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1、正常心电图正常心电图第一节第一节 临床心电学的基本常识临床心电学的基本常识心电图产生原理心电图产生原理n心电图心电图(electrocardiogram,ECG)：利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的所产生的电活动电活动的曲线图形的曲线图形心电图产生原理心电图产生原理n电偶学说电偶学说n心肌细胞在除极过程中，相邻细胞膜瞬间产生电位差，心肌细胞在除极过程中，相邻细胞膜瞬间产生电位差，形成一系列于细胞表面上运动着的电动力，称为形成一系列于细胞表面上运动着的电动力，称为电偶，电偶，电偶是由一对电偶是由一对“电源电源”和和“电穴电穴”组成。尚未除极的组成
2、。尚未除极的细胞表面成为细胞表面成为“电源电源”，刚被除极的心肌细胞成为，刚被除极的心肌细胞成为“电穴电穴”n心肌激动的传导（除极波的扩展）如同一系列心肌激动的传导（除极波的扩展）如同一系列移动的移动的电偶电偶，“电源电源”在前，在前，“电穴电穴”在后在后单个心肌细胞的除极和复极过程以及产生的电偶变化单个心肌细胞的除极和复极过程以及产生的电偶变化心电图产生原理心电图产生原理n心电向量心电向量n向量向量(Vector)：物理学上用来表明既有数量大小，又有方向性的量叫做向量物理学上用来表明既有数量大小，又有方向性的量叫做向量n心电向量：心电向量：心肌除极过程中，每一瞬间除极面的方向及大小（即心肌除
3、极过程中，每一瞬间除极面的方向及大小（即“量量”）用向量）用向量表示，即表示，即“心电向量心电向量”。心电向量表示心肌的具有强度和方向性的电活动心电向量表示心肌的具有强度和方向性的电活动，箭头，箭头表示向量的方向，箭头长度表示其电位强度表示向量的方向，箭头长度表示其电位强度n心电综合向量心电综合向量(resultant vector)：心脏是由几个部分心肌组成的，除极时，是不心脏是由几个部分心肌组成的，除极时，是不同方向的电偶向量同时活动，各自产生不同方向的电动力，同方向的电偶向量同时活动，各自产生不同方向的电动力，把几个不同方向的心把几个不同方向的心电向量综合成一个向量，就代表整个心脏的综合
4、心电向量电向量综合成一个向量，就代表整个心脏的综合心电向量 心电向量与心电图的关系心电向量与心电图的关系n空间心电向量环是一个立体图形，空间心电向量环是一个立体图形，通常通常采用空间心电向量环在三个不同的互相采用空间心电向量环在三个不同的互相垂直的平面的投影来观察。把投影在每垂直的平面的投影来观察。把投影在每一面的形态绘成平面图，由这三个平面一面的形态绘成平面图，由这三个平面图组成空间立体图象，即临床上常规记图组成空间立体图象，即临床上常规记录的录的心电向量图心电向量图心电向量与心电图的关系心电向量与心电图的关系n心电向量图包括额面、横面、矢状面心电向量图，各平面心电向量心电向量图包括额面、横
5、面、矢状面心电向量图，各平面心电向量图均由图均由P环、环、QRS环和环和T环组成环组成nP环亦称环亦称P向量环，代表心房肌向量环，代表心房肌 除极过程除极过程n QRS环代表心室肌的除极过程环代表心室肌的除极过程n T环代表心室肌的复极过程环代表心室肌的复极过程心电向量图与心电图的关系心电向量图与心电图的关系 额面向量环额面向量环投影在六轴系统各导联轴上，形成投影在六轴系统各导联轴上，形成肢体导联心电图肢体导联心电图RL心电向量图与心电图的关系心电向量图与心电图的关系n横面向量环横面向量环投影在胸导联的各导联轴上就是投影在胸导联的各导联轴上就是胸导联心电图胸导联心电图RL心脏的传导系统心脏的传
6、导系统心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名窦房结发放冲动窦房结发放冲动激动心房激动心房房室交界区房室交界区房室交界区房室交界区激动心室激动心室激动心室激动心室P波：波：心房的除心房的除极极极极PR段：段：心房的复心房的复极极极极，房室结、希氏束、束房室结、希氏束、束支的电活动支的电活动希氏束希氏束-左、右束左、右束左、右束左、右束支支支支-普肯耶纤维普肯耶纤维普肯耶纤维普肯耶纤维PRPR间期间期间期间期QRSQRS波群：波群：波群：波群：心心心心室除极室除极室除极室除极QTQT间期：间期：间期：间期：心心心心室除极、复室除极、复室除极、复室除极、复极极极极STST段、段、段、段、T
