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1、教学目标教学目标 骨髓象检查标本的采集、骨髓涂片，染色骨髓象检查标本的采集、骨髓涂片，染色的方法及骨髓象检查的步骤的方法及骨髓象检查的步骤粒红比值的概念粒红比值的概念正常骨髓象正常骨髓象骨髓标本采集的质量保证、骨髓标本采集的质量保证、干抽干抽 骨髓检查的适应症骨髓检查的适应症 骨髓象检查骨髓象检查 概概述述 骨髓象检查是用细胞形态学检查的方骨髓象检查是用细胞形态学检查的方法来观察骨髓中细胞的数量和质量的变法来观察骨髓中细胞的数量和质量的变化，借以了解骨髓的造血功能，对疾病化，借以了解骨髓的造血功能，对疾病的诊断、疗效观察、预后的判断等都具的诊断、疗效观察、预后的判断等都具有重大价值。有重大价值
2、。适应症适应症 1.1.不明原因的发热不明原因的发热 2.2.肝脾淋巴结肿大肝脾淋巴结肿大 3.3.外周血细胞异常外周血细胞异常 4.4.骨痛等疑有血液恶性肿瘤或骨髓转移癌时骨痛等疑有血液恶性肿瘤或骨髓转移癌时 骨髓象检查骨髓象检查 概概述述5.5.恶性白血病化疗后的疗效观察恶性白血病化疗后的疗效观察 骨髓象检查骨髓象检查 概概述述 适应症适应症 1.1.确诊某些造血系统疾病确诊某些造血系统疾病 骨骨髓髓检检查查对对白白血血病病、再再生生障障碍碍性性贫贫血血、巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血、恶恶性性组组织织细细胞胞病病、尼尼曼曼-匹匹克克病病、戈戈谢谢病病、多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤、骨骨髓髓转转移移
3、癌癌等有诊断意义等有诊断意义 协协助助诊诊断断缺缺铁铁性性贫贫血血、溶溶血血性性贫贫血血、脾脾功功能能亢亢进进、特特发发性性血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜、淋淋巴巴瘤瘤的的骨骨髓髓浸浸润润、MDSMDS（骨骨髓髓增增生生异异常常综综合征）等合征）等 骨髓象检查骨髓象检查 概概述述 适应症适应症 2.2.协助诊断某些造血系统疾病协助诊断某些造血系统疾病 骨髓象检查骨髓象检查 概概述述 适应症适应症 3.3.提高某些疾病的诊断率提高某些疾病的诊断率 检查疟原虫、黑热病小体、检查疟原虫、黑热病小体、LECLEC、细菌、细菌培养、染色体分析等均可提高检出率培养、染色体分析等均可提高检出率 骨髓象检查
4、骨髓象检查 概概述述 禁忌症禁忌症 凝血因子严重缺陷引起的出血性疾病：如血友病；凝血因子严重缺陷引起的出血性疾病：如血友病；穿刺部位有畸形；晚期妊娠妇女穿刺部位有畸形；晚期妊娠妇女 首选部位首选部位：髂后上棘髂后上棘骨髓象检查骨髓象检查 标本的采集标本的采集 骨髓取材的部位和方法骨髓取材的部位和方法 骨髓穿刺骨髓穿刺病人翻身困难时：髂前上棘病人翻身困难时：髂前上棘其他部位不成功时：胸骨其他部位不成功时：胸骨其他部位：小儿可选胫骨粗隆；其他部位：小儿可选胫骨粗隆；病变部位病变部位1.1.穿刺术必须严格无菌操作穿刺术必须严格无菌操作 ml)ml)3.3.多部位多次抽不出骨髓称为多部位多次抽不出骨髓
