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1、第三章第三章 骨髓象检查骨髓象检查骨髓骨髓是主要造血器官是主要造血器官,骨髓检查骨髓检查可诊断多种疾病，特别是血液系可诊断多种疾病，特别是血液系统疾病以及非血液系统疾病。统疾病以及非血液系统疾病。通过骨髓检查可以了解：通过骨髓检查可以了解：骨髓中造血组织的骨髓中造血组织的增生情况增生情况，正常骨髓细胞正常骨髓细胞构成比例构成比例的改变，的改变，有无有无异常细胞异常细胞。骨髓检查骨髓检查对临床疾病诊断、疗效的观对临床疾病诊断、疗效的观察、预后的判断起着重要作用。察、预后的判断起着重要作用。对对血液病血液病的诊断的诊断首推首推骨髓涂片检查，骨髓涂片检查，这是其他检验方法所不能替代的。这是其他检验方
2、法所不能替代的。第一节第一节 概概 述述一、适应证和禁忌症一、适应证和禁忌症 1适应证适应证：包括：包括贫血贫血、出血出血、白血病白血病；全血细胞减少，白细胞增多伴有幼稚细胞，全血细胞减少，白细胞增多伴有幼稚细胞，考虑有血液寄生虫病（如黑热病、疟疾等）考虑有血液寄生虫病（如黑热病、疟疾等），骨髓转移瘤和异常蛋白血症等。，骨髓转移瘤和异常蛋白血症等。不明原因的发热，肝、脾、淋巴结肿大，不明原因的发热，肝、脾、淋巴结肿大，胸骨压痛、恶病质；胸骨压痛、恶病质；总之，凡遇上述情况之一，都可以作骨髓总之，凡遇上述情况之一，都可以作骨髓穿刺，以前三种最为常见。穿刺，以前三种最为常见。2禁忌证禁忌证：严重出
3、血的严重出血的血友病患者血友病患者，禁忌作骨髓穿刺；，禁忌作骨髓穿刺；晚期孕妇晚期孕妇慎做；慎做；小儿小儿及及不合作者不合作者不宜作胸骨穿刺。不宜作胸骨穿刺。3.临床应用临床应用了解骨髓造血功能；了解骨髓造血功能；辅助诊断与鉴别诊断血液系统疾病及非血液辅助诊断与鉴别诊断血液系统疾病及非血液系统疾病；系统疾病；协助血液系统疾病的疗效观察、预后的判断。协助血液系统疾病的疗效观察、预后的判断。二、标本的采集二、标本的采集（一）骨髓取材的部位（一）骨髓取材的部位首选为首选为骼骨骼骨，其次是，其次是胸骨、棘突胸骨、棘突由于胸骨穿刺有一定的危险性，故首选骼由于胸骨穿刺有一定的危险性，故首选骼前或骼后上棘。
4、前或骼后上棘。2岁以下岁以下小儿主张用小儿主张用胫骨粗隆胫骨粗隆穿刺。穿刺。必必要要时时应应多多部部位位取取材材，以以便便全全面面了了解解骨骨髓髓的造血情况。的造血情况。例：骼后上棘穿刺术例：骼后上棘穿刺术患患者者侧侧卧卧，其其上上面面的的腿腿向向胸胸部部弯弯曲曲，下下面面的的腿腿伸伸直直，使使腰腰骸骸部部向向后后突突出出，骼骼后后上上棘棘明明显显突突出出于于臀臀部部之之上上。也也可可在在相相当当于于第第5腰腰椎椎水水平平，向向上上约约3cm，用用手手触触摸摸其其钝钝圆圆形形突突起起处处。此此处处骨骨密密质质薄薄，骨骨髓髓腔腔大大，容易刺人。容易刺人。用用碘碘酒酒、酒酒精精消消毒毒局局部部，戴
5、戴消消毒毒手手套套，将将孔孔布布的的孔孔口口对对准准并并盖盖于于已消毒的穿刺部位。已消毒的穿刺部位。注注射射2%的的普普鲁鲁卡卡因因12m1，麻麻醉醉局局部部皮皮肤肤、皮皮下下组组织织并并深深至至骨骨膜膜，揉摩注射处，使药液扩大麻醉范围。揉摩注射处，使药液扩大麻醉范围。以以左左手手拇拇指指和和示示指指将将穿穿刺刺部部位位的的皮皮肤肤压压紧紧固固定定，右右手手持持穿穿刺刺针针与与骨骨棘棘面面垂垂直直，旋旋转转刺刺人人骼骼后后上上棘棘，达达骨骨髓髓腔腔时时有有空空松松感感，深深度度约约为为针针头达骨膜后再刺入头达骨膜后再刺入lem左右。左右。拔拔出出针针芯芯，接接l0ml干干燥燥注注射射器器，轻轻
6、轻轻负负压压抽抽取取，抽抽取取骨骨髓髓液液不不超超过过ml，立即置载玻片上，并立即置载玻片上，并涂片涂片。必必要要时时再再取取骨骨髓髓液液0.52m1，置置肝肝素素抗抗凝凝管管内内，作作有有核核细细胞胞计计数数等等项检查。项检查。拔出穿刺针拔出穿刺针，压迫伤口，敷以消毒纱布。，压迫伤口，敷以消毒纱布。（二）（二）标本采集的质量保证标本采集的质量保证骨髓穿刺一般由临床医生操作，其注意事项如下：骨髓穿刺一般由临床医生操作，其注意事项如下：1严严格格无无菌菌，预预防防感感染染。初初诊诊患患者者于于治治疗疗前前作作骨骨髓髓穿穿刺刺以以明明确诊断。死亡病例需检查时，应在死亡后半小时内进行。确诊断。死亡病
