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1、1 1围术期液体治疗的量化围术期液体治疗的量化处理处理（目标导向治疗）（目标导向治疗）刘勇刘勇2 23 34 45 56 6一一 概述概述二二 正常人的体液分布正常人的体液分布三三 围术期病人体液的缺失及围术期病人体液的缺失及量化量化治疗治疗四四四四 围术期出血处理围术期出血处理围术期出血处理围术期出血处理五五 术中液体治疗的相关问题术中液体治疗的相关问题目目录录7 7一、概述n1 目标导向治疗目标导向治疗n2 围术期液体需要思考问题n3 容量治疗的目标容量治疗的目标8 81目标导向治疗：目标导向治疗：复杂问题复杂问题-设定目标。设定目标。n n例例例例1 1：感染性休克：感染性休克：感染性休
2、克：感染性休克n nn n补液补液补液补液2040ml/kg 48h2040ml/kg 48h后后后后 BP90mmHgBP4Lag4n n n n抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗1h1h内内内内n nn nCVPCVP 8 8 输入晶体和胶体液输入晶体和胶体液输入晶体和胶体液输入晶体和胶体液n n n n812mmHg812mmHgn n n nMAPMAP 65mmHg 65mmHg 血管收缩药血管收缩药血管收缩药血管收缩药(去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素)n n n n 6590mmHg6590mmHgn n n nSvO2SvO2 70%30%HCT30%n
3、n目标目标目标目标9 9 恢复有效循环血容量（恢复有效循环血容量（恢复有效循环血容量（恢复有效循环血容量（100%100%）恢复携氧功能（恢复携氧功能（恢复携氧功能（恢复携氧功能（红细胞红细胞红细胞红细胞30%30%）恢复凝血机制（凝血因子恢复凝血机制（凝血因子恢复凝血机制（凝血因子恢复凝血机制（凝血因子30%30%，纤维蛋白原，纤维蛋白原，纤维蛋白原，纤维蛋白原1g/L1g/L）恢复机体内环境稳定（恢复机体内环境稳定（恢复机体内环境稳定（恢复机体内环境稳定（渗透，酸碱，水、电解质渗透，酸碱，水、电解质渗透，酸碱，水、电解质渗透，酸碱，水、电解质）2 容量治疗的目标10103 围术期思考的问题
4、n n围术期丢失的是什么液体？丢失了多围术期丢失的是什么液体？丢失了多少？少？n n用什么液体进行有效的治疗？用什么液体进行有效的治疗？1111二二 正常人的体液分布正常人的体液分布体液总量体液总量(占体重占体重60%)细胞内液细胞内液(ICF)(40%)细胞外液细胞外液(ECF)(20%)血液血液(PV)(4%)组织间液组织间液(IFV)(16%)细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质1212成人的体液组成（成年男性成人的体液组成（成年男性70KG为例）为例）占身体重量占身体重量(%)(%)体液容量体液容量(L)(L)总体液量总体液量TBWTBW细胞内液
5、细胞内液ICFICF细胞外液细胞外液ECFECF组织间液组织间液IFVIFV血浆溶液血浆溶液PVPV60604040202016164 442422828141411113 31313不同年龄人体的体液组成不同年龄人体的体液组成足月儿足月儿(%)(%)6 6月婴儿月婴儿(%)(%)2-142-14岁岁(%)(%)总体液量总体液量TBWTBW细胞内液细胞内液ICFICF细胞外液细胞外液ECFECF组织间液组织间液IFVIFV血浆溶液血浆溶液PVPV全血容量全血容量80803535454585(ml/kg)85(ml/kg)80804040404034.534.55.55.580(ml/kg)80