7、 T波：波：波：波：心心心心室的复极室的复极室的复极室的复极QRS波群各波的命名波群各波的命名nR波波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波nQ波波：R波之前的负向波波之前的负向波nS波波：R波之后的第一个负向波波之后的第一个负向波nR波波：S波之后的正向波波之后的正向波nQS波波：QRS波只有负向波波只有负向波n振幅小可称为振幅小可称为q、r、s、r、s心电图导联体系心电图导联体系(lead system)n心电图导联：心电图导联：在人体不同部位放置在人体不同部位放置电极电极，并通过导联线与，并通过导联线与心电心电图电流计的正负极图电流计的正负极相连，这
8、种记录心电图的相连，这种记录心电图的电路电路连接方法连接方法n常规常规12导联体系导联体系n肢体导联肢体导联n胸导联胸导联1.肢体导联肢体导联(limb leads)标准导联标准导联：为双极导联，反映两个电极所在部位之间的电位差变化为双极导联，反映两个电极所在部位之间的电位差变化n标准导联标准导联：右右臂（臂（R）左左臂（臂（L）n标准导联标准导联：右右臂（臂（R）左左腿（腿（F）n标准导联标准导联：左左臂（臂（L）左左腿（腿（F）肢体导联肢体导联 加压单极肢体导联加压单极肢体导联 (augmented unipolar limb lead)：代表检测部位的电极变化代表检测部位的电极变化n加压
9、单极肢体导联加压单极肢体导联aVR：中心电端中心电端 右臂右臂n加压单极肢体导联加压单极肢体导联aVL：中心电端中心电端 左臂左臂n加压单极肢体导联加压单极肢体导联aVF：中心电端中心电端 左腿左腿 中心电端中心电端(central terminal)：把左、右臂和左腿的电极板连在一起，其综合电位把左、右臂和左腿的电极板连在一起，其综合电位几乎为零，该综合电极称为几乎为零，该综合电极称为“中心电端中心电端”额面六轴系统额面六轴系统(hexaxial system)2.胸导联胸导联(chest leads)胸导联为单极导联，中心电端胸导联为单极导联，中心电端 胸壁电极胸壁电极 胸导联胸导联nV1
10、导联：胸骨导联：胸骨右右缘第缘第4肋间肋间nV2导联：胸骨导联：胸骨左左缘第缘第4肋间肋间nV3导联：导联：V2与与V4两点连线的两点连线的中点中点nV4导联：导联：左锁骨中线左锁骨中线与第与第5肋间相交处肋间相交处nV5导联：导联：左腋前线左腋前线与与V4同一水平处同一水平处nV6导联：导联：左腋中线左腋中线与与V4同一水平处同一水平处前前壁壁病病变变胸导联胸导联nV7导联：导联：左腋后线左腋后线与与V4同一水平处同一水平处nV8导联：导联：左肩胛骨线左肩胛骨线与与V4同一水平处同一水平处nV9导联：导联：左脊旁线左脊旁线与与V4同一水平处同一水平处nV3RV6R:电极放于电极放于右胸部右胸
11、部与与V3V6 导联相对称处导联相对称处后壁心肌梗死后壁心肌梗死右室心肌梗死右室心肌梗死心电图产生的原理心电图产生的原理小结小结由于细胞内外重要的离子浓度不同，在静息状态下形成跨膜电位，细胞内为不同由于细胞内外重要的离子浓度不同，在静息状态下形成跨膜电位，细胞内为不同程度的负电位程度的负电位窦房结的起搏细胞自发性除极领先于下级起搏点，因而形成主要的心脏起搏点窦房结的起搏细胞自发性除极领先于下级起搏点，因而形成主要的心脏起搏点自起搏点传来的激动在心肌纤维上产生电偶，沿心肌纤维的传导发生电源在前，自起搏点传来的激动在心肌纤维上产生电偶，沿心肌纤维的传导发生电源在前，电穴在后的现象电穴在后的现象心脏
12、的传导系统使心房肌首先除极，其综合心电向量产生心脏的传导系统使心房肌首先除极，其综合心电向量产生P向量环，心室肌的除向量环，心室肌的除极产生的综合向量环为极产生的综合向量环为QRS向量环，心室肌的复极产生的综合向量环为向量环，心室肌的复极产生的综合向量环为T向量环向量环心房除极、心室除极和心室复极的三个立体向量环，第一次投影在额面上，形成心房除极、心室除极和心室复极的三个立体向量环，第一次投影在额面上，形成额面向量环；再次投影在肢体导联轴上，形成肢体导联心电图。三个立体向量环，额面向量环；再次投影在肢体导联轴上，形成肢体导联心电图。三个立体向量环，自上而下第一次投影在横面上，形成横面向量环，此