7、例需检查时，应在死亡后半小时内进行。2抽抽吸吸骨骨髓髓液液的的动动作作要要缓缓慢慢，吸吸取取量量以以m1为为宜宜，抽抽吸吸骨骨髓髓液液用用力力过过大大、过过快快，易易使使骨骨髓髓抽抽吸吸量量过过多多（m1）造造成成稀稀释释。如如需需作作有有核核细细胞胞计计数数、细细菌菌培培养养、造造血血细细胞胞培培养养、红红斑斑狼狼疮疮细胞检查时，再抽吸细胞检查时，再抽吸m1骨髓液肝素抗凝送检。骨髓液肝素抗凝送检。3多多部部位位穿穿刺刺可可提提高高某某些些疾疾病病的的诊诊断断率率，如如慢慢性性再再生生障障碍碍性性贫贫血血、恶恶性性组组织织细细胞胞病病等等。多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤、转转移移癌癌等等，在在X线检
8、查发现有病变或有骨压痛的部位穿刺，可提高阳性率。线检查发现有病变或有骨压痛的部位穿刺，可提高阳性率。满满意意的的骨骨髓髓取取材材和和良良好好的的骨骨髓髓涂涂片片制制备备是是骨骨髓髓细细胞胞形态学检查的重要环节，必须加以重视。形态学检查的重要环节，必须加以重视。骨髓取材满意的指标：骨髓取材满意的指标：(1)抽吸骨髓时，病人有抽吸骨髓时，病人有特殊的酸痛感特殊的酸痛感。(2)骨髓液抽取应在骨髓液抽取应在ml以内以内，否则易于稀释。，否则易于稀释。(3)骨髓涂片中应含有骨髓涂片中应含有骨髓小粒或脂肪滴骨髓小粒或脂肪滴。(4)显显微微镜镜检检查查，可可见见骨骨髓髓的的特特有有细细胞胞，如如巨巨核核细细
9、胞胞、浆浆细细胞胞、组组织织细细胞胞、组组织织嗜嗜碱碱细细胞胞、成成骨骨细细胞胞、破破骨细胞等。骨细胞等。(5)髓髓细细胞胞分分类类，中中性性杆杆状状核核粒粒细细胞胞与与分分叶叶核核粒粒细细胞胞之比大于血涂片。之比大于血涂片。2.取材失败取材失败部部分分稀稀释释：骨骨髓髓有有核核细细胞胞减减少少，成熟细胞比例增加。成熟细胞比例增加。完完全全稀稀释释：无无骨骨髓髓成成分分，与与血血片一样。片一样。（三）干抽（三）干抽干干抽抽（drytap）是是指指非非技技术术操操作作或或穿穿刺刺不不当当而而抽抽不出骨髓液或只抽到少量血液。常见于：不出骨髓液或只抽到少量血液。常见于：原发性和继发性原发性和继发性骨
10、髓纤维化症骨髓纤维化症。骨骨髓髓极极度度增增生生，细细胞胞过过于于紧紧密密结结实实，如如白白血血病病、真性红细胞增多症等。真性红细胞增多症等。骨髓骨髓增生减低增生减低，如再生障碍性贫血。，如再生障碍性贫血。肿肿瘤瘤骨骨髓髓浸浸润润，包包括括恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤、多多发发性性骨骨髓髓瘤、骨髓转移癌。瘤、骨髓转移癌。当发生干抽时，有时在针头中可有少量骨髓组织，当发生干抽时，有时在针头中可有少量骨髓组织，如用针心将其推出，可制作一张涂片，仍可供检如用针心将其推出，可制作一张涂片，仍可供检查。一般可更换部位再行穿刺，部分病例（如骨查。一般可更换部位再行穿刺，部分病例（如骨髓纤维化）必须作骨髓活检。髓纤
11、维化）必须作骨髓活检。三、骨髓涂片、染色及其质量保证三、骨髓涂片、染色及其质量保证 骨髓涂片及染色方法，与血片基本相同，骨髓涂片及染色方法，与血片基本相同，但含有骨髓小粒和脂肪，有核细胞量多，但含有骨髓小粒和脂肪，有核细胞量多，较血液浓稠，推片时角度要略小，速度要较血液浓稠，推片时角度要略小，速度要慢，涂片过厚可影响细胞形态的观察。慢，涂片过厚可影响细胞形态的观察。骨髓的涂片和染色骨髓的涂片和染色注意事项注意事项：1.载玻片要载玻片要洁净洁净2.推玻片与载玻片之间呈推玻片与载玻片之间呈30角为宜，角度越角为宜，角度越小，推片速度越小，推片速度越慢慢，骨髓涂片越，骨髓涂片越薄薄。3.抽取骨髓液后
12、应立即制备骨髓涂片。选择含抽取骨髓液后应立即制备骨髓涂片。选择含骨髓小粒多骨髓小粒多的标本作涂片效果更佳。的标本作涂片效果更佳。4.涂片一般不用抗凝剂。涂片一般不用抗凝剂。5.体积较大的特殊细胞多在片尾和边缘。体积较大的特殊细胞多在片尾和边缘。6.涂片制成后，应在空气中快速摇动或扇干，涂片制成后，应在空气中快速摇动或扇干，不能用火烤不能用火烤7.骨髓中有核细胞较多，涂片固定和染色时骨髓中有核细胞较多，涂片固定和染色时间较血片稍长，以保证幼稚细胞着色均匀，间较血片稍长，以保证幼稚细胞着色均匀，结构清晰。染色时间的长短与气温、染料的结构清晰。染色时间的长短与气温、染料的性质有关。性质有关。8若染色