6、(ml/kg)70704040303025255 580(ml/kg)80(ml/kg)1414三三 围术期体液的缺失及量化治疗围术期体液的缺失及量化治疗n n主要是主要是5方面：方面：n n1生理需要量生理需要量n n2术前累计丢失量术前累计丢失量n n3第三间隙丢失量第三间隙丢失量n n4麻醉损失量麻醉损失量n n5手术丢失量（出血量，尿量）手术丢失量（出血量，尿量）1515 1生理需要量 n n补充液体：晶体液补充液体：晶体液补充液体：晶体液补充液体：晶体液n n补充量补充量补充量补充量n n4 4 2 2 1 1法则：法则：n n第一个第一个10kg10kg需需4ml/kg4ml/kg
7、n n第二个第二个10kg10kg需需2ml/kg2ml/kgn n剩余剩余kgkg体重需体重需1ml/kg1ml/kgn n生理需要量按小时补充生理需要量按小时补充n n例例例例：70Kg 70Kg 病人，手术用病人，手术用病人，手术用病人，手术用4 4小时每小时补充正常基础生理需要量为：小时每小时补充正常基础生理需要量为：小时每小时补充正常基础生理需要量为：小时每小时补充正常基础生理需要量为：4 ml10kg+2 ml10 kg 4 ml10kg+2 ml10 kg1 ml50kg 1 ml50kg 4=110 ml/h 4=110 ml/h 4=440ml/h4=440ml/h。每小时需
8、要量16162术前累计丢失量n n补充液体：晶体液补充液体：晶体液补充液体：晶体液补充液体：晶体液n n补充量补充量补充量补充量=每小时生理需要量每小时生理需要量每小时生理需要量每小时生理需要量禁食时间术前禁食时间术前禁食时间术前禁食时间术前非正常的丢失非正常的丢失非正常的丢失非正常的丢失n n例：例：例：例：70kg70kg病人，禁食病人，禁食病人，禁食病人，禁食8 8 小时麻醉手术时间小时麻醉手术时间小时麻醉手术时间小时麻醉手术时间4 4 小时、则液体需要量为（小时、则液体需要量为（小时、则液体需要量为（小时、则液体需要量为（410+210410+210150)ml/h(8 150)ml/
9、h(8 4)=13204)=132017173第三间隙丢失量第三间隙丢失量n n小手术：小手术：4ml/kg/h4ml/kg/hn n中手术：中手术：6ml/kg/h6ml/kg/hn n大手术：大手术：8ml/kg/h8ml/kg/hn n例：例：例：例：70kg70kg病人，禁食病人，禁食病人，禁食病人，禁食8 8 小时麻醉手术时间小时麻醉手术时间小时麻醉手术时间小时麻醉手术时间4 4 小时、小时、小时、小时、中等手术，则液体需要量为：中等手术，则液体需要量为：中等手术，则液体需要量为：中等手术，则液体需要量为：n n（410+210410+210150)ml/h(8 150)ml/h(8
10、 4)4)（706706）=1320+420=1640=1320+420=164018184 麻醉损失量n n补充液体：胶体液补充液体：胶体液n n补充量补充量=kg7mln n n n例：70kgn n需补液：707500ml19195 手术中出血量n n补充液体：晶体液，胶体液，血制品补充液体：晶体液，胶体液，血制品n n补充量：（见下）补充量：（见下）2020四四 围术期出血处理围术期出血处理1、浓缩红细胞的补充浓缩红细胞的补充2、凝血机制调节凝血机制调节3、血容量补充21211、浓缩红细胞的补充(1)输入指征输入指征Hb 70g Hb 30%30%血容量，可输入全血血容量，可输入全血2
11、2221、浓缩红细胞的补充（2）输入目的：）输入目的：用于提高血液携氧能力用于提高血液携氧能力用于提高血液携氧能力用于提高血液携氧能力DO2DO2=COCaO2=COCaO2 =CO (SaO2 1.39 =CO (SaO2 1.39 X X 1000ml/min 1000ml/minVO2VO2=250ml/min=250ml/min (CaO2-CvO2)(CaO2-CvO2)COCO O2ERO2ER=25%(VO2/DO2)100%=25%(VO2/DO2)100%DO2DO2600ml/min 600ml/min 可满足所有病人氧供可满足所有病人氧供23231、浓缩红细胞的补充（3
