执行行门诊患患者预检检分诊制制度。2严格格执行传传染病防防治法及及相关法法律、法法规、规规章和规规范。建建立健全全规章制制度并组组织实施施，有效效预防和和控制传传染病的的传播和和医源性性感染。3有专专门部门门或人员员负责传传染病疫疫情报告告工作，并并按照规规定进行行网络直直报。4定期期对工作作人员进进行传染染病防治治知识和和技能的的培训。三十四、康康复治疗疗管理与与持续改改进【评价要要点】1根据据医嘱进进行康复复治疗的的适应症症评估。2选择择适宜的的康复疗疗法。3正确确评估康康复治疗疗效果。三十五、护护理管理理
34、与持续续改进【评价要要点】1有健健全的护护理管理理组织体体系。2严格格执行护护理工作作制度、各各级护理理人员岗岗位职责责或工作作标准、基基础和专专科护理理常规、技技术操作作规程等等。3管理理与监督督临床护护理质量量。4管理理与监督督特殊科科室护理理质量。三十六、药药事和药药物使用用管理与与持续改改进 【评价要要点】1医院院的所有有药事管管理活动动均符合合现行的的国家法法律法规规及卫生生行政部部门规章章标准的的要求；建立医医院药物物治疗组组织。2经合合理遴选选的处方方和医嘱嘱用药有有贮备，并并有效控控制药品品质量，随随时可供供临床使使用。3药剂剂科正确确、安全全的贮存存药品；药品的的调剂和和制剂
35、都都要在安安全、清清洁的环环境中进进行。4有规规章制度度和程序序对开具具处方、用用药医嘱嘱、审核核和抄录录进行指指导。5. 临临床医师师、护士士遵照抗抗菌药物物临床应应用指导导原则等等药物治治疗指南南，合理理使用药药品。做做到使用用正确药药品和剂剂量，通通过正确确的途径径，给予予正确的的患者，并并有可行行的监督督机制。6观察察用药过过程，监监测用药药效果，将将所有的的不良反反应记录录在病历历之中。7临床床药师能能为临床床合理用用药提供供信息支支持与咨咨询服务务。三十七、临临床检验验质量管管理与持持续改进进 【评价要要点】1医院院为患者者提供满满足临床床诊疗需需求的临临床检验验服务，且且所有服服
36、务项目目均符合合现行的的国家法法律法规规及卫生生行政部部门规章章标准的的要求。2有实实验室安安全程序序，遵照照实施并并记录。3由具具备临床床检验专专业资质质的人员员进行检检验质量量控制活活动，解解释检查查结果。4检验验报告及及时、准准确、规规范，严严格审核核制度。5临床床检验医医师能解解释临床床检查验验结果，为为临床医医师提供供合理使使用实验验室信息息的服务务。6落实实全面质质量管理理与改进进制度，按按照规定定开展室室内质控控、参加加室间质质评；对对床旁检检验项目目按规定定进行严严格比对对和质量量控制。三十八、病病理质量量管理与与持续改改进 【评价要要点】1医院院为患者者提供满满足临床床工作需
37、需求的病病理诊断断服务，且且所有服服务项目目均符合合现行的的国家法法律法规规及卫生生行政部部门规章章标准的的要求。2制定定并遵守守医院感感染控制制与环境境安全管管理程序序与措施施、遵照照实施并并记录。环环境保护护及人员员防护符符合规定定。3由具具备病理理专业资资质的人人员制作作的冰冻冻、石蜡蜡切片，其质量与与时限符符合相关关规定。4落实实全面质质量管理理与改进进制度，并并按照规规定开展展活动有有记录。5根据据医院规规定，病病理医师师能够及及时提供供病理诊诊断报告告，有严严格审核核制度。6临床床病理医医师能解解释临床床病理检检查结果果，支持持临床诊诊断提供供支持服服务。三十九、医医学影像像质量管