13、太浅，可于涂片干燥后重染；若染色太浅，可于涂片干燥后重染；染色过深或有沉淀物，可干燥后滴加甲醇数染色过深或有沉淀物，可干燥后滴加甲醇数滴，稍停后冲洗。滴，稍停后冲洗。9制备的骨髓涂片宜全部送检，供染色选制备的骨髓涂片宜全部送检，供染色选择、血细胞化学染色或会诊用，送骨髓涂片择、血细胞化学染色或会诊用，送骨髓涂片的最好的最好同时送血涂片同时送血涂片。第二节第二节骨髓象检查的方法骨髓象检查的方法一、检查的步骤一、检查的步骤（一）（一）低倍镜观察低倍镜观察1.观察取材、涂片、染色情况是否满意。观察取材、涂片、染色情况是否满意。2.判判断断有有核核细细胞胞增增生生程程度度，低低倍倍镜镜下下选选择择细细
14、胞胞分分布布均均匀匀处处，根根据据骨骨髓髓片片中中有有核核细细胞胞的的密密度度或或有有核核细细胞胞与与成成熟熟红红细细胞胞的的比比例例来来估估计骨髓有核细胞的增生程度。计骨髓有核细胞的增生程度。增生极度活跃：增生极度活跃：1：1大于大于500个有核细胞个有核细胞各种白血病各种白血病增生明显活跃：增生明显活跃：1：10200500各种白血病各种白血病、增生性贫血、增生性贫血增生活跃：增生活跃：1：2020200正常骨髓象、某些贫血正常骨髓象、某些贫血增生低下：增生低下：1：50320造血功能底下造血功能底下增生重度低下：增生重度低下：1：200小于小于3再生障碍性贫血再生障碍性贫血骨髓有核细胞增
15、生程度五级分类法骨髓有核细胞增生程度五级分类法表2 增生程度的判断一般采用五级分类法，增生程度的判断一般采用五级分类法，即：增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、即：增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、增生低下、增生极度低下。增生低下、增生极度低下。有核细胞有核细胞增生程度增生程度有核细胞有核细胞/成熟红细胞成熟红细胞平均低倍视野平均低倍视野有核细胞数有核细胞数常见病例常见病例增生极度低下增生极度低下增生低下增生低下增生极度活跃增生极度活跃增生明显活跃增生明显活跃增生活跃增生活跃3.细胞的计数及分类：细胞的计数及分类：低倍镜下观察并计数低倍镜下观察并计数全片巨核细胞总数全片巨核细胞总数，如，
16、如将骨髓膜标准化为将骨髓膜标准化为则巨核细胞参考值为则巨核细胞参考值为735个个；血小板减少性紫癜或其他原因引起血小板减血小板减少性紫癜或其他原因引起血小板减少时，应进行巨核细胞分类，以油镜确定巨少时，应进行巨核细胞分类，以油镜确定巨核细胞的阶段，分类至少观察核细胞的阶段，分类至少观察25个巨核细胞，个巨核细胞，求出巨核细胞求出巨核细胞各阶段百分率各阶段百分率。4.观察骨髓片观察骨髓片边缘边缘和和尾部尾部，注意寻找有无体积，注意寻找有无体积较大散在或成堆出现的特殊病理细胞较大散在或成堆出现的特殊病理细胞:如转移癌细胞、恶性组织细胞、戈谢氏细胞、如转移癌细胞、恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼尼曼-
17、匹克细胞、但需油镜观察加以确证。匹克细胞、但需油镜观察加以确证。这些细胞的发现，对有关疾病具有肯定诊断的这些细胞的发现，对有关疾病具有肯定诊断的意义。意义。(二二)油镜观察油镜观察骨骨髓髓细细胞胞分分类类先先浏浏览览一一下下该该涂涂片片上上各各类类细细胞胞的的形形态态学学特特点点，得得出出初初步步诊诊断断意意见见,再再进进行行细胞分类。细胞分类。白白血血病病细细胞胞形形态态学学不不容容易易识识别别时时,可可先先染染组组织化学协助诊断织化学协助诊断,然后再进行细胞分类。然后再进行细胞分类。如如有有的的标标本本形形态态学学不不典典型型时时，先先分分类类，再再结结合临床综合分析，描述骨髓形态学特点。
18、合临床综合分析，描述骨髓形态学特点。1.骨髓细胞分类先骨髓细胞分类先浏览浏览该涂片上各类细胞的该涂片上各类细胞的形态特点，看是否容易识别形态特点，看是否容易识别；然后然后分类分类，要求，要求计数计数200或或500个有核细胞个有核细胞；巨核细胞，破碎细胞，分裂象细胞不计数在巨核细胞，破碎细胞，分裂象细胞不计数在有核细胞百分比内，对巨核细胞单独进行计有核细胞百分比内，对巨核细胞单独进行计数和分类数和分类；按各细胞的种类、发育阶段分别按各细胞的种类、发育阶段分别记录记录，并，并计计算出百分比值算出百分比值。2.各细胞系形态学观察仔细观察各系各阶各细胞系形态学观察仔细观察各系各阶段细胞的形态是否正常