12、3）术中允许出血量）术中允许出血量）术中允许出血量）术中允许出血量(ABL)(ABL)预测预测预测预测n nEBV=WT70 Hct=Hb3EBV=WT70 Hct=Hb3n n例：男性病人例：男性病人例：男性病人例：男性病人70kg,70kg,术前术前术前术前Hct 37%Hb 123g/L,Hct 37%Hb 123g/L,术术术术中允许出血量？中允许出血量？中允许出血量？中允许出血量？n nABL=EBV(HctABL=EBV(Hct术前术前术前术前 HctHct目标目标目标目标）33n n =7070=7070（37%-30%37%-30%）33n n =49007%3 =49007%
13、3n n =1029ml =1029mlABL=EBV(HctABL=EBV(Hct术前术前术前术前 HctHct目标）目标）目标）目标）332424 1、浓缩红细胞的补充n n经验公式经验公式经验公式经验公式n n估算失血量估算失血量估算失血量估算失血量=WT70=WT70（HcTHcTA A-Hct-HctB B)3)3n n =WT70(3%)3 =WT70(3%)3n n =WT70/10 =WT70/10n n =WT7 =WT7n n每下降每下降每下降每下降1g/dL1g/dL血色素的失血量血色素的失血量血色素的失血量血色素的失血量=WT7=WT72525 1、浓缩红细胞的补充（4
14、 4）预测算浓缩红细胞补充量预测算浓缩红细胞补充量预测算浓缩红细胞补充量预测算浓缩红细胞补充量浓缩红细胞补充量浓缩红细胞补充量浓缩红细胞补充量浓缩红细胞补充量 (PRBC)(PRBC)例：例：例：例：患者患者患者患者60kg,Hct20%,60kg,Hct20%,预测需补充浓缩红细胞量预测需补充浓缩红细胞量预测需补充浓缩红细胞量预测需补充浓缩红细胞量 。PRBC=PRBC=（Hct Hct 预计预计预计预计Hct Hct 实际测定值实际测定值实际测定值实际测定值）5555体重体重体重体重 =(=(0.30-0.20)0.30-0.20)55605560 =550ml =550ml PRBC=P
15、RBC=（Hct Hct 预计预计预计预计Hct Hct 实际测定值）实际测定值）实际测定值）实际测定值）5555体重体重体重体重26261、浓缩红细胞的补充n n经验公式经验公式n nPRBCPRBC=（Hct Hct 预计预计预计预计Hct Hct 实际测定值实际测定值实际测定值实际测定值）5555体重体重体重体重 200ml=(200ml=(Y Y)5555体重体重体重体重 Y Y=200 0.60=200 0.60 55705570 Y=3%Y=3%1 1单位单位PRBCPRBC可使可使70kg70kg病人病人HbHb提高提高1g/dl1g/dl27272、凝血机制调节n n(1)(1
16、)输入指征输入指征输入指征输入指征n nFFP FFP：凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子20%20%（凝血因子衰竭凝血因子衰竭凝血因子衰竭凝血因子衰竭）;PT;PT 或或或或APTTAPTT正常正常正常正常1.5 1.5 倍或；倍或；倍或；倍或；n n冷沉淀冷沉淀冷沉淀冷沉淀 ：纤维蛋白原浓度纤维蛋白原浓度纤维蛋白原浓度纤维蛋白原浓度1g/L1g/L；（；（；（；（纤维蛋白原衰竭纤维蛋白原衰竭纤维蛋白原衰竭纤维蛋白原衰竭）n n血小板血小板血小板血小板 ：血小板数量：血小板数量：血小板数量：血小板数量50109/L50109/L（血小板衰竭血小板衰竭血小板衰竭血小板衰竭）n n(2)(2)失血