5、称为干抽干抽。常见于骨髓造血细胞增生异常：骨纤、白血病、真红、常见于骨髓造血细胞增生异常：骨纤、白血病、真红、AA AA、骨髓转移癌等、骨髓转移癌等4.4.由于骨髓造血组织分布不均由于骨髓造血组织分布不均,穿刺部位不同，其穿刺部位不同，其 结果可有明显差异。故对疑难病例需多部位穿刺结果可有明显差异。故对疑难病例需多部位穿刺 5.5.死亡病例若需作骨穿明确诊断时应在死亡后半死亡病例若需作骨穿明确诊断时应在死亡后半 小时内进行小时内进行 骨髓象检查骨髓象检查 标本的采集标本的采集 标本采集的质量保证标本采集的质量保证 1.1.在抽出骨髓的瞬间病人有酸感在抽出骨髓的瞬间病人有酸感 2.2.骨髓液和片
6、尾骨髓液和片尾有骨髓小粒或油珠有骨髓小粒或油珠 3.3.镜下有骨髓内特有的细胞镜下有骨髓内特有的细胞(巨核、幼红细胞、巨核、幼红细胞、浆细胞、网状细胞、吞噬细胞、组织嗜碱浆细胞、网状细胞、吞噬细胞、组织嗜碱 细胞、脂肪细胞、造血岛、网状纤维等细胞、脂肪细胞、造血岛、网状纤维等)4.4.含有大量幼稚细胞，粒细胞的杆状核与分叶含有大量幼稚细胞，粒细胞的杆状核与分叶 核的比值大于外周血核的比值大于外周血 骨髓象检查骨髓象检查 标本的采集标本的采集 骨髓穿刺成功的指标骨髓穿刺成功的指标 1.1.应选择有髓粒部分尽快推片应选择有髓粒部分尽快推片6-86-8张，并注意张，并注意 保留片尾和边缘部保留片尾和
7、边缘部 2.2.髓膜制成后应尽快摇动扇干，并用铅笔在干髓膜制成后应尽快摇动扇干，并用铅笔在干 后的髓后的髓膜片头处写上患者姓名膜片头处写上患者姓名 3.3.髓片固定和染色的时间均应长于血片髓片固定和染色的时间均应长于血片 4.4.所有的骨髓片，包括盛骨髓液的玻片均应送检所有的骨髓片，包括盛骨髓液的玻片均应送检 5.5.抽骨髓液的同时应采抽骨髓液的同时应采外周血推片外周血推片2-32-3张一同送检张一同送检 骨髓象检查骨髓象检查 标本的采集标本的采集 骨髓涂片、染色及其质量保证骨髓涂片、染色及其质量保证 1.1.骨髓涂片的质量骨髓涂片的质量 ：取材是否满意取材是否满意，涂片、染色是否良好涂片、染
8、色是否良好 2.2.有核细胞增生情况有核细胞增生情况 3.3.计数全片巨核细胞数计数全片巨核细胞数 4.4.涂片边缘和尾部涂片边缘和尾部 ：观察有无体积较大细胞：观察有无体积较大细胞 或成堆分布的异常细胞或成堆分布的异常细胞骨髓象检查骨髓象检查 骨髓象检查的方法骨髓象检查的方法 检查的步骤检查的步骤 低倍镜（低倍镜（1010）检查）检查 骨髓象检查骨髓象检查 取材满意的指标：骨髓涂片上有较多的骨髓小粒、幼取材满意的指标：骨髓涂片上有较多的骨髓小粒、幼 粒细胞、幼红细胞和巨核细胞，并粒细胞、幼红细胞和巨核细胞，并 可有少许非造血细胞，杆状核与分可有少许非造血细胞，杆状核与分 叶核里粒细胞比值大雨