19、，例如：段细胞的形态是否正常，例如：粒细胞系统：粒细胞系统：粒细胞的粒细胞的增生情况增生情况，各阶段细胞所占的，各阶段细胞所占的比比例例，各期粒细胞的，各期粒细胞的大小形态大小形态、核形核形、有无、有无双核粒细胞、双核粒细胞、核浆发育不平衡核浆发育不平衡现象、成熟现象、成熟粒细胞有无粒细胞有无分叶过多或过少分叶过多或过少。核染色质核染色质结构；结构；核仁核仁大小、数量；大小、数量；胞质量胞质量的多少，颜色深浅；的多少，颜色深浅；颗粒颗粒的多少，有无的多少，有无中中毒性毒性颗粒及颗粒及空泡空泡变化。变化。红细胞系统：红细胞系统：各期各期幼红细胞幼红细胞的的增生情况增生情况，各阶段，各阶段幼红细幼
20、红细胞胞所占的所占的比例比例，幼红细胞的幼红细胞的大小形态大小形态，有无，有无巨幼红巨幼红细胞，细胞，有无有无核形异常核形异常（双核、多核、畸形核、核（双核、多核、畸形核、核碎裂、核固缩、核浆发育不平衡）。碎裂、核固缩、核浆发育不平衡）。核染质核染质结构，有无核仁及其核仁数量的多结构，有无核仁及其核仁数量的多少。少。胞质量胞质量、颜色颜色、有无、有无包涵物包涵物（豪（豪-焦氏小体、焦氏小体、嗜碱性点彩）。嗜碱性点彩）。成熟红细胞成熟红细胞的大小形态，的大小形态，有无有无异常异常红细胞（球形、椭圆形、镰刀形、红细胞（球形、椭圆形、镰刀形、靶形、盔形、三角形、棘形、泪滴样、大靶形、盔形、三角形、棘
21、形、泪滴样、大红细胞、多色性红细胞、嗜碱性点彩红细红细胞、多色性红细胞、嗜碱性点彩红细胞、卡波氏环等）。胞、卡波氏环等）。巨核细胞系统：巨核细胞系统：全片全片巨核细胞的巨核细胞的数量数量，各阶段细胞的，各阶段细胞的比例比例，有无有无成熟障碍成熟障碍现象，有现象，有无病理性改变无病理性改变，如，如微小巨核细胞、小巨核细胞、单圆核巨核微小巨核细胞、小巨核细胞、单圆核巨核细胞、多核巨核细胞。细胞、多核巨核细胞。同时观察同时观察血小板血小板的的数量数量、大小形态大小形态，是成是成簇还是散在簇还是散在，有无巨大血小板，畸形血小，有无巨大血小板，畸形血小板。板。其它细胞系：其它细胞系：如如单核细胞单核细胞
22、、淋巴细胞淋巴细胞、浆细胞浆细胞系统及其系统及其它细胞：它细胞：该类细胞所占有核细胞的该类细胞所占有核细胞的比例比例，细胞，细胞形态形态有无异常，有无异常，有无原幼阶段的细胞有无原幼阶段的细胞。如疾病与这类细胞无相关性，可作简要描如疾病与这类细胞无相关性，可作简要描述，如有相关性要作为重点进行描述。述，如有相关性要作为重点进行描述。有无有无特殊细胞、特殊病理细胞特殊细胞、特殊病理细胞：如恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼如恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼-匹克匹克细胞、转移性肿瘤细胞、恶性淋巴瘤细胞。细胞、转移性肿瘤细胞、恶性淋巴瘤细胞。有无有无寄生虫寄生虫。二、结果计算和报告单的书写二、结果计算和
23、报告单的书写（一）（一）结果计算结果计算计计算算各各系系细细胞胞及及各各期期细细胞胞占占有有核核细细胞胞总总数的百分比（非红系细胞百分比）。数的百分比（非红系细胞百分比）。并并算算出出各各阶阶段段粒粒细细胞胞总总和和与与各各阶阶段段有有核核红红细细胞胞总总和和，将将粒粒细细胞胞总总和和除除以以有有核核红红细细胞总和为胞总和为粒：红比值粒：红比值。计计算算各各期期巨巨核核细细胞胞百百分分比比或或各各期期巨巨核核细细胞的胞的个数个数。（二）骨髓象报告单的填写（二）骨髓象报告单的填写应用简短的语言，突出重点，采用图文并应用简短的语言，突出重点，采用图文并茂的图文报告方式，分五部分填写茂的图文报告方式
24、，分五部分填写：1骨髓特征骨髓特征2.报告血涂片检查结果报告血涂片检查结果3报告组织化学染色结果报告组织化学染色结果4.填写诊断意见填写诊断意见5.打印骨髓图文报告单打印骨髓图文报告单骨骨髓髓细细胞胞检检查查申申请请书书骨骨髓髓细细胞胞检检查查报报告告单单1.“骨髓特征骨髓特征”一栏，其主要内容为：一栏，其主要内容为：(1)对取材、涂片、染色的评价。对取材、涂片、染色的评价。(2)骨髓骨髓有核细胞的增生程度有核细胞的增生程度和和粒红比值粒红比值。(3)分别叙述分别叙述各系细胞的情况各系细胞的情况，一般粒、红两个主，一般粒、红两个主要系应说明其要系应说明其增生情况增生情况,成熟成熟情况（系内各阶