17、量与凝血因子丢失判断失血量与凝血因子丢失判断失血量与凝血因子丢失判断失血量与凝血因子丢失判断n n失血量失血量失血量失血量达总血容量达总血容量达总血容量达总血容量142%142%（7100ml7100ml）病人有病人有病人有病人有纤维蛋白原耗竭纤维蛋白原耗竭纤维蛋白原耗竭纤维蛋白原耗竭危险（危险（危险（危险（1g/l1g/l）n n失血量失血量失血量失血量达总血容量达总血容量达总血容量达总血容量201%(201%(10500ml10500ml)病人有病人有病人有病人有凝血酶原耗竭凝血酶原耗竭凝血酶原耗竭凝血酶原耗竭危险（危险（危险（危险（20%20%）n n失血量失血量失血量失血量达总血容量达
18、总血容量达总血容量达总血容量230%(230%(11500ml11500ml)病人有病人有病人有病人有血小板耗竭血小板耗竭血小板耗竭血小板耗竭危险（危险（危险（危险（500001OOmg/dl (1g/L5L=5g)1OOmg/dl (1g/L5L=5g)n n1ml(FFP)1ml(FFP)含含含含 24mg(24mg(纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原)n n浓缩血小板浓缩血小板浓缩血小板浓缩血小板n n一袋血小板（一袋血小板（一袋血小板（一袋血小板（200ml200ml）含血小板）含血小板）含血小板）含血小板1010单位。单位。单位。单位。n n每单位浓缩血小板可使成人增加约（每单
19、位浓缩血小板可使成人增加约（每单位浓缩血小板可使成人增加约（每单位浓缩血小板可使成人增加约（7 107 10）109 109 血小板数量。血小板数量。血小板数量。血小板数量。n n推荐使用剂量推荐使用剂量推荐使用剂量推荐使用剂量 1 1单位单位单位单位/10kg/10kg（2424小时内），足够提升血小板计数超过循环稳定的小时内），足够提升血小板计数超过循环稳定的小时内），足够提升血小板计数超过循环稳定的小时内），足够提升血小板计数超过循环稳定的5000050000mm3mm3水平。水平。水平。水平。维持维持维持维持30%30%凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子29292、凝血机制调节n n经验
20、公式（三）（经验公式（三）（经验公式（三）（经验公式（三）（无法判断凝血因子）无法判断凝血因子）无法判断凝血因子）无法判断凝血因子）n n1 1单元（凝血物质）单元（凝血物质）单元（凝血物质）单元（凝血物质）正常凝血功能正常凝血功能1单元（凝血物质）单元（凝血物质）n n 1000mlFFP（30%凝血因子）凝血因子）10U冷沉淀冷沉淀(250mg10+2.5mg1000=5000mg)1袋血小板袋血小板(100109)30302、凝血机制调节n n(4)IBS(4)IBS血液回收的凝血变化血液回收的凝血变化血液回收的凝血变化血液回收的凝血变化n n病人病人病人病人70kg70kgn nIBS
21、IBS回收量回收量回收量回收量达达达达2000ml2000ml有有有有纤维蛋白原耗竭纤维蛋白原耗竭纤维蛋白原耗竭纤维蛋白原耗竭危险危险危险危险（1g/l3636度）度）度）度）3131容量治疗方案 失血量 人工胶体 (ml)6%或 10%8001500 0.751.5L 0.51.0L 1.0L 血小板 血浆晶体液 浓缩RBC3、血容量补充血容量补充32323、血容量补充血容量补充PVE=输入容量(PVVD)(PV：血浆容量；VD：液体的分布容积)。PVE=输入容量(PVVD)(PV：血浆容量；VD：液体的分布容积)。PVE=输入容量输入容量(PVVD)(PV：血浆容量；VD：液体的分布容积)