38、管理与持持续改进进【评价要要点】1医院院提供的的医学影影像所有有服务项项目均符符合现行行的国家家法律法法规及卫卫生行政政部门规规章标准准要求，满满足临床床诊疗需需要，能能提供 24 小时急急诊检查查服务。2执行行技术操操作规范范，实行行质量控控制，定定期进行行图像质质量评价价。3根据据医院规规定及时时提供放放射和影影像诊断断报告，严严格审核核制度。4落实实全面质质量管理理与改进进制度，由由具备影影像诊断断专业资资质的人人员进行行质量控控制活动动，解释释检查结结果。5有放放射安全全管理程程序，遵遵照实施施并记录录。四十、输输血质量量管理与与持续改改进 【评价要要点】1落实实献血血法和和医疗疗机构
39、临临床用血血管理办办法（试试行）、临临床输血血技术规规范等等有关法法律和规规范。2设立立输血科科，具备备为临床床提供 24小小时配血血、供血血服务的的能力，满满足临床床需要，无无非法自自采供血血。3严格格掌握输输血适应应症，开开展自体体血回输输的临床床应用，合合理用血血。4建立立输血质质量全程程监控，制制定、实实施控制制输血感感染的方方案，严严格执行行输血技技术操作作规范。5落实实临床用用血申请请、登记记制度，履履行用血血报批手手续，执执行输血血前检验验和核对对制度。完完善输血血反应及及输血感感染疾病病的登记记、报告告和调查查处理制制度。四十一、医医院感染染管理与与持续改改进 【评价要要点】
40、1建立立医院感感染管理理组织，所所开展医医院感染染控制活活动与医医院的功功能任务务与临床床工作相相匹配，且且所有的的控制活活动均符符合现行行的国家家法律法法规及卫卫生行政政部门规规章的要要求。 2对全全院医务务人员提提供医院院感染防防控知识识的培训训与教育育。3应用用医院院感染监监测规范范的要要求，监监测重点点环节、重重点人群群与高危危险因素素，并采采用监控控指标来来管理、控控制、降降低医院院感染风风险和医医院感染染暴发。4严格格执行手手卫生的的规范与与程序，有有效地实实施依从从性的监监管与改改进活动动。5有多多重耐药药菌（MMDROO）医院院感染控控制管理理的规范范与程序序，并有有效地实实施
41、监管管与改进进活动。6应用用感染管管理的信信息与指指标来指指导临床床合理使使用抗菌菌药物。7医院院的消毒毒工作符符合医医院消毒毒技术规规范的的要求；隔离工工作符合合医院院隔离技技术规范范的要要求；医医务人员员在需要要时能获获得及正正确使用用消毒与与防护用用品。8医院院感染指指标监测测是全院院质量改改进和患患者安全全的组成成部分；监测医医院感染染的危险险因素、医医院感染染率及其其变化趋趋势；根根据医院院感染风风险、医医院感染染率及其其变化趋趋势的信信息改进进诊疗流流程；要要将医院院感染情情况要与与其它医医疗机构构进行比比较；定定期向医医疗机构构的领导导和医护护人员通通报医院院感染的的监测结结果；
42、向向卫生行行政主管管部门和和公共卫卫生机构构报告医医院感染染监测结结果。四十二、病病案质量量管理与与持续改改进 【评价要要点】1贯彻彻落实医医疗事故故处理条条例、病病历书写写基本规规范（试试行）和和医疗疗机构病病历管理理规定等等有关法法规、规规范。2为门门诊、急急诊、住住院患者者建立并并保存就就诊记录录/住院院病案；保持病病案的可可获得性性。3保护护病案及及信息的的安全性性，防止止丢失、损损毁、篡篡改、非非法借阅阅及使用用和患者者隐私的的泄露。4应用用病案书书写质量量的评估估系统，定定期提供供质量评评估报告告。5采用用国际疾疾病分类类 ICCD-110与手手术操作作分类IICD-9-CCM-3