25、段细情况（系内各阶段细胞的胞的比例比例是否大致正常，是否有成熟障碍）和细是否大致正常，是否有成熟障碍）和细胞胞形态形态有无异常（必要时作描述，对成熟红细胞有无异常（必要时作描述，对成熟红细胞形态一定要描述）。其他系如有明显异常改变，形态一定要描述）。其他系如有明显异常改变，则应如粒、红系那样描述。则应如粒、红系那样描述。(4)巨核细胞巨核细胞和和血小板血小板的数量和形态是从全片来评的数量和形态是从全片来评估，如前述。估，如前述。(5)是否见到是否见到特殊的病理细胞特殊的病理细胞和和寄生虫寄生虫。2.报告血涂片检查结果报告血涂片检查结果:骨髓检查配合血涂片检查，对确定诊断和鉴别诊断骨髓检查配合血
26、涂片检查，对确定诊断和鉴别诊断是十分必要的，其内容为：是十分必要的，其内容为：(1)分类计数分类计数有核细胞（一般要求计数有核细胞（一般要求计数200个细胞）个细胞）注意有无各类注意有无各类幼稚细胞幼稚细胞，形态有无异常。，形态有无异常。(2)注意观察注意观察红细胞形态红细胞形态有无异常。有无异常。(3)有无其他有无其他异常细胞异常细胞出现。出现。(4)观察观察血小板血小板有无数量、形态、颗粒、聚集性等异有无数量、形态、颗粒、聚集性等异常。常。(5)观察有无血液观察有无血液寄生虫寄生虫，疑有血液寄生虫感染者，疑有血液寄生虫感染者，尤应集中注意仔细查找。尤应集中注意仔细查找。3.3.报告报告组织
27、化学染色结果组织化学染色结果。4.4.填写诊断意见填写诊断意见:综合骨髓象、血象，结综合骨髓象、血象，结合临床资料，客观地向临床提出细胞学诊断合临床资料，客观地向临床提出细胞学诊断意见或可供临床参考的意见，一般有以下五意见或可供临床参考的意见，一般有以下五种情况：种情况：(1)(1)肯定性诊断肯定性诊断细胞学特征与临床表现典型可作出肯定细胞学特征与临床表现典型可作出肯定诊断，如各种类型白血病。巨幼细胞贫血，诊断，如各种类型白血病。巨幼细胞贫血，多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤、戈谢病、尼曼多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤、戈谢病、尼曼-匹克病等。匹克病等。(2)(2)符合性诊断符合性诊断 如骨髓象、血象有形态
28、学如骨髓象、血象有形态学改变。可以解释临床表现，如缺铁性贫血、改变。可以解释临床表现，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。同时可建再生障碍性贫血、溶血性贫血等。同时可建议作相应的检查议作相应的检查(3)(3)疑似性诊断疑似性诊断 骨髓象有部分变化或出现骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞少量异常细胞,临床表现不典型临床表现不典型,可能是某些可能是某些疾病的早期或不典型病例疾病的早期或不典型病例,如早期骨髓增生如早期骨髓增生异常综合征、不典型再生障碍性贫血。此类异常综合征、不典型再生障碍性贫血。此类病例，需要密切观察血象、骨髓象变化。病例，需要密切观察血象、骨髓象变化。(4)(4)阴性（或
29、排除性）诊断阴性（或排除性）诊断 临床上对患临床上对患者怀疑有某些疾病，通过骨髓象检查结果者怀疑有某些疾病，通过骨髓象检查结果可除外者，如恶性组织细胞病。可除外者，如恶性组织细胞病。(5)(5)描述骨髓象特征描述骨髓象特征 对临床诊断提不出具对临床诊断提不出具体支持和反对意见，也不能用临床表现加体支持和反对意见，也不能用临床表现加以解释者，可直接描述骨髓象特点（如非以解释者，可直接描述骨髓象特点（如非血液系统疾病）。血液系统疾病）。对于复诊病例要与以前骨髓片进行比较，对于复诊病例要与以前骨髓片进行比较，得出疾病目前情况。得出疾病目前情况。5.将有诊断意义的典型将有诊断意义的典型骨髓细胞图像骨髓