22、。33333、血容量补充血容量补充n n例，患者体重70kg，目前失血500ml或需要扩容500ml，该如何处理？需要多少毫升5葡萄糖液，乳酸林格液或氯化钠液，以及白蛋白液体？34343、血容量补充血容量补充n n大出血的容量处理35353、血容量补充血容量补充n n经验公式（四）经验公式（四）经验公式（四）经验公式（四）n n血液回收的补充血液回收的补充血液回收的补充血液回收的补充n nIBS 1000ml 50%PRBCIBS 1000ml 50%PRBCn n丢失丢失丢失丢失RBCRBC为为为为100050%=500ml100050%=500mln n若若若若Hct 30%Hct 30%
23、时则血液丢失时则血液丢失时则血液丢失时则血液丢失1670ml(167030%=500ml)1670ml(167030%=500ml)n n若若若若Hct 25%Hct 25%时则血液丢失时则血液丢失时则血液丢失时则血液丢失2000ml(200025%=500ml)2000ml(200025%=500ml)n n假定血液回收装置功效假定血液回收装置功效假定血液回收装置功效假定血液回收装置功效50%50%n n 回收回收回收回收1000ml1000ml病人总失血量大约为病人总失血量大约为病人总失血量大约为病人总失血量大约为34004000ml34004000mln n1670220002=3400
24、4000ml1670220002=34004000mln n血容量血容量血容量血容量 30%RBC 70%30%RBC 70%血浆血浆血浆血浆n n补充胶体量补充胶体量补充胶体量补充胶体量0.70.7（）倍（）倍（）倍（）倍)的的的的IBSIBS量量量量2500ml2500ml补充胶体量补充胶体量补充胶体量补充胶体量0.70.7（）（）（）（）倍倍倍倍)的的的的IBSIBS量量量量2500ml2500ml3636小结小结n总输入量总输入量n生理需要量生理需要量+术前累计丢失量术前累计丢失量+第第三间隙丢失量三间隙丢失量+麻醉损失量麻醉损失量+手术手术丢失量（出血量，尿量）丢失量（出血量，尿量）
25、3737小结小结3838病例病例1n n某患者，男性，某患者，男性，某患者，男性，某患者，男性，50kg50kg，ASAASA一级，在腰硬联合麻醉下行一级，在腰硬联合麻醉下行一级，在腰硬联合麻醉下行一级，在腰硬联合麻醉下行“人工股骨头人工股骨头人工股骨头人工股骨头置换术置换术置换术置换术”，术前禁食水，术前禁食水，术前禁食水，术前禁食水1010小时，手术历时小时，手术历时小时，手术历时小时，手术历时2 2小时，术中出血量小时，术中出血量小时，术中出血量小时，术中出血量800ml,800ml,尿量尿量尿量尿量300ml,300ml,对这例病人，术中输液量应如何估算？晶胶体比例如何掌对这例病人，术
26、中输液量应如何估算？晶胶体比例如何掌对这例病人，术中输液量应如何估算？晶胶体比例如何掌对这例病人，术中输液量应如何估算？晶胶体比例如何掌握？握？握？握？术中补液参考如下：术中补液参考如下：术中补液参考如下：术中补液参考如下：n n生理量生理量生理量生理量mlmln n.术前累计丢失量术前累计丢失量术前累计丢失量术前累计丢失量=900ml=900mln n .三间隙量三间隙量三间隙量三间隙量6 66 6mlmln n 补偿性扩容补偿性扩容补偿性扩容补偿性扩容7 75 5mlmln n 5 5失血失血失血失血800ml800mln n总输入量为总输入量为总输入量为总输入量为n n=生理量生理量生理
27、量生理量+术前累计丢失量术前累计丢失量术前累计丢失量术前累计丢失量+三间隙量三间隙量三间隙量三间隙量+补偿性扩容补偿性扩容补偿性扩容补偿性扩容+失血失血失血失血+尿量尿量尿量尿量n n=180+900=180+9006 6 350350800 800 3130ml3130mln n晶体液晶体液晶体液晶体液1980 ml 1980 ml ；胶体液；胶体液；胶体液；胶体液1150ml1150ml3939病例病例24040病例病例24141病例病例24242五、术中液体治疗的相关问题五、术中液体治疗的相关问题 1、治疗液体的选择 2、监测方法 3 3、重症患者和复杂手术的液体治疗、重症患者和复杂手术