43、3 对出出院病案案进行分分类编码码，建立立科学的的病案库库房管理理体系，包包括病案案编号及及示踪系系统，出出院病案案信息的的查询系系统。6严格格执行借借阅、复复印或复复制病历历资料制制度。四十三、介介入诊疗疗质量管管理与持持续改进进 【评价要要点】1严格格执行心心血管疾疾病介入入诊疗技技术管理理规范，依依法取得得相应资资质。2专业业设置、人人员配备备及其设设备、设设施符合合医院功功能任务务要求，满满足临床床需要，能能提供 24 小时诊诊疗服务务。3严格格执行技技术操作作规范，实实行科学学的质量量控制标标准，开开展临床床随访，定定期进行行质量评评价。4因病病施治，合合理治疗疗，严格格掌握介介入诊
44、疗疗技术的的适应症症。5建立立介入诊诊疗器材材登记制制度，保保证器材材来源可可追溯。不不违规重重复使用用一次性性介入诊诊疗器材材。6环境境保护与与个人防防护达到到标准。四十四、血血液净化化质量管管理与持持续改进进 【评价要要点】1专业业设置、人人员配备备及其设设备、设设施、布布局合理理符合医医院功能能任务要要求，符符合现行行的国家家法律法法规及卫卫生行政政部门规规章标准准的要。2有质质量管理理制度落落实措施施保障安安全。3严格格执行医医院感染染管理制制度与程程序，有有完整的的监测记记录与应应急管理理预案。4血液液透析机机与水处处理设备备符合要要求。5透析析液的配配制符合合要求，透透析用水水化学
45、污污染物、透透析液细细菌及内内毒素检检测达标标。四十五、营营养管理理与持续续改进 【评价要要点】1营养养专业设设置、人人员配备备及其设设备、设设施、布布局合理理符合医医院功能能任务要要求，符符合现行行的国家家法律法法规及卫卫生行政政部门规规章标准准的要求求。2由具具备营养养专业技技术资格格的人员员，为治治疗需要要的患者者提供营营养评估估与营养养治疗方方案，并并记录在在病历之之中。3提供供符合要要求的治治疗饮食食。四十六、其其它特殊殊诊疗管管理与持持续改进进 【评价要要点】1医院院为患者者提供满满足临床床诊疗需需求的其其它特殊殊诊疗服服务项目目均符合合现行的的国家法法律法规规及卫生生行政部部门规
46、章章标准的的要求。2由被被授权的的、具备备法定资资格的卫卫生技术术人员实实施其它它特殊诊诊疗服务务。3建立立质量管管理与患患者安全全制度，由由具备专专业资质质的人员员进行质质量控制制活动，解解释检查查结果。4符合合环境保保护、医医院感染染管理规规范的要要求。第五部分分 医院院管理【概述】医院管理理（Hoospiitall maanaggemeent, HMM）是指指遵循医医院工作作的客观观规律，运运用有关关理论和和方法，指指挥、控控制医院院内、外外相关组组织的协协调活动动。医院管理理是一项项复杂的的系统工工程，在在保障医医院正常常执业活活动、确确保医疗疗质量与与安全、促促进医院院良性发发展上发发挥着日日益显著著的作用用。业已已证明，先先进的技技术设备备弥补不不了落后后的管理理，而先先进的管管理却能能改变落落后的技技术。因因此，努努力建设设适应现现代社会会发展要要求的医医院管理理体制，建建立起符符合现代代化医院院建设要要求的管管理制度度与科学学方法，提提高医院院管理水水平，必必须将医医院管理理作为独独立学科科加以发发展。【评价标标准】四十七、依依法执业业 【评价要要点】1在国国家的医医疗卫生生管理法法律、法法规、规规章、诊诊疗护理理规范的的框架内内开展诊诊疗活动动。2严格格按照卫卫生行政政部门核核定的诊诊疗科目目执业，医医院及