30、细胞图像、血涂片的细胞图像血涂片的细胞图像、组织化学染色图像组织化学染色图像录人计算机，同时将图文报告单内容存人录人计算机，同时将图文报告单内容存人计算机，最后计算机，最后打印骨髓图文报告单打印骨髓图文报告单三、骨髓象检查的质量保证三、骨髓象检查的质量保证I.检验者应有较丰富的临床工作经验，熟悉临床检验者应有较丰富的临床工作经验，熟悉临床和病案。和病案。2.检验者的个人熟练操作技术检验者的个人熟练操作技术:包括骨髓的取材、包括骨髓的取材、涂片、染色、正确认识细胞形态等。检验者需经涂片、染色、正确认识细胞形态等。检验者需经较长时间的锻炼才能熟练地掌握。较长时间的锻炼才能熟练地掌握。3.利用单克隆
31、抗体进行血细胞分类，是保证质量利用单克隆抗体进行血细胞分类，是保证质量的必要手段。随着细胞分化的阶段不同，血细胞的必要手段。随着细胞分化的阶段不同，血细胞的细胞膜上会产生特异性的抗原，因此对细胞表的细胞膜上会产生特异性的抗原，因此对细胞表面标志物（面标志物（marker）的测定，在白血病的临床诊）的测定，在白血病的临床诊断上得到广泛的应用。断上得到广泛的应用。四、骨髓标本的保存和资料存档四、骨髓标本的保存和资料存档骨髓标本的保存和存档是一项非常重要的工作，骨髓标本的保存和存档是一项非常重要的工作，必须认真做好。必须认真做好。骨髓涂片后，首先要登记编号，可以按年度连骨髓涂片后，首先要登记编号，可
32、以按年度连续编号。登记项目必须完整，除编号外，还应有续编号。登记项目必须完整，除编号外，还应有病人姓名、性别、年龄、病历号、床号、骨髓采病人姓名、性别、年龄、病历号、床号、骨髓采集部位及时间、次数、临床诊断及形态学诊断意集部位及时间、次数、临床诊断及形态学诊断意见。见。可以将图文记录输人计算机，以长期保存及可以将图文记录输人计算机，以长期保存及随时调用。随时调用。涂片后要立即固定染色，至迟不能超过涂片后要立即固定染色，至迟不能超过24h，以防细胞皱缩、变性，脱落。以防细胞皱缩、变性，脱落。填写细胞形态学报告单应一式两份，其中一份填写细胞形态学报告单应一式两份，其中一份附申请单后，按年度以登记编
33、号为序输人电脑存附申请单后，按年度以登记编号为序输人电脑存档。档。如外借标本，用后应及时追回。如外借标本，用后应及时追回。需投寄会诊时，应妥为包装防止损坏。需投寄会诊时，应妥为包装防止损坏。加镜油后的标本，务必用二甲苯将镜油洗脱干加镜油后的标本，务必用二甲苯将镜油洗脱干净，不得遗留油迹，否则易于褪色或弄脏。净，不得遗留油迹，否则易于褪色或弄脏。编号归档时，玻片之间应有一定间隙，最好以编号归档时，玻片之间应有一定间隙，最好以薄纸袋装好玻片。薄纸袋装好玻片。第三节第三节正常骨髓象正常骨髓象正常骨髓象应具备四项条件：正常骨髓象应具备四项条件：（1）有核细胞）有核细胞增生活跃增生活跃；（2）各系各阶段
34、细胞所占有核细胞的）各系各阶段细胞所占有核细胞的比例比例大致在正常参考范围内。大致在正常参考范围内。（3）各系各阶段细胞）各系各阶段细胞形态形态上无明显异常；上无明显异常；（4）无特殊病理细胞及血液寄生虫。）无特殊病理细胞及血液寄生虫。1骨髓有核细胞增生活跃，粒红比例为骨髓有核细胞增生活跃，粒红比例为2-4:1。2粒粒细细胞胞系系在在骨骨髓髓全全部部有有核核细细胞胞中中占占最最大大比比例例，约约1/2左左右右50%-60%），原原粒粒2%，早早粒粒5%，中中粒粒8%，晚晚粒粒10%，杆状，杆状20%，分叶，分叶12%。3红红细细胞胞系系幼幼红红细细胞胞在在全全部部有有核核细细胞胞中中占占1/5
35、左左右右（20%），原原红红1%，早早红红5%，中中红红10%，晚晚红红10%。幼幼稚稚和和成成熟熟红细胞形态上无异常。红细胞形态上无异常。淋巴细胞占淋巴细胞占2025%。单核细胞单核细胞4%。浆细胞浆细胞2%。巨巨核核细细胞胞在在一一张张15*3cm骨骨髓髓涂涂片片上上可可见见735个个，原原 巨巨 0，幼幼 巨巨 05%，颗颗 粒粒 巨巨1027%，产产板板巨巨4460%，裸裸核核830%。血血小板成堆可见，形态正常。小板成堆可见，形态正常。其他细胞少见，未见寄生虫和异常细胞。其他细胞少见，未见寄生虫和异常细胞。第四节第四节骨髓活检骨髓活检骨髓活检骨髓活检(bonemarrowbiopsy