28、的液体治疗 4 4、麻醉手术前建立满意的静脉通道、麻醉手术前建立满意的静脉通道 5、大量输血（MBT）的处理 6、开放性输液与限制性输液43431、治疗液体的选择、治疗液体的选择可能用于维持循环容量的各种溶液可能用于维持循环容量的各种溶液可能用于维持循环容量的各种溶液可能用于维持循环容量的各种溶液晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆FFP人白蛋白溶液人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉44442、监测方法、监测方法 尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定需进行综合
29、监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定无创循环监测指标无创循环监测指标 心率（心率（HRHR）无创血压（无创血压（NIBPNIBP）尿量、颈静脉充盈尿量、颈静脉充盈 度、四肢皮肤色泽度、四肢皮肤色泽 和温度和温度 脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度（SpOSpO2 2）超声心动图超声心动图有创血流动力学有创血流动力学 监测指标监测指标 中心静脉压中心静脉压（CVPCVP）有创动脉血压有创动脉血压（IABPIABP）肺动脉楔压肺动脉楔压（PAWPPAWP）心室舒张末期容量心室舒张末期容量（EDVEDV）FloTracFloTrac相关实验室检测指标相关实验室检测指标 动脉
30、血气、电解动脉血气、电解 质、血糖、胃黏质、血糖、胃黏 膜膜PhPh（pHipHi）及）及 血乳酸血乳酸 血红蛋白（血红蛋白（HbHb）和红细胞压积和红细胞压积（HctHct）凝血功能凝血功能45453、重症患者和复杂手术的液体治疗、重症患者和复杂手术的液体治疗休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、颅脑损伤、成人呼吸窘迫综合症的患者以及重度妊高症孕妇等复杂手术的液体治疗判定患者的病理生理特点综合动态监测的结果采用适当的液体种类针对术中液体的实际需要量进行积极治疗46464、麻醉手术前建立满意的静脉通道、麻醉手术前建立满意的静脉通道20G20G留置针留置针18G18G留置针留置针16
31、G16G留置针留置针14G14G留置针留置针50 50 606098 98 100100200 200 210210340 340 360360外周静脉留置针的流量（外周静脉留置针的流量（ML/MIN）47475、大量输血（、大量输血（MBT）的处理）的处理大量输血（大量输血（MBTMBT）3 3小时内输入小时内输入50%50%血容量血制品血容量血制品 输血输血150 ml/min150 ml/min 凝血功能异常凝血功能异常 低体温低体温 严重酸中毒严重酸中毒 维持正常血容量维持正常血容量 维持维持Hb70g/LHb70g/L 及时补充及时补充FFP PLT FFP PLT 冷沉淀冷沉淀 钙剂钙剂 维持体温正常维持体温正常 酸碱正常酸碱正常48486、复苏终点、复苏终点目标导向液体治疗目标导向液体治疗目标导向液体治疗目标导向液体治疗n n(1)(1)血乳酸血乳酸血乳酸血乳酸2mmol/L70%70%n n(4)(4)心排出量心排出量心排出量心排出量CICI达到达到n n(5)(5)氧供应氧供应氧供应氧供应(DO2(DO2)600ml/min600ml/min49496、开放性输液与限制性输液、开放性输液与限制性输液 限制性输液(400ml)不补充麻醉诱导期血管扩张导致的相对性血容量不足（容量治疗）；不补充第三间隙丢失量