9、血片中的比叶核里粒细胞比值大雨血片中的比 值，骨髓中有核细胞数大于外周血值，骨髓中有核细胞数大于外周血取材失败的判断：骨髓部分稀释：骨髓小粒取材失败的判断：骨髓部分稀释：骨髓小粒/油滴少；油滴少；骨髓特有细胞少；有核细胞少；成骨髓特有细胞少；有核细胞少；成 熟细胞和幼稚细胞比值大于熟细胞和幼稚细胞比值大于3/5 3/5 骨髓完全稀释：与血片完全一样骨髓完全稀释：与血片完全一样涂片良好的指标：片膜厚薄适当、均匀，有头、体、尾涂片良好的指标：片膜厚薄适当、均匀，有头、体、尾 三部分，尾部呈锯齿状，上下边缘整三部分，尾部呈锯齿状，上下边缘整 齐、留有一定空间，镜下见各类有核齐、留有一定空间，镜下见各
10、类有核 细胞分布均匀，成熟红细胞既不重叠，细胞分布均匀，成熟红细胞既不重叠，cmcm 3cm3cm）染色良好的指标：片中无染料沉渣，细胞染色均匀、深染色良好的指标：片中无染料沉渣，细胞染色均匀、深 浅适当、色彩鲜明、颜色正确，成熟浅适当、色彩鲜明、颜色正确，成熟 红细胞染浅红色。红细胞染浅红色。骨髓象检查骨髓象检查 增生程度增生程度成红成红/有核有核细胞细胞有核细胞有核细胞/HP/HP常见疾病常见疾病极度活跃极度活跃1 1：1 1100100白血病白血病,增贫增贫明显活跃明显活跃1010：1 150-10050-100增贫增贫,白血病白血病,MDS,MDS活活 跃跃2020：1 120-502
11、0-50正常骨髓象正常骨髓象,贫血贫血减减 低低5050：1 15-105-10血液稀释血液稀释,再障再障极度减低极度减低200200：1 155 骨髓象检查骨髓象检查 骨髓有核细胞增生程度分级骨髓有核细胞增生程度分级 骨髓象检查骨髓象检查 骨髓象检查的方法骨髓象检查的方法 骨髓有核细胞增生程度骨髓有核细胞增生程度 骨髓增生极度活跃骨髓增生极度活跃 骨髓象检查骨髓象检查 骨髓象检查的方法骨髓象检查的方法 骨髓有核细胞增生程度骨髓有核细胞增生程度 骨髓增生明显活跃骨髓增生明显活跃 骨髓象检查骨髓象检查 骨髓象检查的方法骨髓象检查的方法 骨髓有核细胞增生程度骨髓有核细胞增生程度 骨髓增生活跃骨髓增
12、生活跃 骨髓象检查的方法骨髓象检查的方法骨髓象检查骨髓象检查 骨髓有核细胞增生程度骨髓有核细胞增生程度 骨髓增生减低骨髓增生减低 骨髓象检查的方法骨髓象检查的方法骨髓象检查骨髓象检查 骨髓有核细胞增生程度骨髓有核细胞增生程度 骨髓增生极度减低骨髓增生极度减低 骨髓象检查的方法骨髓象检查的方法骨髓象检查骨髓象检查 骨髓象检查骨髓象检查 骨髓象检查的方法骨髓象检查的方法 选选择择骨骨髓髓片片中中段段细细胞胞分分布布均均匀匀、细细胞胞结结构构清清楚楚、染染色色良良好好的的部部分分（一一般般在在体体尾尾交交界界处处）依依次次分分类类并并记记录录200200个个/500500个个有有核核细细胞胞（除除巨
13、巨核核细细胞胞、破破碎细胞、分裂象细胞）碎细胞、分裂象细胞）检查的步骤检查的步骤 油镜（油镜（100100）检检查查 v 骨髓细胞分类骨髓细胞分类1.1.观察各细胞系的增生程度观察各细胞系的增生程度 2.2.各细胞系各阶段的相对比例各细胞系各阶段的相对比例 3.3.各种细胞各种细胞(包括成熟阶段包括成熟阶段)的形态、染色是否正常的形态、染色是否正常 4.4.非造血细胞的数量、形态以及有无血液寄生虫非造血细胞的数量、形态以及有无血液寄生虫 骨髓象检查骨髓象检查 骨髓象检查的方法骨髓象检查的方法v 各细胞系形态学观察各细胞系形态学观察 检查的步骤检查的步骤 油镜（油镜（100100）检检查查 1.