13、环第二次投影在胸导联轴上，自上而下第一次投影在横面上，形成横面向量环，此环第二次投影在胸导联轴上，形成胸导联心电图形成胸导联心电图第二节第二节 心电图的测量和正常数据心电图的测量和正常数据 一、心电图的测量一、心电图的测量n横横坐坐标标为为时时间间，如如通通常常采采用用25mm/s纸纸速速记记录，小格秒录，小格秒n纵纵坐坐标标为为电电压压，标标准准电压，电压，1小格小格（一）心率的检测（一）心率的检测n心律齐：心率心律齐：心率=n心律不齐：心律不齐：n测量测量15cm长心电图内（即长心电图内（即6秒）秒）P波或波或QRS波群波群出现的数目，将该数目乘以出现的数目，将该数目乘以10n测量测量P-
14、P或或R-R间期：测量间期：测量5个或个或5个以上个以上P-P或或R-R间期，计算其平均值，间期，计算其平均值，60除以该周期即为每分种的除以该周期即为每分种的心率。心率。n正常范围：正常范围：60100次次/分分 60RR(或或PP)间期间期（二）各波段振幅的测量（二）各波段振幅的测量n正向波电压：从基线正向波电压：从基线 的的上缘上缘至正向波至正向波顶点顶点n负向波电压：从基线负向波电压：从基线 的的下缘下缘到负向波到负向波底端底端n基线为基线为T-P段段（三）各波段时间的测量（三）各波段时间的测量n单导联心电图仪记录单导联心电图仪记录nP波和波和QRS波时限：选择波时限：选择最宽的波形最
15、宽的波形测量测量nPR间期：选择间期：选择有有Q波的导联波的导联测量测量nQT间期：选择间期：选择最长的最长的QT间期间期测量值测量值n12导联同步心电图仪记录导联同步心电图仪记录nP波和波和QRS波时限：选择波时限：选择12导联中导联中最早的最早的P或或QRS起点起点-最晚最晚 的的P或或QRS波终点波终点nPR间期：选择间期：选择12导联中导联中最早的最早的P起点起点-最早的最早的QRS起点起点nQT间期：选择间期：选择12导联中导联中最早的最早的QRS波起点波起点-最晚的最晚的T波终点波终点（四）平均心电轴（四）平均心电轴n心电轴一般指的是平均心电轴一般指的是平均QRS电轴（电轴（mea
16、n QRS axis）n平均平均QRS电轴：电轴：心室除极心室除极过程中全部瞬间过程中全部瞬间向量的综合向量的综合，以说明心室在除极，以说明心室在除极过程这一总时间内的平均过程这一总时间内的平均QRS电势的方向和强度。电势的方向和强度。n心电图学中的电轴通常所指的是心电图学中的电轴通常所指的是QRS向量投影在额面上的心电轴向量投影在额面上的心电轴平均心电轴的测量平均心电轴的测量n测定方法：测定方法：n目测法：根据目测法：根据、导联导联QRS波群的主波方向波群的主波方向平均心电轴的测量平均心电轴的测量n目测法目测法平均心电轴的测量平均心电轴的测量心电轴偏移心电轴偏移 心电轴值范围心电轴值范围正常
17、正常-30 +90电轴左偏电轴左偏-30-90电轴右偏电轴右偏+90+180不确定电轴不确定电轴-90 -180平均心电轴的测量平均心电轴的测量n作图法：作图法：分别测量分别测量、导联导联QRSQRS波群振幅的波群振幅的代数和代数和分别在肢体导联轴的分别在肢体导联轴的、导联轴上标记上述导联轴上标记上述2 2个数值个数值分别经这分别经这2 2个数值画个数值画垂直线垂直线，获得两条垂线的交点获得两条垂线的交点连接轴心与连接轴心与垂线交点垂线交点即为心即为心 电轴，该轴电轴，该轴与与导联轴正向导联轴正向 的夹角的夹角即为心电轴的角度即为心电轴的角度平均心电轴的测量平均心电轴的测量n查表法：查表法：分
18、分别别测测出出导导联联和和导导联联QRSQRS波波群群振振幅幅的的代代数数和和，查心电轴表查心电轴表平均心电轴的临床意义平均心电轴的临床意义n心脏解剖位置心脏解剖位置 n横位心电轴可左偏横位心电轴可左偏n垂位心电轴可右偏垂位心电轴可右偏n左右心室的对比左右心室的对比n左室肥大，电轴左偏左室肥大，电轴左偏n右室肥大，电轴右偏右室肥大，电轴右偏婴幼儿右室比例大，电轴右偏婴幼儿右室比例大，电轴右偏平均心电轴的临床意义平均心电轴的临床意义n心室内心室内除极顺序异常除极顺序异常导致心电轴方向改变导致心电轴方向改变n激动起源于心室激动起源于心室室性心动过速室性心动过速心室起搏心律心室起搏心律n室内传导阻滞