36、,BMB)是国内、是国内、国外近国外近10多年来取得了突破性进展的一门学科，其多年来取得了突破性进展的一门学科，其发展前景广阔。发展前景广阔。现代血液病的临床诊断，已从过去的纯细胞形态学现代血液病的临床诊断，已从过去的纯细胞形态学水平，进人骨髓穿刺液涂片形态、活检切片组织病水平，进人骨髓穿刺液涂片形态、活检切片组织病理学相结合的新时代。理学相结合的新时代。骨髓穿刺活检与穿刺涂片、血片检查同时进行，三骨髓穿刺活检与穿刺涂片、血片检查同时进行，三者有机结合、相互配合，互为补充，可全面地了解者有机结合、相互配合，互为补充，可全面地了解骨髓组织的病理学全貌，为临床提供重要线索，有骨髓组织的病理学全貌，
37、为临床提供重要线索，有助于某些疾病的诊断和研究。助于某些疾病的诊断和研究。一、骨髓活检的临床意义一、骨髓活检的临床意义1正确判断血细胞减少患者的骨髓增生程正确判断血细胞减少患者的骨髓增生程度及其病因。度及其病因。2判断骨髓的铁储存，尤其是怀疑为储存判断骨髓的铁储存，尤其是怀疑为储存铁降低或缺铁时，骨髓活检比骨髓涂片更铁降低或缺铁时，骨髓活检比骨髓涂片更有诊断价值。有诊断价值。3明确诊断某些疾病及化疗后骨髓的抑制明确诊断某些疾病及化疗后骨髓的抑制程度，如再生障碍性贫血、缺铁性贫血及程度，如再生障碍性贫血、缺铁性贫血及骨髓增生异常综合征。骨髓增生异常综合征。4.用于某些疾病诊断、造血微环境及骨髓移
38、植的用于某些疾病诊断、造血微环境及骨髓移植的研究。可以发现骨髓涂片不能发现的病理性变化，研究。可以发现骨髓涂片不能发现的病理性变化，如骨髓纤维化、骨髓坏死、胶样变性及肉芽肿等，如骨髓纤维化、骨髓坏死、胶样变性及肉芽肿等，5用于各种急、慢性白血病和骨髓增生异常综用于各种急、慢性白血病和骨髓增生异常综合征的诊断、疗效观察和预后判断。尤其对骨髓合征的诊断、疗效观察和预后判断。尤其对骨髓转移癌、恶性组织细胞病、戈谢病和尼曼一匹克转移癌、恶性组织细胞病、戈谢病和尼曼一匹克病等诊断的阳性率高于骨髓涂片。病等诊断的阳性率高于骨髓涂片。6诊断慢性骨髓增生性疾病，如真性红细胞增诊断慢性骨髓增生性疾病，如真性红细
39、胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化等。多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化等。7明确明确“干抽干抽”的原因，探讨骨髓增生低下、骨的原因，探讨骨髓增生低下、骨髓纤维组织增生，抑或细胞增生极度活跃所致的髓纤维组织增生，抑或细胞增生极度活跃所致的“干抽干抽”。二、骨髓活检适应证二、骨髓活检适应证1.反复多部位骨髓穿刺表现为反复多部位骨髓穿刺表现为“干抽干抽”。怀疑骨髓纤。怀疑骨髓纤维化、骨髓转移癌、多发性骨髓瘤、多毛细胞白血维化、骨髓转移癌、多发性骨髓瘤、多毛细胞白血病，某些急、慢性白血病及骨髓硬化症等。病，某些急、慢性白血病及骨髓硬化症等。2.全血细胞减少，反复骨髓穿刺均为全血细胞减少，反复
40、骨髓穿刺均为“血稀血稀”，或骨，或骨髓增生低下、病态造血。怀疑再生障碍性贫血、骨髓增生低下、病态造血。怀疑再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征及低增生性白血病。髓增生异常综合征及低增生性白血病。3.某些贫血、原因不明的发热、脾或淋巴结肿大，某些贫血、原因不明的发热、脾或淋巴结肿大，骨髓涂片检查不能确诊者。骨髓涂片检查不能确诊者。4.凡需进行骨髓涂片检查的所有血液病、某些内科凡需进行骨髓涂片检查的所有血液病、某些内科病、恶性肿瘤以及骨病患者。病、恶性肿瘤以及骨病患者。禁忌证禁忌证：除血友病外除血友病外，骨髓活检目前尚无绝对的禁，骨髓活检目前尚无绝对的禁忌证。忌证。即使血小板减少症和其他许多出血性疾
41、病即使血小板减少症和其他许多出血性疾病进行此项操作也比较安全，一般没有明显进行此项操作也比较安全，一般没有明显出血。出血。只要操作中注意严格消毒与适当的局部麻只要操作中注意严格消毒与适当的局部麻醉，必要时给予镇静与止痛剂，患者均能醉，必要时给予镇静与止痛剂，患者均能接受此项操作。接受此项操作。三、方法简介及质量保证三、方法简介及质量保证1.方法方法骨髓活检部位常选择骨髓活检部位常选择骼后上棘骼后上棘和和骼前上棘骼前上棘，病人的体位、局部消毒、穿刺技术基本上与骨髓穿病人的体位、局部消毒、穿刺技术基本上与骨髓穿刺术相似。刺术相似。不同之处在于选用骨髓活检穿刺针，以一定方向旋不同之处在于选用骨髓活检