14、1.粒细胞系：胞体大小、胞核形态、胞浆有无空泡、粒细胞系：胞体大小、胞核形态、胞浆有无空泡、中毒颗粒、核浆发育是否平衡中毒颗粒、核浆发育是否平衡 2.2.红细胞系：胞体大小、胞核形态、胞浆有无异常红细胞系：胞体大小、胞核形态、胞浆有无异常 物质、核浆发育是否平衡及成熟红细胞的大小、物质、核浆发育是否平衡及成熟红细胞的大小、形态、染色是否正常形态、染色是否正常 3.3.巨核细胞系：巨核细胞的形态、数量巨核细胞系：巨核细胞的形态、数量,有无小巨核有无小巨核 细胞，血小板的数量、大小、形态及聚集性细胞，血小板的数量、大小、形态及聚集性 4.4.单核、淋巴、浆细胞：有无数量和形态的改变，单核、淋巴、浆
15、细胞：有无数量和形态的改变，有无幼稚细胞有无幼稚细胞 骨髓象检查骨髓象检查 骨髓象检查的方法骨髓象检查的方法 检查的步骤检查的步骤 油镜（油镜（100100）检检查查 5.5.非造血细胞非造血细胞:包括组织细胞、内皮细胞、组织嗜包括组织细胞、内皮细胞、组织嗜 酸细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞、酸细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、纤维细胞等脂肪细胞、纤维细胞等 6.6.特殊细胞特殊细胞:恶组细胞、转移癌细胞等恶组细胞、转移癌细胞等 7.7.血液寄生虫血液寄生虫:疟原虫、黑热病小体、弓形虫等疟原虫、黑热病小体、弓形虫等 骨髓象检查骨髓象检查 骨髓象检查的方法骨髓象检查的方法
16、 检查的步骤检查的步骤 油镜（油镜（100100）检检查查 骨髓象检查骨髓象检查 骨髓象检查的方法骨髓象检查的方法 v 配合血涂片检查配合血涂片检查 分类计数分类计数100100个有核细胞。观察及描个有核细胞。观察及描述同骨髓象述同骨髓象 骨髓象检查的方法骨髓象检查的方法 v 结果计算和报告单的书结果计算和报告单的书写写 结果计算结果计算 1.1.计算骨髓片中各系和各阶段细胞占有核细胞的比值计算骨髓片中各系和各阶段细胞占有核细胞的比值 2.2.计计算算出出粒粒红红比比例例（GG E E），即即将将所所有有粒粒细细胞胞（包包括括原原始始、幼幼稚稚和和成成熟熟粒粒细细胞胞以以及及嗜嗜酸酸、嗜嗜碱碱
17、粒粒细胞），正常人约为细胞），正常人约为24 24 1 1。骨髓象检查骨髓象检查 1.1.对取材、涂片、染色的评价对取材、涂片、染色的评价 2.2.描述骨髓有核细胞增生程度和粒红比例描述骨髓有核细胞增生程度和粒红比例 3.3.填写报告单中各期细胞的百分比填写报告单中各期细胞的百分比 骨髓象检查骨髓象检查 骨髓象检查的方法骨髓象检查的方法 v 结果计算和报告单的书结果计算和报告单的书写写 报告单的书写报告单的书写 4.4.文字描述文字描述5.5.填写诊断意见填写诊断意见6.6.填写报告日期并签名填写报告日期并签名(1)(1)各系统细胞（含成熟细胞）的情况，包括增生各系统细胞（含成熟细胞）的情况，
18、包括增生程度、主要增生的细胞、细胞的大小、形态、染程度、主要增生的细胞、细胞的大小、形态、染色有无异常色有无异常;(2);(2)描述巨核细胞和血小板的数量和描述巨核细胞和血小板的数量和形态形态;(3);(3)其他方面的异常其他方面的异常(4)(4)有无特殊的病理细胞有无特殊的病理细胞和血液寄生虫和血液寄生虫 血片特征血片特征骨髓片特征骨髓片特征细胞化学染色特征细胞化学染色特征骨髓象检查骨髓象检查 v 结果计算和报告单的书结果计算和报告单的书写写 1.1.肯定性诊断肯定性诊断:特征明显，有特征性细胞。特征明显，有特征性细胞。急性白血病、巨幼贫、高雪氏病、急性白血病、巨幼贫、高雪氏病、尼曼尼曼-匹
19、克氏病、恶组、骨髓转移癌、匹克氏病、恶组、骨髓转移癌、寄生虫病寄生虫病 2.2.支持性诊断支持性诊断:细胞特点不明显，结合临床诊断。细胞特点不明显，结合临床诊断。缺铁贫、再障、溶贫、缺铁贫、再障、溶贫、ITPITP、脾亢、脾亢、粒缺、慢性白血病粒缺、慢性白血病 骨髓象检查骨髓象检查 骨髓象检查的方法骨髓象检查的方法 v 填写诊断意见填写诊断意见3.3.疑似性疑似性(提示性提示性)诊断诊断:仅能提供进一步诊断的线索仅能提供进一步诊断的线索,必须结合病史及其它有关临必须结合病史及其它有关临 床检查才能确诊床检查才能确诊 4.4.阴性阴性(排除性排除性)诊断诊断:实验室检查与临床诊断不符。实验室检查