19、室内传导阻滞n心肌局灶纤维化，心肌梗死心肌局灶纤维化，心肌梗死（五）心脏循长轴转位及意义（五）心脏循长轴转位及意义n自心尖朝心底部方向观察自心尖朝心底部方向观察n顺钟向转位：顺钟向转位：nV3、V4波形出现在波形出现在V5、V6导联导联n逆钟向转位：逆钟向转位：nV3、V4波形出现在波形出现在V1、V2导联导联二、正常心电图波形特点和正常值二、正常心电图波形特点和正常值P波波n意义：心房肌除极的电位变化意义：心房肌除极的电位变化n形态：钝圆形形态：钝圆形n时限：时限：n振幅：振幅：（肢导联）（肢导联）（胸导联）（胸导联）n方向：综合向量指向左、前、下方向：综合向量指向左、前、下 窦性心律：窦性
20、心律：、avF,V4-V6导联直导联直立，立，avR导联倒置导联倒置 P波终末电势波终末电势(PtfV1):V1负向负向P波的时间波的时间 负向负向P波振幅波振幅心电图波形特点和正常值心电图波形特点和正常值PR间期间期n意义：心房开始除极至心室开始除极的时间意义：心房开始除极至心室开始除极的时间n时限：时限：（延长可见于老年人（延长可见于老年人 和心动过缓时，但和心动过缓时，但 ）心电图波形特点和正常值心电图波形特点和正常值QRS波群波群 (1)意义：心室肌除极的电位变化意义：心室肌除极的电位变化 (2)时限：大多（）；时限：大多（）；Q波波 最新更新：最新更新：最新更新：最新更新：QQ波波波
21、波 不高于同导联不高于同导联R波的波的1/4心电图波形特点和正常值心电图波形特点和正常值 (3)QRS波群形态：波群形态：方向：方向：I、II、V4 V6导联主波导联主波向上向上 avR、V1导联主波导联主波向下向下变化规律：变化规律：V1至至V6 R波逐渐变大，波逐渐变大，S波逐渐变波逐渐变 小，小，R/S由小变大由小变大振幅：至少一个振幅：至少一个肢导联肢导联QRS波群电压绝对值和波群电压绝对值和 至少一个至少一个胸导联胸导联QRS波群电压绝对值和波群电压绝对值和 R，RavR0.5mV,RavL，RavF，RV1，RV5心电图波形特点和正常值心电图波形特点和正常值 QRS波群波群 (4)
22、R峰时间峰时间(R peak time):室壁激动室壁激动时间时间测量：测量：ORS起点至起点至R波顶点波顶点垂直线的间距垂直线的间距 正常值：正常值：V1、V2 导联导联 V5、V6 导联导联 心电图波形特点和正常值心电图波形特点和正常值QRS波群波群(5)Q波波V1、V2 导联不应出现导联不应出现Q波（偶尔波（偶尔出现出现QS波）波）Q波波 同导联同导联 R波（除波（除avR导联）导联）心电图波形特点和正常值心电图波形特点和正常值J点点n定义：定义：ORS波群终末与波群终末与ST起始的交接点起始的交接点n意义：意义：nJ点多位于等电位线上点多位于等电位线上n可随可随ST段的偏移而移位段的偏
23、移而移位 心电图波形特点和正常值心电图波形特点和正常值ST段段n意义：意义：QRS终点至终点至T波起点的线段，代表波起点的线段，代表心室缓慢复极心室缓慢复极nST段段一般位于等电线一般位于等电线上，无明显偏移上，无明显偏移nST段偏移的正常范围：段偏移的正常范围：n下移：所有导联下移：所有导联ST段段下移下移n抬高：抬高：（新进展（新进展V1-V3 ST段抬高小于）段抬高小于）心电图波形特点和正常值心电图波形特点和正常值T波波n意义：心室快速复极的电位变化意义：心室快速复极的电位变化n方向：方向：T波方向波方向与与QRS主波方向一致主波方向一致（双肢不对称）（双肢不对称）n振幅：振幅：T波振幅
24、波振幅 1/10同导联同导联R波波 （除外（除外，aVL，aVF，V1-V3）心电图波形特点和正常值心电图波形特点和正常值QT间期间期n意义：意义：QRS波起点至波起点至T波终点的间距，波终点的间距，代表心室除极、复极的时间总和代表心室除极、复极的时间总和n正常范围：约正常范围：约 （心率正常时）（心率正常时）n校正校正Q-T间期（间期（QTc）QT RR心电图波形特点和正常值心电图波形特点和正常值U波波n意义：心室后继电位，机制不清意义：心室后继电位，机制不清n正常正常U波波nV3V4导联较明显，应较导联较明显，应较 低小低小n方向与方向与T波一致波一致nU波异常增高：低血钾波异常增高：低血钾