42、穿刺针，以一定方向旋转人骨皮质，活检针固定后，拔出连手柄针芯，套转人骨皮质，活检针固定后，拔出连手柄针芯，套人长（或短）接柱，将针芯师人针座和针套管内二人长（或短）接柱，将针芯师人针座和针套管内二再以一定方向旋转推进一定深度（约再以一定方向旋转推进一定深度（约lcm），以一），以一定方向转动几周，以一定方向旋转退针。将针管内定方向转动几周，以一定方向旋转退针。将针管内的骨髓组织块（约如米粒大小），用针芯推出，放的骨髓组织块（约如米粒大小），用针芯推出，放人人10%甲醛液（或甲醛液（或95%酒精）的小瓶内，备切片用。酒精）的小瓶内，备切片用。2质量保证质量保证（1）同骨髓穿刺注意事项。）同骨髓穿
43、刺注意事项。（2）开始进针不宜太深，否则难以取出骨）开始进针不宜太深，否则难以取出骨髓组织。髓组织。（3）穿刺活检时，一般不宜吸取骨髓液涂）穿刺活检时，一般不宜吸取骨髓液涂片，因活检针管径较大（），易发生血液片，因活检针管径较大（），易发生血液稀释。稀释。第五节第五节血细胞检验的临床应用评价血细胞检验的临床应用评价从狭义上讲，血细胞形态学检验是指应用从狭义上讲，血细胞形态学检验是指应用光学显微镜辨认瑞氏染色后的外周血和骨光学显微镜辨认瑞氏染色后的外周血和骨髓涂片的细胞形态，方法虽较为古老，但髓涂片的细胞形态，方法虽较为古老，但对血液病的诊断、治疗及科研方面，仍是对血液病的诊断、治疗及科研方面，
44、仍是不可缺少的方法之一，是对血液学检验工不可缺少的方法之一，是对血液学检验工作者的基本要求。作者的基本要求。血液学是一门实验性极强的学科之一。血液学是一门实验性极强的学科之一。有必要对血细胞检验的临床应用进行评价：有必要对血细胞检验的临床应用进行评价：（一）（一）结果的可靠性结果的可靠性血细胞形态学检验结果的可靠性取决于三血细胞形态学检验结果的可靠性取决于三个方面：个方面：血液学检验人员血液学检验人员临床操作技能临床操作技能（染色方法、（染色方法、实验条件的稳定性）；实验条件的稳定性）；标本与试剂的质量标本与试剂的质量；血液学检验人员血液学检验人员临床诊断水平临床诊断水平。（二）（二）实验方法
45、的评价实验方法的评价普通光镜和电镜下的血细胞形态学、细胞普通光镜和电镜下的血细胞形态学、细胞化学、细胞培养及染色体检查技术对血液化学、细胞培养及染色体检查技术对血液病的诊断具有不可替代的作用病的诊断具有不可替代的作用；但仅凭细胞形态学检查诊断的局限性也是但仅凭细胞形态学检查诊断的局限性也是显而易见的。显而易见的。1.单用光镜下形态学观察和细胞化学方法单用光镜下形态学观察和细胞化学方法对细胞认识有一定的局限性，有些疾病的对细胞认识有一定的局限性，有些疾病的形态学变化无明显特征，如急性微分化型形态学变化无明显特征，如急性微分化型白血病（白血病（AUL),急性混合型白血病及尚处于急性混合型白血病及尚
46、处于早期的急粒、急单、急淋的白血病原始细早期的急粒、急单、急淋的白血病原始细胞等胞等。可用分子生物学技术可用分子生物学技术、单克隆抗体（单抗）、单克隆抗体（单抗）技术、流式技术标记细胞表面标志来判断技术、流式技术标记细胞表面标志来判断细胞发育的阶段和特征，以明确诊断。细胞发育的阶段和特征，以明确诊断。2穿刺细胞失去组织结构，对某些疾病穿刺细胞失去组织结构，对某些疾病（如骨髓纤维化、某些不典型的再生障碍（如骨髓纤维化、某些不典型的再生障碍性性贫血）的诊断必须结合骨髓活检或病理切贫血）的诊断必须结合骨髓活检或病理切片。片。3各实验室所用的试剂、方法、技术不尽各实验室所用的试剂、方法、技术不尽相同，
47、又缺乏检测方法的标化和严格的质相同，又缺乏检测方法的标化和严格的质量控制，结果受主观因素影响很大，给实量控制，结果受主观因素影响很大，给实验结果的分析和判断及临床的诊断、鉴别验结果的分析和判断及临床的诊断、鉴别诊断带来一定困难。诊断带来一定困难。4.虽然血细胞形态的检查有其相对独立性，虽然血细胞形态的检查有其相对独立性，不了解临床的人也应能作形态学诊断，但不了解临床的人也应能作形态学诊断，但不注意研究患者的病史，不参考临床资料不注意研究患者的病史，不参考临床资料也可能得出错误的结论（如某些抗贫血药也可能得出错误的结论（如某些抗贫血药物可在数小时内使骨髓象改观）。物可在数小时内使骨髓象改观）。对于疑难病例应根据临床表现，组织对于疑难病例应根据临床表现，组织病理学观察、细胞化学染色、细胞遗传学病理学观察、细胞化学染色、细胞遗传学检查、流式细胞术分析相互结合，才能得检查、流式细胞术分析相互结合，才能得出正确的诊断结论。出正确的诊断结论。The end.