20、与临床诊断不符。少用，一般只描述骨髓细胞形少用，一般只描述骨髓细胞形 态特征态特征 骨髓象检查骨髓象检查 骨髓象检查的方法骨髓象检查的方法 v 填写诊断意见填写诊断意见骨髓象检查骨髓象检查 骨髓象检查的方法骨髓象检查的方法 v 正常骨髓象具备的条件正常骨髓象具备的条件1.1.有核细胞增生活跃有核细胞增生活跃2.2.各系、各阶段有核细胞所占百分比基本各系、各阶段有核细胞所占百分比基本 在正常范围内在正常范围内3.3.各种血细胞形态无明显异常各种血细胞形态无明显异常4.4.无寄生虫和明显异常细胞无寄生虫和明显异常细胞1.1.骨髓增生活跃骨髓增生活跃 2.2.各细胞系各阶段细胞的比值和形态大致正常。
21、各细胞系各阶段细胞的比值和形态大致正常。核分裂象少见核分裂象少见 3 3）粒系占）粒系占0.40-0.600.40-0.60。原粒。原粒+早幼粒早幼粒0.10,0.10,嗜酸粒嗜酸粒0.05,0.05,嗜碱粒嗜碱粒0.01 0.01 2 2）红系占）红系占0.200.20左右。以晚红和中红为主左右。以晚红和中红为主,原红原红+早幼红早幼红0.05,0.05,无巨幼红细胞无巨幼红细胞 1 1）粒红比例为）粒红比例为24:1 24:1 骨髓象检查骨髓象检查 正常骨髓象正常骨髓象 4 4）淋巴细胞占）淋巴细胞占0.200.20左右，单核细胞小于左右，单核细胞小于0.040.04，浆细胞小于浆细胞小于
22、0.020.02。均应为成熟阶段。均应为成熟阶段 6 6）可见少量非造血细胞）可见少量非造血细胞 5 5）全片可见巨核细胞）全片可见巨核细胞7-357-35个个,以成熟巨核细胞为主，以成熟巨核细胞为主，血小板易见。无异形和巨大血小板血小板易见。无异形和巨大血小板 骨髓象检查骨髓象检查 正常骨髓象正常骨髓象 1.1.骨髓增生活跃骨髓增生活跃 2.2.各细胞系各阶段细胞的比值和形态大致正常。各细胞系各阶段细胞的比值和形态大致正常。核分裂象少见核分裂象少见 2.2.各细胞系各阶段细胞的比值和形态大致正常。各细胞系各阶段细胞的比值和形态大致正常。核分裂象少见核分裂象少见 1.1.骨髓增生活跃骨髓增生活
23、跃 正常骨髓象正常骨髓象 骨髓象检查骨髓象检查 3.3.可见少量造血细胞团，无其它异常细胞和血可见少量造血细胞团，无其它异常细胞和血 液寄生虫液寄生虫 1.1.确认细胞应综合分析、判断，不能单凭一两个特点确认细胞应综合分析、判断，不能单凭一两个特点 下结论下结论 2.2.各细胞系原始细胞的鉴别有困难时各细胞系原始细胞的鉴别有困难时 组化组化 子代细胞来鉴别子代细胞来鉴别 3.3.细胞的发育是一个连续的过程，而细胞阶段的划分细胞的发育是一个连续的过程，而细胞阶段的划分 都是人为的。一般处于两个阶段之间的细胞，将其都是人为的。一般处于两个阶段之间的细胞，将其 划分为较成熟的那个阶段划分为较成熟的那
24、个阶段 骨髓象检查骨髓象检查 骨髓象检查的质量保证骨髓象检查的质量保证 4.4.介于两类细胞之间的细胞可按大数法划分介于两类细胞之间的细胞可按大数法划分 5.5.分类不明的细胞不易过多分类不明的细胞不易过多 6.6.骨髓象与血象的检查结果相互对照，可协助诊断骨髓象与血象的检查结果相互对照，可协助诊断 1.1.怎样选择和染好一张骨髓片？怎样选择和染好一张骨髓片？2.2.骨髓穿刺常用哪些部位？骨髓穿刺常用哪些部位？3.3.骨髓穿刺成功的指标有哪些？骨髓穿刺成功的指标有哪些？4.4.试述骨髓有核细胞增生程度分级标准。试述骨髓有核细胞增生程度分级标准。5.5.什么叫干抽？非造血细胞包括哪些细胞什么叫干抽？非造血细胞包括哪些细胞?6.6.骨髓细胞学检查低骨髓细胞学检查低(高高)倍镜和油镜分别观察哪些指标倍镜和油镜分别观察哪些指标?复习思考题复习思考题 7.7.什么叫粒红比例什么叫粒红比例?8.8.怎样填写骨髓检验报告单怎样填写骨髓检验报告单?